Клинические проявления

 

Ведущими клиническими проявлениями холе­стаза (как острого, так и хронического) являются кожный зуд и нарушение всасывания. При хро­ническом холестазе наблюдаются поражение ко­стей (печёночная остеодистрофия), отложения хо­лестерина (ксантомы, ксантелазмы) и пигмента­ция кожи вследствие накопления меланина. В отличие от больных с гепатоцеллюлярным забо­леванием слабость и утомляемость нехарактерны. При объективном исследовании печень, как пра­вило, увеличена, с гладким краем, уплотнена, без­болезненна. Спленомегалия нехарактерна, если нет билиарного цирроза и портальной гипертензии. Кал обесцвечен.

Кожный зуд рассматривают как следствие задерж­ки жёлчных кислот. Однако даже с помощью точ­ных биохимических методов не удаётся выявить корреляцию между выраженностью зуда и концен­трацией эндогенных жёлчных кислот в сыворотке и коже |32|. Более того, в терминальной стадии печёночной недостаточности кожный зуд может исчезать, в то время как концентрация жёлчных кислот в сыворотке остаётся повышенной.

Предполагается, что кожный зуд при холестазе вызывают соединения, в норме экскретирующие­ся в жёлчь и, возможно, синтезирующиеся в пече­ни (в пользу этого свидетельствует исчезновение зуда в терминальной стадии печёночной недоста­точности). Приём холестирамина эффективен, од­нако препарат обладает способностью связывать многие соединения, что не позволяет выделить конкретный агент, ответственный за развитие зуда.

Повышенное внимание привлекают соединения, которые могут вызывать кожный зуд путём воздей­ствия на центральные нейротрансмиттерные меха­низмы [47]. Данные экспериментальных исследо­ваний на животных и результаты испытаний лекар­ственных препаратов позволяют предполагать роль эндогенных опиоидных пептидов в развитии зуда [8]. У животных с холестазом развивается состоя­ние анальгезии вследствие накопления эндогенных опиатов, которое может быть устранено налоксо­ном. Выраженность зуда у больных с холестазом уменьшается при лечении налоксоном [7]. Антаго­нист 5-НТ3-серотониновых рецепторов ондансетрон также уменьшает зуд у больных с холестазом [75]. Необходимы дальнейшее исследование пато­генеза кожного зуда и поиск эффективных и безо­пасных методов борьбы с этим мучительным, иногда изнуряющим симптомом холестаза.

Стеаторея обусловлена недостаточным содержа­нием солей жёлчных кислот в просвете кишечни­ка, необходимых для всасывания жиров и жирораст­воримых витаминов А, Д, К, Е (рис. 13-11 и 13-12), и соответствует выраженности желтухи. Отсутству­ет адекватное мицеллярное растворение липидов. Стул становится жидким, слабоокрашенным, объём­ным, зловонным. По цвету кала можно судить о динамике обструкции жёлчных путей (полной, ин­термиттирующей, разрешающейся).

Жирорастворимые витамины. При непродолжи­тельном холестазе, когда планируется исследова­ние или лечение инвазивными методами, может потребоваться коррекция увеличенного протром­бинового времени введением витамина К.

При длительном холестазе снижается уровень витамина А в сыворотке вследствие нарушения всасывания; процесс накопления витамина в пе­чени не нарушен [62]. При истощении печёноч­ных запасов витамина А наступает нарушение адаптации глаза к темноте («куриная слепота») [86]. Может наблюдаться также дефицит витамина Д, приводящий к остеомаляции.

 

 

Рис. 13-11. Последствия дефицита жёлчи в просвете ки­шечника при хронической холестатической желтухе.

 

 

 

Рис. 13-12. Концентрация солей жёлчных кислот в аспира­те кишечного содержимого у больных с неалкогольным по­ражением печени при наличии и отсутствии стеатореи [6].

 

 

Имеются сообщения о дефиците витамина Е при холестазе у детей [24, 82]. Клинические проявле­ния включают мозжечковую атаксию, дисфункцию задних столбов спинного мозга, периферическую полиневропатию и дегенерацию сетчатки. У взрос­лых больных при повышении уровня билирубина в сыворотке более 100 мкмоль/л (6 мг%) уровень витамина Е снижен всегда |46|, однако специфи­ческий неврологический синдром не развивается.

