- Родительская категория: Неврология и нейрохирургия
- Категория: Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей
Организм ребёнка в биологическом отношении не является стабильной структурой. Поскольку ребёнок постоянно растёт и развивается, каждый возрастной этап своей жизни предстаёт в особом, качественном своеобразии — морфологическом, физиологическом, психологическом. В процессе развития он проходит через определённые стадии или периоды детского возраста. Поэтому недопустимо рассматривать ребёнка как взрослого в миниатюре. Нельзя также говорить об анатомо-физиологических нормах для детей вообще, без учёта возрастного аспекта.
Изучению развития детского организма, его анатомо-физиологических особенностей вообще, а черепа и головного мозга в частности, посвящено множество работ. Однако, в практическом отношении оказалось наиболее удобным разделение развития детского организма на внутриутробный и внеутробный, предложенное ещё в 1906 году Н.П. Гундобиным. Внеутробный период при этом разделяется на период новорожденности (до одного месяца жизни), грудной возраст (от одного месяца до одного года), ясельный возраст (от одного до трёх лет), дошкольный возраст (от трёх до 7 лет) и школьный возраст (от 7 до 14 лет). В некоторых публикациях, особенно зарубежных, к детскому возрасту относят и подростковый или юношеский возраст - период полового созревания (от 14 до 18 лет).
Период новорожденности или неонатальный период начинается от первого вздоха ребёнка и продолжается до конца 4 недели его жизни. Он характеризуется незрелостью всех органов и систем, особенно нервной системы. В период новорожденности все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия и даже незначительные изменения окружающей среды могут быть причиной тяжелых нарушений важнейших жизненных процессов. Для периода новорожденности характерны выраженная вазомоторная возбудимость, недостаточная развитость терморегуляторных механизмов (теплообразования и теплоотдачи),слабая развитость рецепторных аппаратов, гипореактивность, несовершенство обмена веществ (особенно водно-электролитного и белкового), пониженная возбудимость и легкая утомляемость коры мозга.
Грудной период (от месяца до года) характеризуется более высоким, чем в последующие годы, темпами физического и психического развития. К концу первого года жизни масса тела ребёнка утраивается, рост увеличивается на 20-30 см, окружность головы — на 10-15 см. Для этого периода свойственны значительная интенсификация обмена веществ, увеличение мозговой субстанции, функциональное совершенствование центральной нервной системы с повышением выносливости коры мозга к внешним раздражителям и нарастанием образования всевозможных условных рефлексов, развитие психической деятельности, склонность к диффузным реакциям как со стороны мозга, так и всего организма, резкое нарастание роли гормонов щитовидной и вилочковой желез.
Ясельный период (период первого детства — от года до 3 лет) характеризуется некоторым снижением темпов физического развития ребёнка и интенсивности нарастания мозговой субстанции, ростом ребенка в ширину (turgor primus), быстрым совершенствованием двигательных навыков, речи, психической деятельности, дальнейшим развитием пищеварительной системы, костного аппарата. В этом возрасте легче, чем в каком-либо другом, неблагоприятные факторы окружающей среды, воспитания отражаются на развитии ребёнка.
Дошкольный период (период второго детства — от 3 до 7 лет) характеризуется, при некотором общем замедлении роста, «вытягиванием» тела ребёнка в длину (proceritas prima), совершенствованием функциональных возможностей систем и организма, интенсивным развитием памяти, интеллекта, тонких координированных движений, усилением влияния гипофиза и вилочковой железы. На фоне потери пассивного материнского иммунитета возрастает частота инфекционных заболеваний. В силу роста любознательности, отсутствия опыта и недостаточного присмотра возрастает частота травм и несчастных случаев.
Школьный период (отрочество или период третьего детства — от 7 до 14 лет) характеризуется дальнейшим развитием функций больших полушарий головного мозга, улучшением памяти и повышением интеллекта, развитием и укреплением мышечного аппарата и скелета, перестройкой эндокринной системы с возрастанием роли щитовидной железы и половых гормонов, ослаблением роли вилочковой железы и частично гипофиза. Именно несоответствие быстрого роста тела и отдельных органов при неустойчивости вегето-эндокринной регуляции часто являются причиной функциональных расстройств сердечно-сосудистой, нервной систем в этот возрастной период.
Подростковый период (период полового созревания — от 14 до 18 лет) характеризуется наибольшим развитием половых отличий, вилочковая железа заканчивает свою инволюцию, деятельность щитовидной железы подавляется половыми гормонами, усиливается функция гипофиза, заканчивается функциональное развитие коры больших полушарий мозга, совершенствуется функция подкорковых структур и вегетативных центров. Отмечается повышенная эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность, моторика становится «угловатой», замедленной и взрывной.
Рассматривая анатомо-физиологические особенности детского организма, влияющие на клинические проявления и течение ЧМТ у детей, особо следует остановиться на состоянии черепа и его содержимого, как объекта травматического воздействия. Череп новорожденного значительно отличается от черепа взрослого человека — мозговой череп преобладает над лицевым, число костей больше, между костями крыши и основания черепа имеются прослойки перепончатой соединительной ткани и хряща. Лицевой череп короткий и широкий, в нем хорошо развиты глазницы, верхняя челюсть, имеющая зачатки воздухоносных пазух и лишенная альвеолярных отростков, малых размеров. Лобные пазухи практически отсутствуют. Основание черепа сравнительно малое и длинное, а свод большой. Затылочная кость состоит из базилярной части, чешуи и латеральных частей, между которыми имеются хрящевые прослойки. Лобная кость состоит из двух костей, соединенных хрящевым швом. Большие крылья не сращены с телом клиновидной кости, малые крылья недоразвиты. Вершина пирамиды височной кости развита слабо, наружный слуховой проход короткий, сосцевидный отросток почти отсутствует. Средняя черепная яма глубокая и широкая, а задняя черепная яма — плоская и узкая. Между отдельными костями и их частями наблюдаются большие прослойки перепончатой соединительной ткани - роднички, которых у новорожденных 6. Они покрыты кожей и апоневрозом, а со стороны полости черепа к ним прилежит твёрдая мозговая оболочка, По времени закрытия родничков можно оценить физическое развитие ребёнка. Малый родничок зарастает к 2-3 месяцам, стреловидный, венечный и затылочный швы срастаются обычно к 3-4 месяцам, большой родничок «закрывается» к концу первого года жизни ребёнка.
