Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Родительская категория: Нейрореанимация

Категория: Гнойно-септические осложнения

Под термином «госпитальная (нозокомиальная) пневмо­ния» подразумевают возникновение воспалительной инфильт­рации в легочной ткани через 48 ч и позднее после госпитали­зации при исключении инфекционных заболеваний с пораже­нием легких, которые могли находиться в момент госпитализа­ции в инкубационном периоде. Пневмонию, возникшую через 48-72 ч после начала ИВЛ, называют вентилятор-ассоциированной.

По времени возникновения госпитальные пневмонии раз­деляют на ранние (развиваются в течение первых 4 сут госпи­тализации) и поздние (развиваются после 4 сут госпитализа­ции). Частота развития пневмонии в специализированных нейрореанимационных отделениях достигает 60 эпизодов на 1000 сут ИВЛ.

Наиболее частыми возбудителями госпитальной пневмо­нии являются Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Нередко встречаются также Escherichia coli, Acinetobacter spe­cies, коагулазонегативные стафилококки, различные виды ро­дов Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococcus и Streptococcus. В 15—40 % случаев встречаются смешанные инфекции. Ана­эробные микроорганизмы составляют 4—24 % возбудителей госпитальной пневмонии. Чаще всего встречаются Peptostreptococcus micros, Prevotella melaninogenica и Bacteroides fragilis.

Частота выделения грибковой флоры колеблется от 10 до 41 %. Однако в некоторых случаях бывает трудно разграни­чить грибковую колонизацию и инфицирование.

Важно отметить, что каждому отделению ИТ соответствует «своя» микробная флора.

Основными факторами риска госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, являются:

• уровень бодрствования по шкале комы Глазго менее 9 баллов;

• длительность ИВЛ более 3 сут;

• интубация трахеи;

• использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов;

• хронические легочные заболевания;

• курение;

• сахарный диабет;

• сниженное питание до поступления в стационар.

 Основными путями проникновения микроорганизмов в дыхательные пути являются:

• аспирация содержимого ротоглотки и желудка вследст­вие бульбарных и псевдобульбарных расстройств, угнете­ния кашлевого рефлекса;

• гематогенный занос бактерий;

• инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении инвазивных процедур (санация трахеобронхиального де­рева, фибробронхоскопия).

 Диагностику госпитальной пневмонии осуществляют на ос­новании анализа динамики клинико-лабораторных данных по следующим критериям:

• гипертермия выше 38,0—38,5 °С или гипотермия ниже

36,0 °С;

• лейкоцитоз более 10—12х109/л или лейкопения менее

4 х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

• гнойное отделяемое из трахеи;

• новая или прогрессирующая инфильтрация либо картина формирующейся полости распада на рентгенограмме грудной клетки (рис. 6.1);

• нарушение газообмена (оценивают обычно по уменьше­нию отношения PaO2/FiO2 ниже 300).

 После установления диагноза пневмонии необходимо до начала антибактериальной терапии осуществить забор отде­ляемого нижних дыхательных путей для микробиологического исследования.

Рис. 6.1. Рентгенограмма грудной клетки. В нижних долях левого и правого легкого признаки инфильтративных изменений (стрелки), свойственных пневмонии.

В настоящее время для этого используют несколько мето­дов:

• При помощи бактериологических тампонов, а также ас­пирации из интубационных или трахеостомических трубок — рутинный метод (диагностический титр 10—10 колониеобразуюших единиц в 1 мл — КОЕ/мл);

• телескопическим защищенным катетером или защищен­ной щеткой вслепую (диагностический титр 104 КОЕ/мл);

• специальной защищенной щеткой через бронхоскоп (диагностический титр 103 КОЕ/мл);

• различные виды бронхоальвеолярного лаважа (диагно­стический титр 104 КОЕ/мл, рис. 6.2).

Последним двум методам отдают предпочтение в связи с возможностью забора микробиологического материала непо­средственно из ближайших к очагу воспаления бронхов.

Этиология госпитальной пневмонии разнообразна, что за­трудняет подбор терапии. Для установления вероятного этио­логического агента решающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке в конкретном отделении учреждения. Важно отметить, что в большинстве случаев от­сутствует возможность экспресс-оценки чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, поэтому в условиях неотложной помощи возникает необходимость в применении эмпирической антибактериальной терапии.

Рис. 6.2. Взятие содержимого нижних дыхательных путей для микро­биологического исследования при помощи бронхоальвеолярного лаважа.

1 — фибробронхоскоп; 2 — стерильная пробирка дня мокроты.

