Хотя обычно за верхнюю границу нормального уровня билирубина в сыворотке принимают 17 мкмоль/л (0,8 мг%), почти у 5% здоровых доно­ров крови выявляются более высокие концентра­ции (20—50 мкмоль/л). Если исключить пациен­тов с гемолизом или заболеванием печена, оста­ются лица с наследственными нарушениями обмена билирубина [2]. Наиболее распространен­ное из них — синдром Жильбера [22]. Выделяют также другие синдромы. Прогноз при этих нару­шениях обмена билирубина благоприятный. Уста­новление правильного диагноза важно для устра­нения необоснованной тревоги больного. Диагноз основывается на данных семейного анамнеза, про­должительности заболевания, отсутствии стигм печёночно-клеточного поражения и спленомегалии, гемолиза, нормальной активности сывороточных трансаминаз и при необходимости — на данных биопсии печени.

Первичная гипербилирубинемия. Это очень редкое заболевание, вызванное избыточным образовани­ем рано меченного билирубина в костном мозге. Вероятной причиной этого является преждевремен­ное разрушение в костном мозге незрелых пред­шественников эритроцитов (неэффективный эрит­ропоэз). Клиническим проявлением служит ком­пенсированный гемолиз. Разрушение эритроцитов в периферической крови происходит с обычной скоростью. Заболевание, по-видимому, носит се­мейный характер [I].

 

Синдром Жильбера

 

Этот синдром назван в честь парижского тера­певта Августина Жильбера (1858— 1927) [22, 53]. Синдром определяют как доброкачественную се­мейную неконъюгированную гипербилирубинемию умеренной выраженности [уровень билирубина в сыворотке в пределах 17—85 мкмоль/л (1—5 мг%)], не связанную с гемолизом и имеющую доброкаче­ственное течение. Гипербилирубинемия носит се­мейный характер и не сопровождается нарушени­ем биохимических показателей функции печени и её гистологической картины. В популяции частота синдрома Жильбера составляет 2—5%. Он может быть случайно выявлен при профилактическом медицинском обследовании либо при обследова­нии по поводу другого заболевания (например, вирусного гепатита). Прогноз благоприятный. Желтуха выражена умеренно и имеет интермитти­рующий характер. Она может усиливаться после интеркуррентных инфекций или после голодания, иногда сопровождается слабостью, тошнотой и часто неприятными ощущениями в области пече­ни. Эти симптомы, возможно, выражены не бо­лее, чем у здоровых людей без гипербилирубине­мии [34]. Каких-либо других симптомов при об­следовании обычно выявить не удаётся, селезёнка не пальпируется.

 

Таблица 12-3. Изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке

 

Тип билирубина

Диагностические критерии

Неконъюгированный

 

Гемолиз

Спленомегалия. Мазки крови. Ре­тикулоцитоз. Проба Кумбса

Синдром Жильбера

Семейный характер. Уровень били­рубина в сыворотке повышается при голодании и снижается при приёме фенобарбитала. При биоп­сии печени изменения отсутству­ют, но можно выявить снижение содержания ферментов, осуществ­ляющих конъюгацию. Активность трансаминаз нормальная

Синдром Криглера—Найяра: тип 1

Отсутствие в печени ферментов, осуществляющих конъюгацию. Приём фенобарбитала неэффекти­вен. Смерть обычно наступает в раннем возрасте на фоне ядерной желтухи

тип 2

Отсутствие в печени ферментов, осуществляющих конъюгацию, или снижение их содержания. Приём фенобарбитала эффективен

Конъюгированный

 

Синдром Дубина-Джонсона

При биопсии печень чёрного цве­та. При холецистографии нет на­копления контрастного вещества. Повторное повышение уровня кра­сителя при бромсульфалеиновой пробе

Синдром Ротора

При биопсии печени патологичес­кие изменения не выявляются. Холецистографическая картина нормальная. При бромсульфалеи­новой пробе краситель не захва­тывается

 

 

При синдроме Жильбера снижается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в печени [3] до 30% от нормального. В жёлчи увеличивается содержание преимущественно моноглюкуронида билирубина и в меньшей степени — диглюкуронида. Экспериментальной моделью этого заболе­вания служат боливийские беличьи обезьяны [38].

