Разграничение внутри- и внепеченочного холе­стаза возможно на основании тщательного сбора анамнеза и объективного обследования. Боль в правом подреберье наблюдается при камнях в про­токах, опухолях, заболеваниях жёлчного пузыря. Лихорадка и ознобы могут наблюдаться при холан­гите у больных с камнями в протоках или с пост­травматическими стриктурами жёлчных путей (пе­ремежающаяся жёлчная лихорадка Шарко). Имеет значение выяснение приёма больным лекарств, которые могут привести к холестазу. При наличии неспецифического язвенного колита высока вероят­ность ПСХ. Бугристая поверхность печени при пальпации может свидетельствовать в пользу её по­ражения метастазами. Другие пальпируемые об­разования в животе могут указывать на источник метастазов (рак желудка или толстой кишки). Рек­тальное исследование, эндоскопические методы (в том числе сигмоскопия) могут помочь в выявле­нии опухоли. Наличие увеличенного жёлчного пу­зыря предполагает некалькулёзную билиарную обструкцию.

В то же время результаты клинических и био­химических исследований не всегда позволяют разграничить внутри- и внепеченочный холестаз. Некоторые больные с внепеченочной обструкци­ей ошибочно расцениваются как имеющие внут­рипеченочный холестаз, и наоборот, у многих больных с внутрипеченочным холестазом пред­полагается внепеченочная обструкция. Большое значение имеет алгоритм диагностического обсле­дования (рис. 13-20 и 13-21). В первую очередь должно быть выполнено ультразвуковое исследо­вание (УЗИ) в реальном времени, позволяющее разграничить холестаз с расширенными и нерас­ширенными протоками. При выявлении расши­рения протоков необходимо проведение холангиографии (см. главу 29).

Методом выбора является ЭРХПГ, за исключе­нием тех случаев, когда невозможен доступ к печё­ночному протоку (например, при гепатикоеюностомии). При невозможности ретроградного запол­нения жёлчных путей используется ЧЧХГ. Оба метода позволяют дренировать жёлчные пути при их обструкции, однако при эндоскопическом под­ходе наблюдается меньшая частота осложнений. Кроме того, при ЭРХПГ возможно проведение эн­доскопической папиллосфинктеротомии для удале­ния камней.

При отсутствии ультразвуковых признаков рас­ширения жёлчных протоков ход дальнейшего об­следования определяется клиническими данными. При подозрении на поражение протоков (камни или ПСХ) выполняют ЭРХПГ. Если при холангиографии патологические изменения отсутствуют, следует обсудить возможность биопсии печени.

 

 

Рис. 13-20. Диагностический алгоритм при холестазе. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспечёночная холангиография (прибегают при невозможности ЭРХПГ).

 

 

 

Рис. 13-21. Выбор тактики лечения при обструкции жёлч­ных путей.

 

При подозрении на внутрипеченочный холестаз (лекарственный холестаз, ПБЦ) биопсию печени выполняют в первую очередь. Если при биопсии обнаруживаются изменения в крупных протоках, необходимо проведение ЭРХПГ.

Биопсия печени при холестатической желтухе безопасна, однако при выраженной желтухе с уве­личением протромбинового времени необходимо предварительное введение витамина К. Больным с обструкцией жёлчных путей биопсия печени для подтверждения диагноза не показана; УЗИ и холангиография дают необходимую информацию.

 


 

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

 

Внепеченочный холестаз

 

Причинами внепеченочного холестаза являются камни общего жёлчного протока (см. главу 3.1), рак поджелудочной железы и фатерова соска (см. гла­ву 33), холангиокарцинома (см. главу 34), добро­качественные стриктуры протоков (см. главу 32) и инфекции жёлчных протоков (см. главу 27). Доб­рокачественные стриктуры протоков и холангио­карцинома могут являться причиной обструкции протоков при ПСХ (см. главу 15).

 

Поражение крупных жёлчных протоков без расширения внутрипеченочных протоков

 

В некоторых случаях поражение внепеченочных протоков не сопровождается расширением внут­рипеченочных протоков, симулируя внутрипече­ночный холестаз. Примером служит интермитти­рующая обструкция камнем общего жёлчного протока, предположение о которой возникает на основании анамнестических данных (УЗИ может оказаться неинформативным). При ряде заболе­ваний поражаются вне- и внутрипеченочные про­токи. Сочетание вне- и внутрипеченочного холе­стаза наблюдается, например, при первичном и вторичном (обусловленном длительным наличи­ем камней в протоках и сепсисом) склерозирую­щем холангите, редко при саркоидозе и гистио­цитозе Х (см. главу 15).