В на­стоящее время при лечении госпитальной пневмонии у боль­ных с внутричерепной гипертензией принято использовать деэскалационную тактику антибактериальной терапии. Данная тактика подразумевает начало терапии с антибиотиков широ­кого спектра действия или комбинации препаратов с целью максимально быстрого подавления микробной флоры. При разрешении воспаления антибактериальную терапию либо от­меняют, либо суживают ее спектр.

При назначении антибактериальной терапии следует учи­тывать фармакокинетические свойства антибиотиков, подби­рать дозы препаратов с учетом их минимальных подавляющих концентраций (МПК) и проводить плановую ротацию препа­ратов.

С точки зрения фармакокинетики выделяют антибиотики с постантибиотическим эффектом и времязависимым действи­ем. Эффективность препаратов с постантибиотическим эф­фектом зависит от пиковой концентрации антибиотика в плазме крови (Сmax) и ее отношения к МПК — наименьшей концентрации антибиотика, способной подавить видимый рост микроорганизма in vitro (отношение Сmax/МПК, рис. 6.3). К этой группе относят аминогликозиды, фторхинолоны и метронидазол.

Рис. 6.3. Изменение концентрации (С) антибиотика в плазме крови после внутривенного введения. МПК — минимальная подавляющая концентрация; Т — время; Сmax — максимальная концентрация анти­биотика в плазме крови.

К препаратам с времязависимым действием от­носят в-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и большин­ство карбапенемов; рис. 6.4). Эффективность данных анти­биотиков зависит от времени поддержания их концентрации в крови на уровне выше МПК (%Т > МПК, см. рис. 6.3). Исхо­дя из приведенных особенностей, препараты с постантибиотическим эффектом следует применять в больших дозировках с длинными интервалами между введениями, а антибиотики с времязависимым эффектом — в более низких дозировках, но с короткими интервалами между введениями (возможно, в ре­жиме постоянной инфузии). Например, если суточная доза амикацина (препарат с постантибиотическим эффектом) со­ставляет 1,5 г, ее нужно вводить однократно и не делить на 3 введения по 500 мг.

Рис. 6.4. Динамика концентрации антибиотика с времязависимым эффектом (цефтазидим) в плазме крови (а) и ткани легкого (б) при постоянной инфузии и дробном введении. а: 1—дробное введение, 2 — постоянная инфузия; б: I —постоянная инфузия, II — через 1 ч после дробного введения; III — через 8 ч после дробного введения.

 

При необходимости использования 4 г цефтазидима в сутки (препарат с времязависимым эффектом) желательно вводить всю дозу антибиотика в режиме постоян­ной инфузии в течение 24 ч, не прибегая к болюсному введе­нию по 1 г каждые 6 ч.

Для подбора оптимальных дозировок антибактериальных препаратов недостаточно ориентироваться на данные стан­дартного микробиологического анализа с использованием коммерческих дисков. При стандартном анализе учитывают только обычные дозы и режимы введения антибиотиков, по­этому может создаваться ложное впечатление о неэффектив­ности большинства антибактериальных препаратов. Оценка индивидуальной МПК для конкретных микроорганизмов дан­ного отделения реанимации позволяет установить, что их резистентность преодолевается за счет изменения режима введе­ния препарата и повышения его дозировки.

Ротацию антибактериальных препаратов необходимо осу­ществлять при утрате чувствительности микрофлоры к опре­деленной группе антибиотиков. Эти препараты перестают ис­пользовать до восстановления чувствительности. Обычно для полного восстановления чувствительности микрофлоры к оп­ределенной группе препаратов достаточно 1—2 мес, но иногда требуется и большее время.

Необходимость ротации используемых антибиотиков оце­нивают при помощи постоянного микробиологического мо­ниторинга отделения реанимации.

Наряду с антибактериальной терапией важную роль в лече­нии госпитальной пневмонии играют методы респираторной и позиционной терапии. Необходимо проводить постоянную коррекцию параметров респираторной поддержки на основа­нии анализа показателей механики дыхания (растяжимость легких, сопротивление воздушному потоку, давление в дыха­тельных путях). Например, если у больного при ДО 8 мл/кг идеальной массы тела и положительном давлении в конце вы­доха 5 см вод. ст. при нормальном сопротивлении дыхатель­ных путей (3—10 см вод. ст. на 1 л в секунду) сохраняется низкая податливость легких (ниже 40—50 мл/см вод. ст.) и высокое давление на вдохе (более 25—30 см вод. ст.), то тако­му пациенту необходимо уменьшать ДО и для поддержания необходимого МОД увеличивать ЧД.

• Вперёд Пролежни >