Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Родительская категория: Неврология и нейрохирургия

Категория: Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей

 

Основные принципы и особенности консервативной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы у детей

Консервативная терапия тяжелой черепно-мозго­вой травмы является прямым продолжением срочных и неотложных мероприятий по нормализации витальных функций организма, а также продолжением лечебных мероприятий после хирургического вмешательства. Схематически эта терапия направлена на купирование первичных повреждений и предупреждение и лечение вторичных церебральных и висцеральных нарушений. После первичного повреждения мозговой ткани или его компрессии возникает лавина нарушений, ведущих к выраженным метаболическим аномалиям. Однако да­же в зонах первичного поражения имеются «зоны те­ни», в которых нейроны проявляют тенденцию к спон­танной деструкции как проявление естественного фе­номена апоптоза, тогда как вторичный каскад приводит к основным церебральным повреждениям. Поэтому именно основные лечебные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме направлены на пре­дотвращение и воздействие на причины вторичных по­вреждений экстра- и интракраниального происхожде­ния. Весь комплекс этих мероприятий условно можно разделить на мероприятия по проведению ин­тенсивной терапии и реабилитационные мероприятия, которые между собой тесно переплетаются и на разных этапах лечения имеют превалирующее значение.

Интенсивная терапия включает в себя, в первую очередь, действия по стабилизации витальных функций - дыхания и кровообращения, а также поддержание на необходимом уровне величин перфузионного давления, внутричерепного давления и мозгового метаболизма.

Нарушения адекватной вентиляции легких может быть связано как с нарушениями проходимости дыха­тельных путей, обусловленными наличием в дыха­тельных путях инородных тел, рвотных масс, крови, повреждением легких, пневмо- или гематораксе при кранио-торакальной травме, так и нарушениями функции дыхательного центра в результате черепно-мозговой травмы или ее осложнений. После санации верхних дыхательных путей у больных, находящихся в бессознательном состоянии, целесообразно исполь­зование временного воздуховода с оксигенацией вды­хаемой воздушной смеси (30% кислорода). Возможно подведение кислорода через назальный катетер или маску с поддержанием сатурации кислорода не ниже 90%, но у детей это сопряжено с возможными ослож­нениями (заглатывание воздуха и ограничение по­движности диафрагмы, сдавление нижней полой ве­ны с затруднением венозного оттока и повышением внутричерепного давления, рвоты, аспирации, попа­дание воздуха в полость черепа при переломе основа­ния), риск которых значительно увеличивается при использовании маски с мешком типа АМБУ.

Сохраняющаяся гиповентиляция, не говоря уже об апноэ, требует срочной интубаци, которая у детей тре­бует предварительной седации и миорелаксации. Ис­пользуется назо- или оротрахеальная интубация, каж­дая из которых имеет свои преимущества и недостат­ки. Назотрахеальное положение трубки более физио­логично, оно обеспечивает лучшие условия для сана­ции полости рта, позволяет глотать больному, сама трубка менее подвержена смещению. Вместе с тем, назотрахеальная интубация противопоказана при пере­ломах основания черепа с ликвореей из-за высокого риска воспалительных осложнений, хуже условия для санации трахеи и самой трубки в связи с ее большей длиной и меньшим диаметром. Оротрахеальное поло­жение трубки обеспечивает более адекватную сана­цию трахео-бронхиального дерева, позволяет прово­дить бронхоскопию, что крайне важно при явлениях аспирации и гнойно-воспалительных осложнениях. Отрицательными моментами оротрахеальной интуба­ции являются легкая смещаемость трубки, затруднен­ная санация полости рта, необходимость перевода больного на зондовое кормление. Обычно у детей до 7 лет используются трубки без раздувной манжетки.

Недостаточная оксигенация после интубации, не­обходимость в гипервентиляции в связи с повыше­нием внутричерепного давления, длительное кома­тозное состояние менее 8 баллов по шкале Глазго обосновывают перевод больного на ИВЛ. Дыхатель­ный объем ориентировочно определяется из расчета 10мл/кг, частоту дыхания устанавливают у младен­цев 30-40 в минуту, у более старших детей — 15-20 в минуту при отсутствии положительного давления в конце выдоха. Их коррекция проводится с учетом по­казателей газового состава крови. От предлагаемой ранее пролонгированной и ранней гипервентиляции (РаСО2 25 мм Hgи менее) при тяжелой черепно-мозговой травме с целью снижения внутричерепного давления отказались из-за развития ишемических нарушений в результате уменьшения объемного моз­гового кровотока и длительного расстройства ауторе­гуляции мозгового кровообращения. Только дли­тельное, неподдающееся медикаментозной коррек­ции, повышение внутричерепного давления более 20-25 мм Hgможет служить основанием для прове­дения умеренной гипервентиляции (Ра СО2 30-35 мм Hg) и то не в первые сутки после травмы.