 

Внутрипеченочный холестаз

(рис. 13-22; табл. 13-2)

 

Патологический процесс при внутрипеченочном холестазе локализуется внутри печени на участке от микросом гепатоцитов до крупных жёлчных протоков. Основные клинические проявления и данные биохимического анализа крови идентич­ны таковым при внепеченочном холестазе. Нали­чие бактериального холангита с повышением тем­пературы тела до фебрильной нехарактерно. Пе­чень не всегда увеличена и обычно безболезненна. Внутрипеченочные протоки не расширены.

 

Гепатоцеллюлярный холестаз

 

Механизм развития сложен. В основе лежит по­вреждение внутриклеточных мембран. Утечка со­лей жёлчных кислот через дефекты канальцев, нарушение гидроксилирования холестерина в про­цессе синтеза жёлчных кислот в эндоплазматичес­ком ретикулуме приводят к уменьшению экскре­ции фракции жёлчи, зависящей от жёлчных кис­лот. Вследствие ингибирования канальцевой АТФазы нарушается и ток жёлчи, не зависящий от жёлчных кислот.

Вирусный гепатит, холестатический вариант (см. главу 16). Наличие в анамнезе факторов риска инфицирования вирусами и продромального пе­риода помогает в диагностике. Морфологическое исследование выявляет картину острого вирусно­го гепатита.

Острый алкогольный гепатит, холестатический вариант (см. главу 20). Характерны злоупотребле­ние алкоголем, значительное увеличение и болез­ненность печени, часто множественные сосудис­тые звездочки на коже. Диагностическое значение имеют данные морфологического исследования печени. Может наблюдаться сочетание с хрони­ческим панкреатитом.

Холестаз может быть выражен у некоторых боль­ных с криптогенным крупноузловым циррозом печени.

 

Изменения канальцевых мембран

 

В эту группу входят холестаз вследствие приёма пероральных контрацептивов (см. главу 18) и хо­лестаз последнего триместра беременности (см. главу 25).

Лекарства, вызывающие холестаз, включают пре­параты группы промазина, сульфаниламиды дли­тельного действия, антибиотики и антитиреоид­ные препараты (см. главу 18). Важны анамнести­ческие сведения и данные морфологического исследования печени, имеющие обычно диагнос­тическое значение.

 

Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз

 

Редкое состояние, характеризующееся множе­ственными эпизодами холестатической желтухи [12,88]. Межрецидивные интервалы могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Необ­ходимо исключение обструкции общего жёлчного протока с помощью эндоскопической или чрес­кожной холангиографии, а также других причин холестаза, например лекарств. У больного, впер­вые описанного в литературе, наблюдалось 22 ре­цидива и произведены 3 лапаротомии [88]. У дру­гого больного отмечено 27 рецидивов на протяже­нии 38 лет.

 

 

 

Рис. 13-22. Классификация внутрипече­ночного холестаза в соответствии с ло­кализацией поражения.

 

 

Таблица 13-2. Внутрипеченочный холестаз

 

Тип

Диагностика

Гепатоцеллюлярный

 

Вирусный гепатит

Анамнез; типичное начало; маркёры вирусов гепатита А, В, С

Алкогольный гепатит

Анамнез; увеличенная болезненная печень; сосудистые звездочки; био­псия печени

Лекарства

Анамнез; начало в течение 6 нед после приёма лекарства; биопсия пе­чени

Половые гормоны (канальцевый)

Гормональная терапия; уменьшение после отмены; биопсия печени

Доброкачественный рецидивирующий хо­лестаз

Рецидивы; отсутствие изменений при холангиографии и в межреци­дивном периоде при биопсии печени

Обусловленный жёлчными кислотами

Встречается редко; часто носит семейный характер

Поражение жёлчных протоков

 

Атрезия

Анамнез; возраст; биопсия печени

ПБЦ

Женщины; начало с зуда; наличие антимитохондриальных антител; по­вышение уровня IgM в сыворотке; биопсия печени

ПСХ

Сочетание с неспецифическим язвенным колитом; ЭРХПГ

 

 

Рецидив начинается с зуда кожи, иногда с грип­поподобного состояния и рвоты. У 25-50% боль­ных наблюдаются боли в животе [12]. Часто бес­покоят слабость, отсутствие аппетита и похудание. Повышается уровень ЩФ, однако уровень транса­миназ остается нормальным. Затем присоединяет­ся желтуха, персистирующая в течение 3—4 мес.

При биопсии печени обнаруживаются холестаз, жёлчные тромбы, расширение портальных трак­тов, мононуклеарные клетки и дегенерация гепа­тоцитов преимущественно в зоне 1. Морфологи­ческая картина и функция печени в период ре­миссии нормальные.

Этиология. В пользу генетической природы сви­детельствуют раннее начало, обычно в возрасте до 10 лет, и семейные случаи болезни. Предполагает­ся аутосомно-рецессивное наследование дефекта хромосомы 18, который может обусловливать нарушения метаболизма жёлчных кислот, экскре­ции жёлчи или её гуморальной регуляции.