В основе синдрома Жильбера лежит генетичес­кий дефект — наличие на промоторном участке (А(ТА)^ТАА) гена, кодирующего УДФГТ 1*1 (см. рис. 12-4), дополнительного динуклеотида ТА, что приводит к образованию участка (А(ТА)^ТАА) [6, 31]. Этот дефект наследуется по аутосомно-рецес­сивному типу, поэтому для развития заболевания больной должен быть гомозиготным по этому ал­лелю. Полагают, что удлинение промоторной пос­ледовательности нарушает связывание фактора транскрипции IID, что приводит к уменьшению образования фермента УДФГТ 1. Однако одного только снижения синтеза ферментов недостаточ­но для развития синдрома Жильбера; необходимо также наличие других факторов, например, скры­того гемолиза и нарушения транспорта билируби­на в печени [40]. Поэтому при синдроме Жильбе­ра отмечается также небольшое нарушение выде­ления бромсульфалеина (БС) и толбутамида (препарат, который не подвергается конъюгации).

В клетках периферической крови выявляются нарушения, напоминающие смешанную порфи­рию, вероятно вследствие увеличения концентра­ции билирубина в клетках печени [29].

Синдром Жильбера может сочетаться с семей­ным повышением активности ЩФ кишечного про­исхождения [28].

Если парацетамол не связывается с глюкуроно­вой кислотой, он катаболизируется в системе ци-тохрома Р450 с образованием токсичного метабо­лита. При синдроме Жильбера наследственная недостаточность УДФГТ предрасполагает к про­явлению токсического действия парацетамола, осо­бенно при приёме его больших доз [13].

Специальные диагностические пробы при син­дроме Жильбера включают пробу с голоданием (повышение уровня билирубина в сыворотке на фоне голодания; рис. 12-10) [35], пробу с фенобарбиталом (приём фенобарбитала, индуцирующе­го конъюгирующие ферменты печени, вызывает снижение уровня билирубина; рис. 12-11), пробу с никотиновой кислотой (внутривенное введение ни­котиновой кислоты, которая уменьшает осмоти­ческую резистентность эритроцитов, вызывает по­вышение уровня билирубина) [40].

 

 

Рис. 12-10. Синдром Жильбера. На фоне диеты, содержа­щей всего 400 ккал, уровень неконъюгированного билиру­бина в сыворотке повышается [35].

 

 

Тонкослойная хроматография выявляет значи­тельно более высокую долю (по сравнению с нор­мой) неконъюгированного билирубина при хрони­ческом гемолизе или хроническом гепатите, что имеет диагностическое значение [45]. При биопсии печени выявляют снижение содержания конъюгирующих ферментов [З]. Однако синдром Жильбе­ра обычно удаётся диагностировать, не прибегая к этим специальным методам исследования.

Продолжительность жизни при синдроме Жиль­бера не ниже, чем у здоровых людей, поэтому ка­кого-либо лечения не требуется и больного дос­таточно лишь успокоить. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако повышения смертности не происходит [34].

Уровень билирубина в сыворотке можно сни­зить с помощью фенобарбитала [4], но поскольку желтуха обычно выражена незначительно, то кос­метический эффект от такого лечения отмечается лишь у немногих больных. Необходимо предупре­дить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи. Для страхования жиз­ни таких больных важно знать, что они относятся к группе обычного риска.

 

 

Рис. 12-11. Синдром Жильбера. Влияние фенобарбитала (60 мг 3 раза в сутки) на уровень билирубина в сыворотке [4].

 

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Желтуха - Семейные негемолитические гипербилирубинемии