Невозможность проведения интубации или ее неэф­фективность требуют проведения экстренной трахеостомии. Она также показана при глубокой длительной коме с необходимостью интубации более 10-14 дней, при пролонгированной ИВЛ более 7-10 дней, при нали­чии гнойно-воспалительных осложнений со стороны легких у интубированных больных, при наличии стой­ких и выраженных бульбарных нарушениях.

Стабилизация показателей сердечно-сосудистой деятельности у пострадавших с ЧМТ является важ­нейшим условием улучшения церебральной перфу­зии и предупреждения вторичных повреждений моз­га. Особенно существенен этот момент у детей, когда даже небольшая кровопотеря сопровождается зна­чительным уменьшением ОЦК, а клинически прояв­ляется только тахикардией. Срыв же компенсации происходит быстро и выражено. Поэтому детям с тя­желой ЧМТ следует сразу наладить внутривенное переливание кристаллоидов (0,9% раствор хлори­стого натрия, раствор Рингера, раствор Рингера лактата) по контролем АД. При устойчивой арте­риальной гипотензии применяют коллоидные рас­творы (полиглюкин, реополиглюкин, декстран, 5% раствор альбумина) из расчета 8-10 мл/кг. До­статочно редко приходится прибегать в педиатриче­ской практике к использованию вазопрессоров (мезатон, метараминол) и инотропных препаратов (адреналин, норадреналин, допамин, изпреналин).

У взрослых и детей старшего возраста редко при изолированной ЧМТ развивается картина шока. В противоположность им у младенцев, в связи с ма­лым ОЦК, возможно развитие шока при ранах мяг­ких тканей, при массивных гематомах как экстракраниальных, так и интракраниальных. Наличие и сте­пень шока у младенцев определяется на основании оценки цвета кожи, температуры конечностей, вре­мени наполнения капилляров, частоте сердечных со­кращений и величины артериального давления. Терапия принципиально традиционна — обез­боливание, восполнение ОЦК путем трансфузии коллоидов, кристаллоидов, крови. Объем ОЦК вос­полняется 2-3 кратно от исходного. Из коллоидных растворов предпочтение отдается полиглюкину, реополиглюкину и только недостаточная эффектив­ность этих мероприятий обосновывает применение инотропных препаратов (допамин по 3-8 мг/кг).

Важнейшими моментами лечебных мероприятий прим тяжелой ЧМТ является борьба с повышением внутричерепного давления и отеком мозга. Внутриче­репное давление является производной величиной соотношения объемов мозга, крови и ликвора в за­крытом внутричерепном пространстве. У детей млад­шего возраста в связи с неполным заращением кост­ных швов и наличием родничков компенсаторные возможности стабилизации внутричерепного давле­ния большие, но одновременно с этим у них выше гидрофильность мозговой ткани, что проявляется выра­женным отеком мозга, именно для них характерна ре­акция гиперемии мозга (набухание), чаще возникают явления гипоксии, артериальной гипотензии, нару­шения ауторегуляции мозгового кровообращения. В прямой зависимости с величинами внутричерепного давления находятся показатели це­ребрального перфузионного давления (разница меж­ду средним артериальным и внутричерепным давле­нием), которые во многом определяют исходы тяже­лой ЧМТ. Признано, что снижение церебрального перфузионного давления ниже 60 мм Hgзначительно увеличивает смертность и инвалидность.

Для снижения внутричерепного давления исполь­зуются различные приемы, способы и методы. Наибо­лее простым и доступным способом является укладка больного с приподнятым головным концом кровати на 25-40 градусов, что улучшает венозный отток из поло­сти черепа и достоверно снижает внутричерепное дав­ление. На аналогичных принципах основано и применение седативных, релаксирующих, обезболи­вающих средств. Они предупреждают повышение внутрибрюшного и внутригрудного давления путем снятия психомоторного возбуждения, судорог, кашля.