Роль факторов окружающей среды предполага­ется на основании обнаружения у ряда больных признаков аллергического диатеза (кожные высы­пания). Рецидивы заболевания могут наблюдаться в определённое время года.

Лечение. Рецидивы холестаза имеют различную длительность и самостоятельно разрешаются. Эф­фект кортикостероидов, по-видимому, незначите­лен. S-аденозилметионин неэффективен [28]. Ре­зультаты применения урсодезоксихолевой кисло­ты противоречивы.

Холестаз, обусловленный жёлчными кислотами

Токсичные жёлчные кислоты оказывают детергентное действие в отношении канальцевых мем­бран и не способны адекватно образовывать ми­целлы.

Литохолевая кислота — жёлчная кислота, обра­зующаяся в норме, которая уменьшает ток жёлчи, не зависящий от жёлчных кислот, путем ингиби­рования Na++-АТФазы и повреждения каналь­цевых мембран. Литохолевая кислота образуется в толстой кишке, всасывается и поступает в печень, где происходит её обезвреживание и предотвраще­ние повреждающего (холестатического) действия.

Моногидроксижёлчные кислоты, такие как 3-р-гидрокси-5-холенат, накапливаются в канальцевых мембранах и оказывают холестатическое действие. Эти кислоты обнаружены в жёлчи новорождённых с холестазом, однако их роль и механизмы дей­ствия окончательно не установлены.

Копростановая кислота [38], или С27-«аллигаторная» жёлчная кислота, обнаружена у двух де­тей (из разных семей), имевших холестаз от рож­дения и умерших вскоре от цирроза печени. Пред­полагается дефект фермента, катализирующего С24-гидроксилирование.

Болезнь Байлера. Тяжёлый холестаз с фатальным течением впервые описан у кровных родственни­ков в семье Байлеров, принадлежавшей к секте аманитов [20]. Смертельный исход наблюдается обычно до 8-летнего возраста. Наследование ауто­сомно-рецессивное, патологический ген локали­зуется на хромосоме 18 [15], как и при доброкаче­ственном рецидивирующем холестазе. Предпола­гается нарушение функции микрофиламентов или канальцевой мембраны, в результате чего конъю­гированные жёлчные кислоты не могут экскрети­роваться. Отмечены хорошие результаты транс­плантации печени.

Синдром Зельвегера. В основе синдрома очень редкий дефект пероксисом гепатоцитов, при ко­тором нарушено окисление боковых цепей жёлч­ных кислот. В жёлчи и крови больных обнаружи­ваются С27-жёлчные кислоты. Возможны другие дефекты ферментов, при которых новорождённые умирают вскоре после рождения [59]. Следует рас­смотреть возможность применения жёлчных кис­лот [77].

 

Другие причины холестаза

 

Холестаз при тяжёлых бактериальных инфекци­ях, особенно у детей и больных после операций, является преимущественно гепатоцеллюлярным. Он может быть обусловлен ингибирующим влия­нием эндотоксина на Na++-АТФазу.

Холестаз развивается у больных при длительном парентеральном питании, особенно у новорождён­ных (см. главу 24), но может наблюдаться также у взрослых [71]. Развитие холестаза может быть свя­зано с литохолевой кислотой, образующейся в ки­шечнике путем 7a-дегидроксилирования под вли­янием бактерий.

Болезнь Ходжкина может осложниться выражен­ным холестазом даже при отсутствии избыточного гемолиза или вовлечения в опухолевый процесс печени и крупных жёлчных протоков. Может на­блюдаться исчезновение внутрипеченочных жёлч­ных протоков [43] (см. главу 4).

Образование нерастворимых преципитатов в жёл­чи. Неконъюгированный билирубин может осаж­даться в виде внутрипеченочных пигментных кам­ней или сгустков жёлчи при муковисцидозе, приё­ме беноксипрофена (см. главу 18).

Протопорфирины могут осаждаться в канальцах при эритропоэтической протопорфирии.

Атрезия внутрипеченочных протоков (холангиопатия детей; см. главу 24) обусловлена, вероятно, повреждением внутрипеченочных жёлчных прото­ков под влиянием вирусной инфекции. Уменьше­ние количества внутрипеченочных жёлчных про­токов всё чаще описывается у подростков и взрос­лых [13, 29] и может представлять собой форму атрезии жёлчных путей у детей (несиндромного типа) с поздним началом [13], носить семейный характер или индуцироваться лекарствами [19].

Остаётся неясным патогенетическое значение высокого содержания цинка, выявленного в не­больших группах детей, страдающих тяжёлым хо­лестатическим заболеванием печени [68[.

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Холестаз - Диагностика холестаза