Ксантомы. Развитие ксантом наблюдается при хроническом холестазе. В наши дни ксантомы встречаются реже, так как лечение холестаза (в том числе трансплантация печени) проводится на дос­таточно ранних этапах. Разновидность ксантом — ксантелазмы — представляют собой плоские или слегка возвышающиеся мягкие образования жёл­того цвета, обычно вокруг глаз. Ксантомы могут также наблюдаться в ладонных складках, под мо­лочными железами, на шее (рис. 13-13 и 13-14), груди или спине. Туберозные ксантомы появля­ются позднее и обнаруживаются на разгибатель­ных поверхностях, особенно в области лучезапяс­тных, локтевых, коленных суставов, лодыжек, яго­диц (рис. 13-15), в местах, подвергающихся давлению, в рубцах. Сухожильные влагалища по­ражаются редко. Могут поражаться кости, иногда периферические нервы [84]. Локальные скопления ксантомных клеток обнаруживаются в печени.

Ксантомы кожи развиваются пропорционально уровню сывороточных липидов. Появлению ксан­том предшествует длительное (более 3 мес) повы­шение уровня холестерина в сыворотке более 11,7 мкмоль/л (450 мг%). Ксантомы исчезают при разрешении холестаза и нормализации уровня холестерина или в терминальной стадии печеноч­ной недостаточности.

 

 

Рис. 13-13. ПБЦ. Ксантелазмы и гиперпигментация кожи. См. также цветную иллюстрацию на с. 772.

 

 

 

Рис. 13-14. ПБЦ. Ксантоматозное поражение кожи в обла­сти воротниковой зоны. См. также цветную иллюстрацию на с.773.

 

 

 

Рис. 13-15. ПБЦ. Хроническая обструктивная желтуха. Ту­берозные ксантомы на ягодицах.

 

 

ПЕЧЁНОЧНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ [39]

 

Поражение костей является осложнением хро­нических заболеваний печени, особенно холеста­тических, при которых оно наиболее детально изу­чено. Наблюдаются боли в костях и переломы. Вероятными причинами этого являются остеома­ляция и остеопороз. Исследования при ПБЦ и ПСХ показали, что в большинстве случаев поражение костей обусловлено остеопорозом, хотя определён­ное значение имеет и остеомаляция.

 

 

Рис. 13-16. ПБЦ с желтухой, длящейся 3 года. Выраженная двояковогнутая деформация и компрессия тел поясничных позвонков.

 

 

Поражение костей проявляется болями в спине (обычно в грудном или поясничном отделе по­звоночника), уменьшением роста, компрессией тел позвонков, переломами при минимальных травмах, особенно рёбер. Рентгенография позвоночника позволяет выявить снижение плотности и комп­рессионные переломы тел позвонков (рис. 13-16).

Минеральная плотность костной ткани может быть определена методом двойной абсорбционной фотометрии. У 31% из 123 женщин, больных ПБЦ, при использовании данного метода было выявле­но тяжёлое поражение костей. В дальнейшем у 7% наблюдались переломы [14]. Снижение минераль­ной плотности костной ткани также выявлено у больных с далеко зашедшим ПСХ с повышенным уровнем билирубина (рис. 13-17).

Патогенез поражения костей окончательно не уточнён. Предполагается участие нескольких фак­торов. Нормальная структура костной ткани под­держивается равновесием двух разнонаправленных процессов: резорбции кости с помощью остеокла­стов и формирования остеобластами новой кости. Перестройка костной ткани начинается с умень­шения числа клеток бездействующих зон кости. Остеокласты, резорбируя кость, формируют лакуны. В дальнейшем эти клетки замешаются остеоб­ластами, которые наполняют лакуны новой кос­тью (остеоидом), коллагеном и другими белками матрикса. Затем происходит кальцийзависимый, а следовательно, и витамин Д-зависимый процесс минерализации остеоида. Метаболические костные нарушения включают две основные формы: остео­маляцию и остеопороз. При остеопорозе наблю­дается потеря костной ткани (матрикса и мине­ральных элементов). При остеомаляции страдает минерализация остеоида. Верификация костных нарушений при хроническом холестазе проводи­лась с помощью биопсии и изучения костной тка­ни с использованием специальных методик.

