БИЛИАРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ

 

Показания к оперативному или консервативному лечению определяются причиной обструкции и со­стоянием больного. При холедохолитиазе прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии и уда­лению камня (см. главу 29). При обструкции жёлч­ных путей злокачественной опухолью у операбельных больных оценивают её резектабельность. При невозможности оперативного лечения и удаления опухоли жёлчные пути дренируют при помощи эндопротеза, устанавливаемого эндоскопическим или, при неудаче, чрескожным путём. Альтернативой является наложение билиодигестивных анастомо­зов. Выбор метода лечения зависит от состояния больного и технических возможностей.

Подготовка больного к любому из данных видов лечения важна с позиций предупреждения ослож­нений, в том числе почечной недостаточности, наблюдающейся у 5-10% больных [31], и сепсиса. Нарушения свёртывания крови подлежат коррекции парентеральным введением витамина К. Для пре­дупреждения дегидратации и артериальной гипотен­зии, которые могут привести к острому канальце­вому некрозу, вводят внутривенно жидкости (обыч­но 0,9% раствор натрия хлорида) и осуществляют мониторинг водного баланса. Для поддержания функции почек используют маннитол, однако пе­ред его применением больной не должен быть обез­воженным. Результаты недавно проведённых ис­следований заставляют усомниться в эффективно­сти маннитола [37]. Нарушение функции почек после операции отчасти может быть обусловлено циркулированием эндотоксина, усиленно всасы­вающегося из кишечника. Для уменьшения вса­сывания эндотоксина назначают внутрь дезоксихолевую кислоту или лактулозу, которые, по-ви­димому, предотвращают повреждение почек в послеоперационном периоде [67]. Эти препараты неэффективны в тех случаях, когда почечная не­достаточность имелась до операции.

Для уменьшения риска септических осложнений после операций и лечебно-диагностических мани­пуляций предварительно назначают антибиотики. Длительность лечения после манипуляций зави­сит от того, насколько выражены признаки септи­ческих осложнений и насколько успешной была билиарная декомпрессия.

Важными факторами, определяющими высокую послеоперационную смертность и частоту ослож­нений, являются исходный показатель гематокри­та 30% и ниже, уровень билирубина более 200 мкмоль/л (12 мг%) и обструкция жёлчных пу­тей злокачественной опухолью [21]. Уменьшить вы­раженную желтуху в предоперационном периоде можно путём чрескожного наружного дренирова­ния жёлчных путей или эндоскопического эндопротезирования, однако эффективность этих про­цедур не была подтверждена в рандомизирован­ных контролированных исследованиях [52].

 

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение зуда (табл. 13-3) [72]

Дренирование жёлчных путей. Зуд у больных с билиарной обструкцией исчезает или значительно уменьшается через 24—48 ч после наружного или внутреннего дренирования жёлчных путей.

Холестирамин. При применении этой ионообмен­ной смолы у больных с частичной билиарной об­струкцией зуд исчезает через 4—5 сут. Предпола­гается, что холестирамин уменьшает зуд, связывая соли жёлчных кислот в просвете кишечника и уда­ляя их с калом, однако данный механизм действия является лишь предположительным, так как при­чина зуда при холестазе остается неясной. При приёме холестирамина в дозе 4 г (1 пакетик) до и после завтрака появление препарата в двенадца­типерстной кишке совпадает с сокращениями жёл­чного пузыря. При необходимости возможно даль­нейшее увеличение дозы (по 4 г перед обедом и ужином). Поддерживающая доза составляет обыч­но 12 г/сут. Препарат может вызывать тошноту и отвращение к нему. Применение препарата осо­бенно эффективно для борьбы с зудом у больных с ПБЦ, ПСХ, атрезией и стриктурами жёлчных протоков. Отмечается снижение уровня жёлчных кислот и холестерина в сыворотке, уменьшение или исчезновение ксантом.

Холестирамин повышает содержание жира в кале даже у здоровых людей. Необходимо использовать препарат в минимальных эффективных дозах. Воз­можно развитие гипопротромбинемии вследствие ухудшения всасывания витамина К, что является показанием к его внутримышечному введению.

Холестирамин может связывать кальций, другие жирорастворимые витамины и лекарства, участву­ющие в энтерогепатической циркуляции, особен­но дигитоксин. Холестирамин и другие препараты должны приниматься раздельно.

Урсодезоксихолевая кислота (13—15 мг/кг в сут­ки) может уменьшить зуд у больных с ПБЦ вслед­ствие холеретического действия или уменьшения образования токсичных жёлчных кислот [70]. При­менение урсодезоксихолевой кислоты сопровождается улучшением биохимических показателей при холестазе, индуцированном лекарствами [69], од­нако противозудное действие препарата при раз­личных холестатических состояниях не доказано.

