НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА МЕДИ

 

Примерно 80% всасываемой меди в норме экс­кретируется с жёлчью и удаляется с калом. При всех формах холестаза, но особенно при хрони­ческом (например, при ПБЦ, ПСХ, атрезии жёлч­ных путей), происходит накопление меди в пече­ни в концентрациях, характерных для болезни Вильсона или даже превышающих их [78]. В ред­ких случаях может обнаруживаться пигментное роговичное кольцо, напоминающее кольцо Кай­зера—Флейшера [30|.

 

 

 

Рис. 13-18. Остеоартропатия при хроническом холестазе. Вновь образованная субпериостальная костная ткань в ниж­ней части большеберцовой кости.

 

 

Отложения меди в печени выявляются при гис­тохимическом исследовании (окраске роданином) и могут быть количественно определены при био­псии. Медьсвязывающий белок обнаруживается при окраске орсеином. Эти методы косвенно под­тверждают диагноз холестаза. Медь, накапливаю­щаяся при холестазе, по-видимому, не оказывает гепатотоксического действия [26]. Электронная микроскопия обнаруживает медь в электронно­плотных лизосомах, однако характерные для бо­лезни Вильсона изменения органелл, связанные с действием цитозольной меди, не наблюдаются. При холестазе медь накапливается внутри гепатоцита в нетоксичной форме.

 

РАЗВИТИЕ ПЕЧЁНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧ НОСТИ

 

Печёночно-клеточная недостаточность развива­ется медленно, функция печени при холестазе дол­гое время остается сохранной. Печёночная недо­статочность присоединяется при длительности желтухи 3—5 лет; об этом свидетельствуют быст­рое нарастание желтухи, появление асцита, отё­ков, снижение уровня альбумина в сыворотке. Кожный зуд уменьшается, кровоточивость не под­дается лечению парентеральным введением вита­мина К. В терминальной стадии развивается печё­ночная энцефалопатия.

Микросомальное окисление лекарств. У больных с внутрипеченочным холестазом наблюдается уменьшение содержания цитохрома Р450 пропор­ционально тяжести холестаза |48].

 

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (рис. 13-19) |22|

 

Помимо таких ярких признаков, как желтуха и кожный зуд, при холестазе наблюдаются другие, менее заметные проявления, изученные в основ­ном при обструкции жёлчных путей. Могут наблю­даться серьёзные осложнения, если больной ос­лаблен (дегидратация, кровопотеря, операции, ле­чебно-диагностические манипуляции). Изменяется деятельность сердечно-сосудистой системы, нару­шаются сосудистые реакции в ответ на артериаль­ную гипотензию (вазоконстрикция). Повышается чувствительность почек к повреждающему дей­ствию артериальной гипотензии и гипоксии [31]. Нарушаются защитные реакции организма при сепсисе, заживлении ран. Увеличение протромби­нового времени корригируется введением витами­на К, однако причиной нарушений коагуляции может являться дисфункция тромбоцитов. Слизи­стая оболочка желудка становится более подвер­женной язвообразованию. Причины таких изме­нений разнообразны. Жёлчные кислоты и били­рубин нарушают метаболизм и функцию клеток. Изменение состава липидов сыворотки влияет на структуру и функцию мембран. Повреждающее действие может оказывать эндотоксемия. Таким образом, метаболические и функциональные на­рушения у больных с холестазом и выраженной желтухой при определённых условиях (операции, лечебно-диагностические манипуляции) могут при­вести к развитию острой почечной недостаточно­сти, кровотечения, сопровождаются плохим зажив­лением ран и высоким риском развития сепсиса.

 

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

 

Изменения периферической крови при холестазе включают появление мишеневидных эритроцитов вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности.

Анемия при внепеченочном холестазе развива­ется вследствие присоединения инфекции, крово­потери или как проявление злокачественной опу­холи. Нейтрофильный лейкоцитоз может свиде­тельствовать в пользу бактериального холангита или опухоли.

 

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

 

В сыворотке крови повышается уровень всех компонентов жёлчи в результате нарушения экс­креции жёлчи. Процесс конъюгации не нарушен.

Уровень билирубина в сыворотке (конъюгирован­ного, этерифицированного) повышается в течение первых 3 нед холестаза, а затем колеблется, сохра­няя тенденцию к росту. При разрешении холестаза уровень билирубина возвращается к норме посте­пенно, что связано с образованием билиальбумина, в котором билирубин ковалентно связан с аль­бумином.

 

 

Рис. 13-19. Внепеченочные эффекты хо­лестаза. Зуд и желтуха — явные симптомы (верхушка айсберга). Однако клиницист должен учитывать и другие проявления. Факторами, имеющими патогенетическое значение, являются жёлчные кислоты, билирубин, изменение состава липидов и эндотоксин.

 

 

Повышен уровень ЩФ (обычно более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы) и ГГТП вследствие усиления синтеза или высвобождения из печёночных плазматических мембран.

Уровень общего холестерина в сыворотке повы­шен, но не постоянно. При хроническом холестазе значительно повышается уровень общих липидов, особенно фосфолипидов и общего холестерина, что связано с усилением синтеза, регургитацией холес­терина и лецитина жёлчи в кровоток, а также снижением активности лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ). Уровень триглицеридов по­вышается незначительно. Несмотря на высокое со­держание липидов, сыворотка относительно про­зрачна и не имеет молочного вида, что обусловлено поверхностно активными свойствами фосфолипи­дов, поддерживающих другие липиды в растворён­ном состоянии. В терминальной стадии уровень холестерина может снижаться.

Повышен уровень сывороточных липопротеинов (ЛП) [51], в основном за счёт Л П низкой плотно­сти (ЛПНП) (альфа2, бета). Концентрация ЛП высокой плотности снижена.

Вследствие снижения активности ЛХАТ при хо­лестазе в печени синтезируются необычные ЛП [I]. Состав их отличается от состава ЛП, обнаружива­емых при атеросклерозе. При длительном холес­тазе не наблюдается образования атером. Атипич­ные ЛП при электронной микроскопии имеют вид дисковидных частиц.

ЛП-Х представляют собой сферические частицы (70 нм в диаметре) и связаны с фракцией ЛПНП [60]. Они выявляются при вне- и внутрипеченоч­ном холестазе и не имеют существенного диагнос­тического значения.

При холестазе в крови накапливаются тригидроксижёлчные кислоты.

Уровень альбумина и глобулинов при остром холес­тазе не меняется. С развитием билиарного цирроза уровень альбумина сыворотки может снижаться.

Уровень аспарагиновой аминотрансферазы обыч­но не превышает 100 МЕ/л.

Моча. Обнаруживается конъюгированный били­рубин. Уробилиноген экскретируется пропорцио­нально количеству жёлчи, выделившейся в двенад­цатиперстную кишку.

 

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

При наличии лихорадки у больного с обструкци­ей жёлчных путей или ПСХ необходимо исследо­вание культуры крови. У больных с обструкцией протоков камнями или злокачественной опухолью, а также у больных склерозирующим холангитом после инвазивных исследований может развиться сепсис, обусловленный прежде всего грамотри­цательной микрофлорой. Бактериальная микро­флора жёлчи у больных с частичной билиарной обструкцией и холангитом по составу может на­поминать микрофлору кишечника. Развитие сеп­сиса в этих условиях определяется степенью об­струкции и соответственно давлением в жёлчных путях.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Холестаз - Синдром холестаза