Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Родительская категория: Неврология и нейрохирургия

Категория: Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей

 

1) легкую смещаемость мягких тканей по отношению к костям черепа, что не­редко приводит к несоответствию их повреждений с локализацией переломов;

2) спаянность надкостницы с костями черепа в области черепных швов, а в осталь­ных участках с кожно-апоневротическим слоем, что определяет высокую частоту поднадкостничных гема­том как в зоне перелома, так и на расстоянии;

3) при оскольчатых переломах чаще образуются крупные от­ломки, сохраняющие связь с надкостницей или твёр­дой мозговой оболочкой;

4) у детей до двух лет, вслед­ствие отсутствия диплоического слоя и недостаточной синостозированности черепных швов, чаще возника­ют изолированные линейные переломы — трещины костей свода черепа, переходящие на основание;

5)  у детей старших возрастных групп увеличивается количество оскольчатых переломов костей черепа;

6)только в детском возрасте встречаются так называ­емые «растущие переломы», формирование которых обусловлено разрывами твердой мозговой оболочки, сращенной с костью, что приводит к поступлению ликвора в зону перелома и экстракраниальное прост­ранство.

Вдавленные переломы у детей обязательно со­провождаются ушибами мозга различной степени тяжести и у детей до года переломы чаще имеют тип «пластикового шарика», а у детей до двух лет чаще имеют место импрессионные переломы воронкооб­разной формы со смещением отломков на различ­ную глубину в полость черепа.

Переломы основания черепа у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. У детей до двух лет, как правило, а в более старшем возрасте достаточ­но часто, переломы основания черепа сочетаются с пе­реломами свода черепа, локализуясь преимуществен­но в средней черепной яме. Последняя является в ана­томическом отношении наиболее слабым местом ос­нования черепа у детей, вследствие большого количе­ства естественных отверстий, слабого прикрепления крыльев основной кости и особенностей строения пи­рамид височных костей.

Острые травматические внутричерепные крово­излияния — общее понятие, которое объединяет все виды и формы геморрагий, возникающих после трав­мы. Они отличаются по размерам (от точечных гемор­рагий до крупных гематом), по локализации (внемозговые, субарахноидальные, внутрижелудочковые, внутримозговые). Их формирование и развитие мо­жет быть пролонгировано во времени, но причиной или пусковым механизмом их образования всегда яв­ляется травма. Существенным моментом в развитии острых травматических внутричерепных кровоизлия­ний является тот преморбидный фон, на котором раз­вивается травматическая болезнь мозга, и именно здесь возраст пострадавшего играет важную и неред­ко определяющую роль. Общепризнанно, что гемор­рагический компонент при ЧМТ у детей не столь вы­ражен, как у взрослых, но он имеет место при любой тяжести ЧМТ.

Субарахноидальные травматические кровоиз­лияния, типичный компонент ушибов головного моз­га у взрослых, у детей менее выражен, а иногда может отсутствовать благодаря выраженной эластичности кровеносных сосудов. В раннем детском возрасте более типичным для ушибов мозга является развитие выраженного отёка мозга, что может являть­ся одним из факторов остановки геморрагии.

Внутричерепные гематомы, как и субарахноидальные кровоизлияния, у детей встречаются реже, чем у взрослых. Вместе с тем, именно внутричереп­ные гематомы являются основной причиной сдавле­ния головного мозга у детей при ЧМТ.

Чаще других у детей встречаются эпидуральные гематомы. Они редки в раннем детском возрасте из-за интимного сращения твёрдой мозговой обо­лочки с костями черепа и обычно обнаруживаются у дошкольников и школьников. Эпидуральные гематомы обычно односторонние и локали­зуются в височной и теменной областях, часто соче­таясь с переломами костей черепа различных типов. Вместе с тем, именно у детей обнаруживается доста­точно часто редкая локализация эпидуральных ге­матом — задняя черепная яма, затылочная и лобная области. Формирование гематом происходит из вет­вей средней менингеальной артерии или диплоэтических вен в месте перелома костей черепа. Чаще эпидуральные гематомы фор­мируются в месте удара и во многих случаях сочета­ются с подапоневротическими гематомами.

Это послужило основанием даже для выделения особого вида травматических кровоизлияний у де­тей с вне- и внутричерепной локализацией — «эпидурально-поднадкостничные».