 

Таблица 13-3. Медикаментозное лечение зуда

 

Традиционное

Холестирамин

Эффект непостоянный

Антигистаминные;  урсодезоксихолевая кислота;  фенобарбитал

Требует осторожности

Рифампицин

Эффективность изучается

Налоксон,  налмефен;  ондансетрон;

S-аденозилметионин;  пропофол

 

Антигистаминные препараты используются толь­ко благодаря их седативному действию.

Фенобарбитал может уменьшить зуд у больных, резистентных к другим видам лечения.

Антагонист опиатов налоксон, по данным ран­домизированного контролированного исследова­ния, уменьшал зуд при внутривенном введении [7], однако препарат непригоден для длительного ис­пользования. При применении перорального ан­тагониста опиатов налмефена получены обнадежи­вающие результаты. Ожидаются результаты даль­нейших контролированных исследований [8]; в настоящее время коммерческие формы препарата отсутствуют.

Антагонист 5-гидрокситриптаминовых рецепто­ров 3-го типа ондансетрон приводил к уменьше­нию зуда в рандомизированном исследовании [75]. Побочные эффекты включают запоры и измене­ния функциональных проб печени. Необходимы дальнейшие исследования этого препарата.

Снотворный препарат для внутривенного введе­ния пропофол уменьшал зуд у 80% больных [10]. Изучен эффект только При непродолжительном применении.

S-аденозил-L-метионин, улучшающий текучесть мембран и дающий антиоксидантный и многие дру­гие эффекты, применён для лечения холестаза [65]. Результаты лечения противоречивы, применение препарата не выходит в настоящее время за рамки экспериментальных исследований.

Рифампицин (300—450 мг/сут) уменьшает зуд в течение 5—7 сут [18,34], что может быть обуслов­лено индукцией ферментов или ингибированием захвата жёлчных кислот. Возможные побочные эффекты включают образование камней жёлчного пузыря, снижение уровня 25-ОН-холекальциферола, влияние на метаболизм лекарств и появление антибиотикоустойчивой микрофлоры. Безопас­ность длительного применения рифампицина пока не установлена, поэтому для лечения этим препа­ратом необходимы тщательный подбор больных и наблюдение.

Стероиды. Глюкокортикоиды уменьшают зуд, однако при этом значительно ухудшают состояние костной ткани, особенно у женщин в постменопаузе.

Метилтестостерон в дозе 25 мг/сут сублингваль­но уменьшает зуд в течение 7 дней [54] и приме­няется у мужчин. Анаболические стероиды, такие как станазолол (5 мг/сут) [87], оказывает менее вирилизирующее действие при той же эффектив­ности. Эти препараты усиливают желтуху и могут явиться причиной внутрипеченочного холестаза у здоровых людей (см. главу 18). Они не оказывают влияния на функцию печени, однако их следует применять только при рефрактерном кожном зуде и в минимальных эффективных дозах.

Плазмаферез используется при рефрактерном зуде, сочетающемся с гиперхолестеринемией и ксантоматозной невропатией. Процедура даёт вре­менный эффект, является дорогостоящей и тру­доёмкой.

Фототерапия. УФ-облучение по 9—12 мин ежед­невно может уменьшить зуд и пигментацию.

Трансплантация печени может оказаться един­ственным средством лечения некоторых больных с рефрактерным кожным зудом.

Диета (табл. 13-4)

Отдельную проблему представляет дефицит со­лей жёлчных кислот в просвете кишечника. Дие­тические рекомендации включают адекватный приём белка и поддержание необходимой калорий­ности пищи. При наличии стеатореи приём нейт­ральных жиров, которые плохо переносятся, не­достаточно всасываются и ухудшают всасывание кальция, ограничивают до 40 г/сут. Дополнитель­ным источником жиров могут служить триглице­риды со средней длиной цепи (ТСЦ) в виде эмуль­сии (например, молочного коктейля). ТСЦ пере­вариваются и всасываются в виде свободных жирных кислот даже при отсутствии жёлчных кис­лот в просвете кишечника. Значительное количе­ство ТСЦ содержится в препарате «Ликвиген» (Scientific Hospital Supplies Ltd, Великобритания) и кокосовом масле для жарки и салатов. Необхо­дим также дополнительный приём кальция.

 

 

Таблица 13-4. Лечение хронического холестаза

 

Диетические жиры (при наличии стеатореи)

Ограничение нейтральных жиров (40 г/сут)

Дополнительный приём ТСЦ (до 40 г/сут)

Жирорастворимые витамины* внутрь:

К (10 мг/сут) А (25 000 МЕ/сут)

D (400-4000 МЕ/сут) внутримышечно:

К (10 мг 1 раз в месяц)

А (100 000 ME 3 раза в месяц)

D (100 000 ME 1 раз в месяц)

Кальций: обезжиренное молоко кальций внутрь

 

* Начальные дозы и путь введения зависят от тяжести гиповитаминоза, выраженности холестаза, наличия жалоб; поддерживающие дозы — от эффективности лечения. По­яснения к назначению витамина Е приведены в тексте.

