Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Родительская категория: Терапия

Категория: Диагностика острых отравлений

Изменения в структуре и функции печени, проявившиеся в результате воздействия подозрительного вещества, могут варьироваться от минималь­ных биохимических изменений до острого печеного некроза, цирроза и ново­образований печени.

Заболевания печени, вызванные приемом как токсикантов, так и веществ к ним не относящимся, могут быть описаны следующими терминами.

Гепатотоксичность является заболеванием печени вследствие предсказуе­мой (дозозависимой) токсичности некоторых веществ (истинных гепатотоксинов);

Неблагоприятные (извращенные, неожиданные) реакции на вещество — вредный и неожиданный эффект при приеме какого-либо вещества (чаще всего лекарственного препарата) в дозе, которая у большинства людей не вызывает заболевания печени.

Факторы риска возникновения токсической гепатопатии.

Многие факторы влияют на риск возникновения токсического поражения печени. При приеме дозозависимых гепатотоксинов (парацетамол, метатрексат) к определяющим факторам относятся их доза, концентрация в крови и длительность приема. При приеме же веществ, вызывающих повреждение печени лишь у небольшой части людей в результате неблагоприятной, неожи­данной реакции, к таким факторам риска могут быть отнесены срок прошед­ший от момента приема подозрительного вещества, возраст, пол, наследствен­ность, инфекционные заболевания.

Хроническое употребление алкоголя снижает порог и повышает тяжесть токсического поражения печени, вызванного парацетамолом, изониазидом, и предрасполагает к развитию метотрексатзависимого фиброза.

Ожирение является фактором, предрасполагающим к развитию галотанового гепатита, тогда как голодание повышает риск развития токсичного действия на печень парацетамола.

 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТОТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

На настоящем уровне накопленных знаний для клинициста могут быть полезны следующие классификации гепатотоксических веществ и вызывае­мых ими повреждений печени.

На основании клинических и лабораторных данных повреждение печени может быть подразделено следующим образом:

Острое повреждение печени. Токсиканты могут вести либо к дистрофии и/или некрозу гепатоцитов, или к ухудшению тока желчи, либо и к тому, и к другому одновременно.

 Классификация гепатотоксических веществ и основная характеристика каждой группы

Категория вещества	Частота отравлений	Воспр. в эксп.	Зависимость от дозы	Механизм	Гист. повр.	Примеры
«Внутренняя» токсичность
Прямые	Высокая	Да	Да	Прямое искажение и разру­шение структурной основы клеточного метаболизма	Некроз (зональный) и/или стеатоз	СС14, СНС13, фосфор
Непрямые:
цитотоксические	Высокая	Да	Да	Взаимодействие со спе­цифическими метаболи­ческими путями, ведущее нарушению структуры	Стеатоз или некроз	Этионин, микотоксин
холестатические	Высокая	Да	Да	Взаимодействие с печеноч­ным экскреторным механиз­мом, ведущее к холестазу	Желчные цилиндры	Иктерогенин С-17- апкилированные анаболики и контрацептивы
Идиосинкразия
Гиперчувстви­ тельность	Низкая	Нет	Нет	Лекарственная аллергия	Некроз или холестаз	Сульфониламиды, салицилаты, галотан
Метаболические нарушения	Низкая	Нет	Нет	Продукция гепатотоксичных метаболитов	Некроз или холестаз	Ипрониазид, изониазид, галотан

Когда поражение печени обусловлено в первую очередь повреждением гепатоцита - оно называется цитотоксическим.

Когда поражение печени связано в основном нарушением экскреции жел­чи с незначительным (или вообще отсутствующим) повреждением гепатоцитов — оно называется холестатическим.

Когда повреждение имеет черты цитотоксичности и холестаза - оно назы­вается смешанным.

Существуют определенные связи между видом гепатотоксина и формой вызываемого им повреждения. Большинство из хорошо известных истинных гепатотоксинов вызывают главным образом цитотоксическое повреждение. Лишь некоторые из них связаны с холестатическим вариантом. Большая часть лекарств, которые вызывают повреждение печени по механизму идиосинкра­зии, вызывает холестатическое повреждение. Оставшаяся часть является при­чиной либо цитотоксического, либо смешанного повреждения.