Из медикаментозных средств мощного и быстрого действия, снижающих внутричерепное давление, в пер­вую очередь, следует указать на осмотический диуретик - маннитол. Он вошел в международные стандарты и рекомендации по лечению внутричерепной гипертен­зии и отека мозга при ЧМТ. Доза препарата обычно составляет 0,25-0,5 г/кг и вводится внутривенно за 30 минут. Эффект применения маннитола проявляется че­рез 5-10 минут и продолжается до 3-6 часов. При необхо­димости доза маннитола может быть увеличена до 1 г/кг. С целью профилактики почечной недостаточности целесообразно поддерживать осмолярность плазмы ни­же 320 мОсм. Хорошо зарекомендовал себя и другой ди­уретик — маннит (20% раствор в дозе 1 г/кг), а также сочетание глицерина с маннитом (10-20% раствор маннита и 10-15% раствор глицерина из расчета по глицери­ну 0,7 г/кг), глицерина с 10% раствором альбумина. Сре­ди других дегидратирующих препаратов, нашедших ши­рокое применение в педиатрической практике, следует отметить ингибитор карбоангидразы — фуросемид (лазикс). Он обладает меньшей активностью в отношении внутричерепного давления, но при гипернатриемии и гиперосмолярности плазмы является основным дегид­ратирующим средством. Доза препарата составляет

0,    25- 0,5 мг/кг, суточная доза 40-60 мг. Применяется так­же ацетазоламид (диакарб) по 80-100 мг/кг в сутки.

Среди других препаратов для лечения и профилак­тики отека мозга используются сорбилакт, реосорбилакт, свежезамороженная плазма по 5-10 мл/кг. Учитывая разный механизм действия различ­ных препаратов, накоплен опыт их комбинированного применения. Так, в младшей возрастной группе эффек­тивна комбинация: введение плазмы из расчета 5-10 мг/кг, затем 0,25 г/кг маннита в течение 10-20 минут и в конце лазикс 2-4 мг/кг. Эффект введения сохраняет­ся в течение суток при отсутствии реакции «рикошета».

Широко используемые ранее глюкокортикоиды в терапии тяжелой ЧМТ, в частности для снижения внутричерепного давления, не нашли подтверждения эффективности в рондомизированных исследовани­ях. Однако, практически во всех клиниках в ком­плекс противоотечной терапии включают предниза­лон по 5-10 мг/кг или дексазон по 0,5-1,5 мг/кг.

Отсутствие эффекта от проведенных мероприя­тий по снижению внутричерепного давления обос­новывают применение вентрикулярного дренирова­ния, так как выведение даже небольшого количест­ва ликвора заметно снижает внутричерепное давле­ние. Кроме того, наличие вентрикулярного катетера позволяет провести мониторирование внутричереп­ного давления и своевременную его коррекцию.

Широко применяемая многие годы в остром пе­риоде тяжелой ЧМТ для снижения внутричерепно­го давления гипервентиляция оценивается в послед­нее время скорее негативно, чем позитивно. Связа­но это с высокой частотой ишемических поврежде­ний мозга в результате гипервентиляции. Снижение внутричерепного давления при гипервентиляции связано с сужением сосудов мозга, что ведет к уменьшению мозгового кровотока, который в ост­ром периоде ЧМТ и так снижен. Именно это явля­ется причиной увеличения частоты ишемических повреждений при использовании гипервентиляции, а снижение внутричерепного давления не компен­сирует такие повреждения, что отражается на ко­нечных результатах лечения. Применение гипер­вентиляции оправдано только на короткое время при ухудшении состояния, обусловленного повы­шением внутричерепного давления, которое не уда­ется купировать другими методами и способами. При этом требуется мониторинг церебральной оксигенации, мозгового кровообращения, поддержа­ние церебрального перфузионного давления не ни­же 70 мм Hgи снижение РаСО2 менее 30 мм Hg.

