- Родительская категория: Неврология и нейрохирургия
- Категория: Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей
Современные возможности диагностики черепно-мозговой травмы значительно расширились в связи с внедрением клиническую практику высоко информативных методов прижизненной прямой экспресс визуализации состояния внутричерепного пространства (компьютерная томография, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография). Однако, и другие традиционные методы исследования не утратили своего значения, подчас определяя все диагностические построения. Особенно большое значение дополнительные методы обследования приобретают в педиатрической практике, где возможности словесного контакта значительно ограничены, а объем психоневрологического обследования сужен в связи с возрастом пациентов.
Офтальмологическое исследование оказывает значительную помощь в топической диагностике очагов поражения первичного или вторичного генеза, позволяет судить о состоянии внутричерепного давления. Не закончившаяся организация зрительного анализатора и мозга у детей накладывает отпечаток на особенности проведения офтальмологического исследования и на его возможности. В младшей возрастной группе детей возникают большие трудности в оценке состояния зрительных функций, т.к. ребенок не в состоянии дать словесный ответ на свои субъективные ощущения. Следует помнить, что острота зрения у детей до 6 месяцев равна 0,02 — 0,04, к году достигает 0,1 и только к 5 годам достигает 1,0. Кроме того, глаза новорожденного двигаются независимо друг от друга (симптом «кукольных глаз»), их содружественная реакция и фиксация взора наступает на 6 — 7 неделе постнатальной жизни. Только на 10 —14 неделе появляется способность распознавать предметы, зрачковая реакция на боль.
При наружном осмотре можно обнаружить признаки, указывающие на переломы костей основания черепа и орбиты, повреждение глазодвигательных нервов, поражение стволовых отделов мозга. Наиболее часто обнаруживаются подкожные кровоизлияния области век, как один из признаков ретробульбарной гематомы, переломов костей орбиты и основания передней черепной ямы, сочетающиеся с экзофтальмом или энофтальмом, с асимметричным по горизонтали или вертикали стоянием глазных яблок. Наличие пульсирующего экзофтальма, сосудистый шум, мидриаз и глазодвигательные нарушения — явные признаки посттравматического каротидно-кавернозного соустья. Снижение роговичного рефлекса с двух сторон, нарушение зрачковых реакций на свет, парез взора вверх и вниз, вертикальное разностояние глазных яблок — четкие симптомы поражения среднего мозга.
Исследование состояния зрачков и их реакции на свет приобретает особое значение в детской нейротравматологии, так как их состояние прямо не связано с возрастом пострадавшего и степенью «выключения» сознания. Результаты исследований Плам Ф. и Познер Д. показали, что при поражении диэнцефальной области зрачковые реакции на свет сохраняются, но имеет место миоз; при покрышковом поражении — широкие фиксированные зрачки или их игра (гиппус); при поражении среднего мозга — фиксированные зрачки средней величины; при поражении моста — точечные зрачки. Особое значение имеет неравенство зрачков (анизокория). Одностороннее сужение зрачка с сохранением реакции на свет и частичным птозом при травме встречается редко. Обычно это ранний признак вовлечения в процесс височной доли или составляющая симптома Клод Бернара — Горнера при выпадении симпатической иннервации глаза. Значительно большее значение имеет одностороннее расширение зрачка (мидриаз) с нарушением реакции на свет. Чаще этот признак развивается при сдавлении ствола мозга или корешка глазодвигательного нерва при височно-тенториальном вклинении. Особое значение имеет появление данного симптома при динамическом наблюдении за больным. Появление анизокории с односторонним мидриазом при нарастающем нарушении сознания являются четким признаком нарастающей компрессии головного мозга с развитием дислокации и вклинения, что обычно имеет место при внутричерепных оболочечных гематомах. Обнаружение этого симптома в раннем посттравматическом периоде в сочетании с нарушениями подвижности глазного яблока говорят о непосредственной травме глазодвигательного нерва.
Исследование состояния роговичных рефлексов у больных, находящихся в коматозном состоянии, важный элемент офтальмологического обследования пострадавшего. Их угнетение или отсутствие являются важным признаком тяжести черепно-мозговой травмы и указывают на первичное или вторичное вовлечение в процесс ствола мозга. Одностороннее угнетение роговичного рефлекса имеет топическое значение и встречается на стороне поражения при краниобазальных повреждениях или на противоположной — при поражении теменной доли мозга.