 

 

 При остром холестазе увеличение протромбино­вого времени может свидетельствовать о наличии гиповитаминоза К. Рекомендуется парентеральное введение витамина К в дозе 10 мг/сут в течение 2—3 дней; протромбиновое время обычно норма­лизуется через 1—2 сут.

При хроническом холестазе необходим контроль протромбинового времени, а также уровня вита­минов А и Д в сыворотке. В случае необходимости следует проводить заместительную терапию вита­минами А, Д и К перорально или парентерально в зависимости от тяжести гиповитаминоза, наличия желтухи и стеатореи и эффективности лечения. При невозможности определения уровня витаминов в сыворотке заместительная терапия проводится эмпирически, особенно при наличии желтухи. Лёг­кое образование кровоподтёков предполагает де­фицит протромбина и витамина К.

Нарушение сумеречного зрения лучше поддаёт­ся коррекции при пероральном приёме витами­на А, чем при внутримышечном его введении [86]. Витамин Е не всасывается [3], в связи с этим де­тям при наличии хронического холестаза необхо­димо парентеральное введение токоферола ацета­та в дозе 10 мг/сут. В остальных случаях возможен пероральный приём в дозе 200 мг/сут.

 

Поражение костей

 

Остеопения при холестатических заболеваниях проявляется преимущественно остеопорозом. На­рушение всасывания витамина Д с развитием ос­теомаляции менее характерно. Необходимы конт­роль уровня 25-гидроксивитамина Д в сыворотке и денситометрия, определяющая степень выражен­ности остеопении.

При выявлении гиповитаминоза Д назначают заместительную терапию в дозе 50 000 ME вита­мина Д внутрь 3 раза в неделю [39] или 100 000 ME внутримышечно 1 раз в месяц. Если при перораль­ном приёме уровень витамина Д в сыворотке не нормализуется, необходимо увеличение дозы или парентеральное введение витамина. При наличии желтухи или длительном течении холестаза без желтухи целесообразен профилактический приём витамина Д; если невозможно определить концент­рацию витамина в сыворотке, профилактическое лечение назначают эмпирически. В условиях, ког­да уровень витамина Д в сыворотке не контроли­руется, парентеральный путь введения предпочти­тельнее перорального.

При лечении остеомаляции с наличием симпто­мов методом выбора является пероральное или парентеральное введение 1,25-дигидроксивитамина Д3 — биологически чрезвычайно активного мета­болита витамина Д, имеющего короткий период полураспада. В качестве альтернативы применяет­ся la-витамин D3, однако его метаболическая ак­тивность проявляется только после 25-гидроксилирования в печени.

Проблема предупреждения остеопороза при хро­ническом холестазе изучена в небольшом числе исследований. Диета должна быть сбалансирован­ной с добавлением кальция. Ежедневная доза каль­ция должна составлять по крайней мере 1,5 г в виде растворимого кальция или глюконата каль­ция. Больным рекомендуют приём обезжиренного молока, дозированное пребывание на солнце или УФ-облучение. Необходимо увеличить физическую активность, даже при тяжёлой остеопении (в этих случаях рекомендуют умеренные нагрузки, комп­лексы специальных упражнений).

Следует избегать приёма кортикостероидов, ко­торые ухудшают течение остеопороза. У женщин в постменопаузе целесообразна заместительная те­рапия эстрогенами. В небольшой группе больных с ПБЦ на фоне лечения эстрогенами не отмеча­лось нарастания холестаза, наблюдалась тенден­ция к уменьшению потери костной ткани [17].

Не установлено преимуществ применения бифосфонатов и кальцитонина при поражении кос­тей у больных с холестазом. У больных с ПБЦ в небольшом исследовании отмечалось повышение плотности костной ткани при лечении фторидами [36], однако в более крупных исследованиях умень­шения частоты переломов при постменопаузаль­ном остеопорозе не отмечено, и эффективность этих препаратов остаётся спорной.

При сильных болях в костях эффективно внут­ривенное введение кальция (15 мг/кг в сутки в виде глюконата кальция в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 4 ч) ежедневно в течение примерно 7 дней. При необходимости курс лечения повторяют [2].

После трансплантации печени поражение кост­ной ткани усугубляется, поэтому необходимо продолжить лечение препаратами кальция и ви­тамина Д.

В настоящее время отсутствует специфическое лечение болей, обусловленных периостальной реак­цией. Обычно используют анальгетики. При артро­патии может оказаться эффективной физиотерапия.

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Холестаз - Лечение холестаза