Череп человека с момента рождения до конца жизни претерпевает большие изменения. Их условно разделяют на три периода. Первый охватывает возраст от рождения до 7 лет. Для этого периода характерен активный рост черепа (в первые 6 месяцев объём мозгового черепа удваивается, от года до двух лет — утраивается и к 5 годам достигает 3/4 объёма взрослого человека). Важным моментом является формирование швов, которые не только «скрепляют» отдельные кости черепа, но и служат местом их роста. Второй период изменений наступает в возрасте 8-14 лет и характеризуется относительным замедлением темпа роста костей черепа со значительным увеличением полостей носа, верхней челюсти, глазницы. Третий период охватывает подростковый возраст, но нередко заканчивается только к 20-25 годам, когда развитие черепа завершается.
Кожные покровы черепа у новорожденных тонкие, нежные, содержат много подкожной клетчатки. В подкожной клетчатке мало соединительно-тканных перемычек, поэтому кожа легко собирается в складку, легко смещается. Апоневроз развит слабо, легко отделяется от подкожной клетчатки, рыхло соединен с надкостницей, что является благоприятным условием для возникновения подапоневротических гематом. В противоположность этому, надкостница развита хорошо, но она легко отслаивается от кости и плотно фиксирована к краям кости в месте швов, что ограничивает распространение поднадкостничных гематом площадью кости.
Головной мозг при рождении относительно велик и весит около 400 г, что составляет 1/8 части тела новорожденного (у взрослого он составляет 1/40). Удвоение массы головного мозга происходит к 9-10 месяцу, утроение — к трём годам жизни, к 20 годам он увеличивается в 4-5 раз. Размеры лобных долей относительно меньшие, чем у взрослого, а затылочные, наоборот, большие. Мозжечок развит слабо, мозолистое тело короткое и тонкое, боковые желудочки широкие и растянутые. В полушариях большого мозга новорожденного уже хорошо выражены борозды, крупные извилины. Мелкие борозды формируются в течении 5-6 лет жизни. У новорожденного корковые клетки, нервные центры, стриарное тело, пирамидные пути развиты недостаточно. Серое и белое вещество плохо дифференцированы. Нервные клетки коры не имеют достаточно отростков. Миелинизация отдельных клеток и проводящих путей заканчивается в разные сроки: внутричерепных нервов к 3-4 месяцам, черепных к году, пирамидных путей к 2-3 годам, блуждающего нерва к 3-4 годам. В целом миелинизация завершается только к 3-5 годам.
Более завершенную структуру к моменту рождения имеет таламо-паллидарная система, где миелинизация происходит ещё внутриутробно.
Наряду с недостаточным развитием клеток коры большого мозга и её центров, отмечается функциональная слабость корковых центров. Множество импульсов, поступающих в кору от интеро- и экстерорецепторов, вызывают её пассивное, длительное, иногда запредельное торможение. Именно поэтому дети первого месяца жизни спят большую часть суток. Основные жизненные функции новорожденного регулируются межуточным мозгом (подкорковые центры таламо-паллидарной системы), что объясняет, в частности, не координированные, атетозоподобные движения новорожденного. Постепенная дифференцировка и миелинизация нервных клеток VII слоя коры и их аксонов, составляющих пирамидные пути, обуславливает последовательность развития моторных и статических функций ребёнка. По мере «созревания» коры движения становятся всё более точными, целенаправленными, а подкорковые узлы остаются регулятором тонуса мышц.
Кровоснабжение мозга у детей более мощное, чем у взрослых. Это объясняется богатством капиллярной сети, которая продолжает развиваться и после рождения. Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает потребность быстро растущей нервной ткани в кислороде. Потребность мозга в кислороде у новорожденного в 20 с лишним раз выше, чем мышечной ткани, причем 3/4-4/5 всего кровоснабжения мозга приходится на серое вещество. Однако, отток крови от головного мозга у детей первого года жизни отличается от такового у взрослых, так как диплоические вены костей черепа у них развиты недостаточно, сеть сосудистых анастомозов между интра- и экстракраниальными бассейнами более выражена. Отсутствие венозных клапанов обеспечивает беспрепятственный ток крови из полости черепа в кожные сосуды и обратно.
Твёрдая мозговая оболочка у детей относительно тонкая, сращена с костями основания черепа на большой площади, особенно в области решетчатой кости, малых крыльев клиновидной кости, дна гипофизарной ямки, пирамид височной кости, затылочной кости и краёв затылочного отверстия. Кроме того, оболочка плотно сращена с краями костей свода черепа в области швов, что ограничивает распространение эпидуральных кровоизлияний площадью кости. Серповидный отросток и намёт мозжечка тонки и укорочены. Венозные синусы тонкостенные и широко анастамосируют с венами головы, полости носа. Мягкая и паутинная оболочки очень нежные, субдуральные и субарахноидальные пространства уменьшены. Цистерны основания мозга, напротив, относительно велики, а водопровод мозга расширен.