Особую группу препаратов, применяемых для сни­жения внутричерепного давления, составляют барби­тураты (тиопентал натрия, фенобарбитал, пентобарбитал) и другие гипнотики (оксибутират на­трия, пропофол, этомидат). Являясь антигипоксантами, эти препараты уменьшают метаболизм кислоро­да в мозге, интенсивность перекисного окисления, сни­жают мозговой кровоток и внутричерепное давление. Введение больного в лечебный наркоз возможно толь­ко при стабильной гемодинамике и мониторировании ее показателей. Для введения в наркоз доза тиопентала натрия составляет 10-15 мг/кг, фенобарбитала и пентобарбитала — 10 мг/кг, оксибутирата натрия 100-150 мг/кг. Поддерживающая доза в течение первых часов уменьшается в два раза, а затем подбирается индивиду­ально под контролем глубины наркоза.

В комплекс лечебных мероприятий при тяжелой ЧМТ включены действия по предупреждению вто­ричных ишемических нарушений, гнойно-воспали­тельных осложнений, нормализации сосудистого то­нуса и показателей свертывающей системы крови, уменьшению потребления кислорода, улучшению церебрального метаболизма, снятию болевого синд­рома и гипертермии, предупреждению и купирова­нию эпилептического синдрома, обеспечению мета­болических потребностей организма. Они тесно пе­реплетаются между собой, на различных этапах ле­чения являются ведущими или вспомогательными, но всегда остаются важными и существенными.

Для предупреждения вторичных ишемических на­рушений используются ингибиторы протеолиза (контрикал по 10 -50 тыс. ЕД, гордокс по 100 тыс. ЕД, трасилол по 50 000 ЕД в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе), которые хорошо соче­таются с церебролизином по 10 — 30 мл внутривенно и сосудистыми препаратами: трентал 2% по 0,1 мл/кг, эуфиллин 2,4% по 0,1 мл/кг, курантил 0,5% раствор по 0,05-0,1 мл, ксантинол никотинат по 0,1 мл/кг. Использование таких сосудистых препаратов как сермион, кавинтон, цинаризин, теоникол целе­сообразно после купирования отека мозга и надежно­го гемостаза, обычно на 7-10 сутки после травмы.

Значительна роль в профилактике вторичных по­вреждений мозга препаратов, обладающих анигипоксическими и антиоксидантными воздействиями. К антигипоксантам относят: цитохром С (по 50 мг в сутки на 100-200 мл физиологического раствора вну­тривенно), рибоксин (по 200 мг в сутки на 100-150 мл физиологического раствора внутривенно), пирацитам (по 200 мг/кг внутримышечно или внутривен­но), ГОМК (20% раствор по 0,4-0,5 мл/кг), кокарбоксилаза (8-10 мг/кг на 10% глюкозе), аскорбино­вая кислота (5%раствор по 1-2 мл), рибофлавин мононуклеотид (0,05% раствор по 1-2 мг). Об антигипоксическом влиянии барбитуратов уже указано. Из препаратов антиоксидантного ряда следует ука­зать на витамин Е(по 20 мг/кг), эмоксипин (1% рас­твор по 10-15 мг/кг внутривенно на 100-200 мл физи­ологического раствора), альфа-текоферол ацетат (по 15 мг/кг через 6 часов), унитиол (5% раствор по 0,2 мл/кг), липоевая кислота (0,5% раствор по 0,1 мл/кг), пеницилламин (по 30 мг/кг внутривенно).

Отводится свое место в борьбе со вторичными ишемическими нарушениями и антиагрегантам. Улучшая микроциркуляцию и снижая возможности микротромбообразования препараты этой группы применяются на всех этапах лечения, но наиболее важны они в остром периоде тяжелой ЧМТ. Антиагрегантными качествами обладают: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, нативная плазма.

Лечебные мероприятия по предупреждению и лечению гнойно-воспалительных осложнений при тяжелой ЧМТ незначительно отличаются от обще­принятых стандартов для реанимационных боль­ных. Они направлены, главным образом, на преду­преждение, а при необходимости и на лечение, бронхопневмонии, пролежней, уросепсиса, сепсиса и менингоэнцефалита. Ведущее значение при этом имеют уход, санация, санитарно-гигиенический ре­жим отделения, применение одноразовых стериль­ных медицинских изделий (шприцы, иглы, катете­ры, зонды, трубки, системы и т.д.). С другой сторо­ны, это средства и методы, направленные на повы­шение общей реактивности организма больного, его устойчивости к любым неблагоприятным воздейст­виям, увеличивающим восприимчивость организма к инфекции. Они включают нормализацию гомео­стаза и обмена веществ, восполнение кровопотери, иммунокоррекцию, раннюю активизацию больного (пассивную и активную). Только на третьем месте в комплексе предупреждения гнойно-воспалитель­ных осложнений стоят антимикробные препараты.

