Разграничение внутри- и внепеченочного холе­стаза возможно на основании тщательного сбора анамнеза и объективного обследования. Боль в правом подреберье наблюдается при камнях в про­токах, опухолях, заболеваниях жёлчного пузыря. Лихорадка и ознобы могут наблюдаться при холан­гите у больных с камнями в протоках или с пост­травматическими стриктурами жёлчных путей (пе­ремежающаяся жёлчная лихорадка Шарко). Имеет значение выяснение приёма больным лекарств, которые могут привести к холестазу. При наличии неспецифического язвенного колита высока вероят­ность ПСХ. Бугристая поверхность печени при пальпации может свидетельствовать в пользу её по­ражения метастазами. Другие пальпируемые об­разования в животе могут указывать на источник метастазов (рак желудка или толстой кишки). Рек­тальное исследование, эндоскопические методы (в том числе сигмоскопия) могут помочь в выявле­нии опухоли. Наличие увеличенного жёлчного пу­зыря предполагает некалькулёзную билиарную обструкцию.

В то же время результаты клинических и био­химических исследований не всегда позволяют разграничить внутри- и внепеченочный холестаз. Некоторые больные с внепеченочной обструкци­ей ошибочно расцениваются как имеющие внут­рипеченочный холестаз, и наоборот, у многих больных с внутрипеченочным холестазом пред­полагается внепеченочная обструкция. Большое значение имеет алгоритм диагностического обсле­дования (рис. 13-20 и 13-21). В первую очередь должно быть выполнено ультразвуковое исследо­вание (УЗИ) в реальном времени, позволяющее разграничить холестаз с расширенными и нерас­ширенными протоками. При выявлении расши­рения протоков необходимо проведение холангиографии (см. главу 29).

Методом выбора является ЭРХПГ, за исключе­нием тех случаев, когда невозможен доступ к печё­ночному протоку (например, при гепатикоеюностомии). При невозможности ретроградного запол­нения жёлчных путей используется ЧЧХГ. Оба метода позволяют дренировать жёлчные пути при их обструкции, однако при эндоскопическом под­ходе наблюдается меньшая частота осложнений. Кроме того, при ЭРХПГ возможно проведение эн­доскопической папиллосфинктеротомии для удале­ния камней.

При отсутствии ультразвуковых признаков рас­ширения жёлчных протоков ход дальнейшего об­следования определяется клиническими данными. При подозрении на поражение протоков (камни или ПСХ) выполняют ЭРХПГ. Если при холангиографии патологические изменения отсутствуют, следует обсудить возможность биопсии печени.

 

 

Рис. 13-20. Диагностический алгоритм при холестазе. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспечёночная холангиография (прибегают при невозможности ЭРХПГ).

 

 

 

Рис. 13-21. Выбор тактики лечения при обструкции жёлч­ных путей.

 

При подозрении на внутрипеченочный холестаз (лекарственный холестаз, ПБЦ) биопсию печени выполняют в первую очередь. Если при биопсии обнаруживаются изменения в крупных протоках, необходимо проведение ЭРХПГ.

Биопсия печени при холестатической желтухе безопасна, однако при выраженной желтухе с уве­личением протромбинового времени необходимо предварительное введение витамина К. Больным с обструкцией жёлчных путей биопсия печени для подтверждения диагноза не показана; УЗИ и холангиография дают необходимую информацию.

 

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Холестаз - Диагностика холестаза