Исследование глазного дна при черепно-мозговой травме у детей редко обнаруживает значительные изменения. Явления ангиопатии со спазмом артерий и расширением вен — обычная картина глазного дна у детей. В старшей возрастной группе может обнаруживаться застой дисков зрительных нервов, но чаще не в остром посттравматическом периоде. Обнаружение нисходящей первичной атрофии зрительного нерва является четким признаком его повреждения и чем ближе к глазному яблоку произошло повреждение, тем раньше обнаруживается атрофия. Важным признаком повреждения зрительного нерва является резкое снижение или отсутствие зрения с отсутствием или снижением прямой реакции на свет, но при сохранении содружественной реакции.
Помогает судить об уровне поражения зрительного пути исследование поля зрения. Однако, значение этого метода у детей резко ограничено, так как периферическое зрение у ребенка окончательно формируется только к году, а умение фиксировать взор на центральной метке периметра и следить за предметом развивается к школьному возрасту. Поэтому ориентировочно по движению пальцев или цветной метки удается определить дефекты полей зрения у дошкольников и провести полноценное исследование в возрасте после 6 — 8 лет.
Отоневрологическое исследование важная составляющая комплексного обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой. Исследование позволяет оценить состояние I, V, VIII, IX, X пар черепных нервов. Во многом его объем определяется тяжестью состояния пострадавшего и при тяжелой черепно-мозговой травме часто ограничивается осмотром ЛОР-органов. При сохранении сознания возможно более полное обследование с исследованием вкуса, обоняния, слуха, чувствительности, вестибулярных рефлексов, отокинетического нистагма.
При наружном осмотре удается обнаружить кровотечение или ликворею из носа, уха, редко выделение мозгового детрита. Выявить прямые или косвенные признаки переломов костей носа, основания передней или средней черепной ям, околоносовых пазух. Обнаружить повреждения наружного слухового прохода, повреждения барабанной перепонки или слизистой носа.
При исследовании обоняния у пострадавших с лобно-базальными поражениями, у которых в результате травмы повреждаются обонятельные нити, обонятельный нерв, удается обнаружить одно- или двустороннюю потерю обоняния. В противоположность этому, при височно-базальных поражениях обоняние сохраняется, но нарушается распознавание или появляются обонятельные обманы.
Исследование вкуса у детей также ограничено, но в старшей возрастной группе детей оно может дать важную информацию. При переломах пирамиды височной кости удается обнаружить нарушение вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения.
Исследование слуха у пострадавших с черепно-мозговой травмой имеет как топическое, так и прогностическое значение. Это связано, в первую очередь, с анатомическими особенностями слухового пути, идущего от внутреннего уха до височной доли. От слухового рецептора в пирамиде височной кости (улитка) волокна идут во внутреннем слуховом проходе в мостомозжечковый угол, а затем в кохлеарные ядра, расположенные в латеральных отделах дна IVжелудочка. От ядер, частично перекрещиваясь, волокна поднимаются к задним бугоркам четверохолмия и внутренним коленчатым телам, а оттуда расходятся к височным долям мозга. Такая протяженность слухового пути, его прохождение через различные структуры мозга, позволяет уточнить уровень поражения мозга.
Наиболее часто при черепно-мозговой травме слух нарушается при переломах пирамиды височной кости. При поперечных трещинах обычно повреждаются рецепторы или волокна корешка слухового нерва. При этом снижается слух или возникает глухота на стороне поражения, а на противоположной стороне обнаруживается снижение слуха на высокие тона. Глухота чаще является стойкой и необратимой. При продольных трещинах пирамиды височной кости, как правило, полной глухоты не наступает, а слух снижается по типу нарушения звуковосприятия и звукопроведения.
Исследование вестибулярного анализатора включают в себя изучение реакций сенсорных, вестибуло-глазодвигательных, вестибуло-спинальных, вестибуло-вегетативных. Наибольшее значение при черепно-мозговой травме имеют спонтанные вестибулярные симптомы, так как исследование экспериментальных вестибулярных симптомов (калорическая проба, вращательная проба) часто невозможно. Спонтанный нистагм возникает только при патологических состояниях, захватывающих любой из участков вестибулярного пути (полукружные каналы, вестибулярный узел, корешки VIIIнерва, вестибулярные ядра дна IVжелудочка, связи вестибулярных ядер с IIIи VIнервами). Периферический нистагм всегда клонический, в то время как центральный может быть клоническим, тоническим, нерегулярным.
- Назад
- Вперёд >>