Исследования показали, что в большей части случаев печёночная остеодистрофия представлена остеопорозом. При хронических холестатических заболеваниях выявлено как снижение образования новой кости, так и повышение резорбции костной ткани. Высказано предположение, что в ранней, доцирротической стадии поражения происходит нарушение процесса образования кости, в то вре­мя как при циррозе — повышение резорбции [39]. У женщин, не имеющих заболевания печени, в менопаузе усилены процессы образования новой кости и резорбции костной ткани с преобладани­ем последней [57]. Это может играть роль в пора­жении костей при ПБЦ у женщин в менопаузе.

Причина остеопороза при хронических холеста­тических заболеваниях печени окончательно не установлена. Патогенетическое значение могут иметь многие факторы, участвующие в метаболиз­ме костной ткани: витамин Д, кальцитонин, па­ратгормон, гормон роста, половые гормоны. На состояние костей у больных с хроническим холес­тазом оказывают влияние такие внешние факто­ры, как ограниченная подвижность, неполноцен­ное питание, уменьшение мышечной массы. Уро­вень витамина Д снижается вследствие нарушения всасывания, неадекватного поступления с пищей, недостаточного пребывания на солнце. Однако лечение витамином Д не влияет на состояние кост­ной ткани. Процессы активации витамина Д в печени (25-гидроксилирование) и в почках (1-гид­роксилирование) не нарушены.

 

 

Рис. 13-17. Минеральная плотность ко­сти (МПК) и концентрация билирубина в сыворотке у больных с далеко зашед­шим ПСХ (I) и недавно диагностирован­ным ПСХ (II) [41|.

 

 

В недавних исследованиях было показано уменьшение пролиферации остеобластов под дей­ствием плазмы, полученной от больных с желту­хой; при этом ингибирующее действие оказывал неконъюгированный билирубин, но не жёлчные кислоты |451. Эти данные позволяют объяснить нарушения формирования костной ткани при хро­ническом холестазе, однако требуют дальнейше­го подтверждения.

Лечение урсодезоксихолевой кислотой не оста­навливает потерю костной массы у больных с ПБЦ |53|. После трансплантации печени плотность ко­сти повышается лишь через 1— 5 лет [5,40|. В те­чение первого года часто у 35% больных с ПСХ наблюдаются спонтанные переломы. Возможно, одна из причин высокой частоты переломов — применение кортикостероидов с целью иммуно­супрессии. Уровень витамина Д не возвращается к нормальному на протяжении нескольких месяцев после трансплантации. В связи с этим рекоменду­ется заместительная терапия |5|.

Определение уровня витамина Д у больных с хроническим холестазом имеет большое значение, так как остеомаляция, несмотря на редкость, лег­ко поддаётся лечению. При исследовании изофер­ментов ЩФ сыворотки, помимо печёночной, мо­жет быть повышена костная фракция фермента. По уровню кальция и фосфора в сыворотке невоз­можно предсказать развитие костных изменений. При рентгенографии обнаруживаются изменения, характерные для остеомаляции: псевдопереломы, зоны Лоозера. Рентгенография кистей выявляет разрежение костной ткани. При биопсии костей выявляются широкие некальцифицированные остеоидные массы, окружающие трабекулы. Причи­ны снижения уровня витамина Д многочисленны. Больные с хроническим холестазом недостаточно времени проводят на воздухе под солнечными лу­чами, соблюдают неадекватную диету. Стеаторея, нарушение всасывания могут усугубляться длитель­ным приёмом холестирамина.

Другим проявлением костной патологии явля­ется болезненная остеоартропатия лодыжек и за­пястий (рис. 13-18) [27] — неспецифическое ос­ложнение хронических заболеваний печени.

 

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Холестаз - Синдром холестаза