Субдуральные гематомы в детской возрастной группе чаще встречаются в грудном возрасте и чем младше ребёнок, тем чаще встречается двухсторонняя локализация субдуральных гематом. Обра­зуются эти гематомы. в основном, за счёт травматизации внутримозговых сосудов легко смещающимися при травме костями черепа ребёнка. Источниками кро­вотечения являются поверхностные вены мозга, впада­ющие в верхний продольный синус, супра- и субтенториальные притоки прямого и поперечного синусов, притоки большой вены мозга, а также корковые арте­рии. Локализация субдуральных гематом обычно супратенториальная (конвекситальная или базально-конвекситальная). Достаточно редко, но только у детей встречается сочетание субдурального, эпидурального и поднадкостничного кровоизлияния.

Особого упоминания заслуживают хронические субдуральные гематомы. Их патогенез сложен и до настоящего времени полностью не ясен. Только в половине наблюдений детей грудного возраста их возникновение напрямую связано с травмой. В ос­тальных случаях придается значение различным факторам, ведущее значение среди которых имеют воспалительные заболевания головного мозга. В основе развития хронических субдуральных гематом лежат сложные процессы в содержи­мом и капсуле гематомы: локальный гиперфибринолиз и повторные кровоизлияния, пролиферация соединительной ткани в стенке фиброзной капсулы, повышенная проницаемость сосудов, изменения ос­мотического давления в полости гематомы и пере­мещение воды с «ростом» гематомы.

Внутримозговые гематомы редки в педиатри­ческой практике и чаще наблюдаются у детей школьного возраста. Эти гематомы бывают двух ти­пов:

1) гематомы в кортикальной зоне и прилежа­щем белом веществе, соответствуют очагу ушиба мозга и являются следствием диапедезных или эро­зивных повреждений мозговых сосудов;

2) гемато­мы в области подкорковых узлов, которые образу­ются при повреждении лентикуло-стриарных арте­рий и чаще наблюдаются при ДАП.

Внутрижелудочковые гематомы также редки в детском возрасте и обычно сопутствуют тяжелым травматическим повреждениям мозга. Они развива­ются вследствие повреждения сосудистых сплете­ний, глубоких вен мозга или как результат прорыва внутримозговой гематомы в полость желудочка мозга.

В целом, характеризуя патоморфологию травма­тических внутричерепных гематом у детей, следует отметить, с одной стороны, относительную редкость этой формы тяжелой ЧМТ, а с другой стороны, ука­зать на относительно высокий процент сочетания гематом у одного пациента, который по дан­ным М.А. Егуняна достигает 13% наблюдений.

Вторичные повреждения мозга, развивающиеся после ЧМТ, являются одним из важнейших момен­тов негативных результатов лечения пострадавших. К ним относят ишемические нару­шения, отёк мозга, повышение внутричерепного давления, а также внечерепные и системные нару­шения. К особенностям вторичных повреждений мозга у детей младших возрастных групп следует отнести развитие очагов ишемии в подкорковых об­ластях. Они возникают после относительно нетяже­лой ЧМТ и могут протекать бессимптомно, если в процесс не вовлечена внутренняя капсула. При ее вовлечении остро возникают гемипарезы, расстрой­ства чувствительности по гемитипу, снижение тону­са в паретичных конечностях, центральные пораже­ния VII и XII пар черепных нервов.

Особо необходимо остановиться на отёке и повы­шении внутричерепного давления, как характерных особенностях ЧМТ у детей. Отёк мозга может быть локальным или диффузным, захватывающим одно или оба полушария. Локальный или перефокальный отёк всегда сопровождает очаг первичного некроза мозговой ткани и обусловлен, в первую очередь, нару­шением гемато-энцефалического барьера в зоне по­вреждения. Как результат этого нарушения развивает­ся цитотоксический и вазогенный отёк мозга, как вне­клеточный, так и внутриклеточный. Диффузный отёк мозга, особенно захватывающий оба полушария, чаще обнаруживается у детей и связан он, главным образом, с развитием диффузной вазодилятации. Развивается первично гиперемия мозга с последующим его отёком. Такой диффузный отёк мозга значительно хуже переносится взрослыми, чем детьми.

Повышение внутричерепного давления — типич­ная реакция мозг на ЧМТ у детей, но в силу анатомо-физиологических особенностей детского черепа и мозга вторичные повреждения возникают только при крайне тяжелых поражениях, когда компенса­торные возможности исчерпаны. В этих случаях развиваются вклинения, вторичные очаги ишемии и геморрагии в стволе мозга.

Редко у детей младшего возраста при тяжелой черепно-мозговой травме развивается размягчение мозга, при этом остаются сохранными только ствол и диэнцефальная область.

• < Семиотика ЧМТ у детей Назад
• Вперёд Основные звенья патогенеза ЧМТ >