Цитотоксическое повреждение печени. Дистрофия, некроз и стеатоз гепатоцитов в различной комбинации вызываются определенными агентами. Действительно, повреждение паренхимы печени, вызванное химическими веществами, может, в принципе, вызвать все типы острого повреждения из известных в гепатологии.

Классификация гепатопатии по степени тяжести:

Легкая степень гепатопатии характеризуется наличием каких-либо клини­ческих признаков поражения печени. Нарушения функции печени выявляют­ся только при лабораторных и инструментальных исследованиях (слабо вы­раженная гипербилирубинемия — 30-45 мкмоль/л, не более, чем двукратное повышение уровня трансаминаз крови).

При гепатопатии средней степени появляются клинические симптомы поражения печени: увеличение и болезненность, в отдельных случаях пе­ченочная колика, желтуха, явления геморрагического диатеза; содержание билирубина в крови составляет 50-90 мкмоль/л в сочетании с более выражен­ными изменениями лабораторных и инструментальных данных; отмечается диспротеинемия.

Гепатопатия тяжелой степени (острая печеночная недостаточность) наряду с изменениями, свойственными гепатопатии средней тяжести, ха­рактеризуется развитием печеночной энцефалопатии, в патогенезе которой большое значение имеет накопление в крови продуктов белкового обмена (аминокислоты, фенолы, аммиак), обладающих церебротоксическим дейс­твием. Печеночная энцефалопатия протекает в виде гепатаргии (сонливость, возбуждение, бред, галлюцинации) и печеночной комы. Содержание общего билирубина составляет от 60-200 до 400 мкмоль/л.

Крайней степенью проявления токсической гепатопатии является фульминантная печеночная недостаточность (ФПН), которая развивается в ре­зультате массивного гепатоклеточного повреждения и/или некроза у больных с наличием или отсутствием предшествующих заболеваний печени.

Наиболее частыми причинами экзотоксического повреждения печени и ФПН являются:

1. Лекарственная и химическая (отравления) гепатотоксичность:

а)     вещества с прямой гепатотоксичностью:

• ацетаминофен;
• аспирин;
• алкоголь;
• четыреххлористый углерод;
• тяжелые металлы;
• метотрексат;
• грибные токсины;
• фосфор;

б)     вещества, вызывающие нарушения метаболизма в печени:

• андрогены;
• эстрогены;
• этанол
• тетрациклин при внутривенном введении;

в)     вещества, вызывающие поражения, сходные с вирусными:

• галотан;
• изониазид;
• оксациллин;
• фенитоин;
• сульфониламиды;
• вальпроевая кислота;

г)     вещества, вызывающие гранулематозный гепатит

• аллопуринол;
• гидралазин;
• фенитоин;
• хинидин;

д)     вещества, вызывающие воспалительный холестаз:

• хлорпромазин;
• хлорпропамид;
• эритромицин;
• пропилтиоурацил;
• тиазиды;

е) вещества, вызывающие хронический активный гепатит:

• ацетаминофен;
• аспирин;
• изониазид;
• метилдофа;
• нитрофурантоин.

     2.  Ишемия и гипоксия.
     3.  Острая лево- и правожелудочковая недостаточность, гипотензия и шок, связанные с тяжелым отравлением.

Все причины, вызывающие ФПН, приводят к нарушению одной или не­скольких основных функций печени:

1. Поддержание кислотно-основного состояния за счет метаболизма лактата.
2. Метаболизм медикаментов и детоксикация.
3. Метаболизм глюкозы и липидов.
4. Синтез белков (иммуноглобулинов, факторов свертывания, альбумина).
5. Фагоцитоз повреждающих веществ и микроорганизмов.

 

• < Лабораторно-инструментальная диагностика отравлений Назад
• Вперёд Токсическая нефропатия >