Наличие болевого синдрома негативно сказывается на многих показателях гомеостаза травмированного пациента, поэтому аналгезирующая терапия является обязательным компонентом лечения больных с тяже­лой ЧМТ. Она включает ненаркотические аналгетики —    аналгин 50% по 0,5-1 мл внутримышечно или в со­четании с димедролом, седуксеном, трамал по 0,1 мг/кг внутривенно. Из наркотических аналгетиков применяют фентанил по 1-2 мкг/кг, налоксон или налорфин 0,5% в 10 кратном разведении на физиоло­гическом растворе по 0,2-0,5 мл, ардуан по 0,02-0,1 мг/кг, промедол 1% раствор по 0,1-1 мл. Редко прихо­дится прибегать к нейролептаналгезии (25% раствор дроперидола по 0,3-0,5 мг/кг, 0,005% раствор фентанила по 0,0025 мг/кг, которые разводятся на 10 мл 5­10% глюкозе и вводятся внутримышечно).

Важным моментом лечения является поддержание нормальной температуры тела, так как повышение ее резко увеличивает энергозатраты, включая усиление мозгового кровотока. Экспериментально подтверж­денная эффективность использования гипотермии для снижения потребления кислорода мозгом, в настоящее время не находит широкого применения в практике из- за большого числа осложнений. Из антипиретиков ис­пользуются аспирин, реоперин, аналгин, парацета­мол. Только недостаточная эффективность их приме­нения обосновывает применение физических методов (влажное укутывание, обтирание уксусом, грелки со льдом на область бедренных артерий) и литических смесей, содержащих антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты. Введение литических смесей дополняется введением 1% раствора новокаина и 3-5% раствором соды.

Включение гемостатиков в комплекс лечения ост­рого периода тяжелой ЧМТ обусловлено, с одной сто­роны, почти постоянным геморрагическим компонен­том повреждения мозга, а с другой стороны, с целью профилактики вторичных геморрагических осложне­ний. Применяется аминокапроновая кислота 0,05 - 0,1 г/кг 3-4 раза в день, дицинон 12,5% раствор по 1-2 мл, адраксон 0,025% раствор по 0,5 мл/кг, викасол 1% раствор по 0,2-1 мл., свежезамороженная плазма по 10­15 мл/кг. Для укрепления стенок сосудов применяют рутин по 0,05 — 0,1 г внутрь 2-3 раза в день, витамин Р по 0,05 — 0,1 г внутрь 2-3 раза в день.

Для улучшения церебрального метаболизма и оп­тимизации «выхода» больных из тяжелого состояния применяются метаболиты, тонизирующие препара­ты, биостимуляторы. К ним относятся ноотропил (пирацетам) по 200-300 мг/кг перорально, пиридитол (энцефабол, пиритинол, пиритоксин) по 0,05 г 2-3 раза в день, глютаминовая кислота по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день, когитум по 10 мл 2 раза в день, липоцеребрин по 0,125-0,25 г 2 раза в день, церебролизин по 0,5-5 мл внутримышечно или внутривенно, вита­мины В1, В6, В12 по 30-50 мкг. Используются так­же алоэ, стекловидное тело, ФиБС, апилак, се­макс, жень-шень, лимонник.

Важнейшим моментом терапии больных с тяже­лой ЧМТ является восполнение метаболических потребностей организма, осуществляемой путем энтерального и парентерального питания, которые возрастают в остром периоде травматического пери­ода в 1,5- 3 раза. Согласно «Рекомендациям по лече­нию тяжелой ЧМТ» в течении первой недели необходимо замещение 140% калорической потреб­ности больного с 15% содержанием белка по калоражу. У детей эта потребность еще более высокая. Па­рентеральное питание проводится с использовани­ем жировых эмульсий (интралипид, липофундин), белковых препаратов (плазма ,альбумин, проте­ин), аминокислот (левамин, аминостерил), вита­минов группы С и В. Энтеральное питание осуще­ствляется через тонкие назо-гастральные зонды.

• < Хирургическое лечение ЧМТ у детей Назад
• Вперёд Дополнительные методы диагностики ЧМТ >