Хотя обычно за верхнюю границу нормального уровня билирубина в сыворотке принимают 17 мкмоль/л (0,8 мг%), почти у 5% здоровых доно­ров крови выявляются более высокие концентра­ции (20—50 мкмоль/л). Если исключить пациен­тов с гемолизом или заболеванием печена, оста­ются лица с наследственными нарушениями обмена билирубина [2]. Наиболее распространен­ное из них — синдром Жильбера [22]. Выделяют также другие синдромы. Прогноз при этих нару­шениях обмена билирубина благоприятный. Уста­новление правильного диагноза важно для устра­нения необоснованной тревоги больного. Диагноз основывается на данных семейного анамнеза, про­должительности заболевания, отсутствии стигм печёночно-клеточного поражения и спленомегалии, гемолиза, нормальной активности сывороточных трансаминаз и при необходимости — на данных биопсии печени.

Первичная гипербилирубинемия. Это очень редкое заболевание, вызванное избыточным образовани­ем рано меченного билирубина в костном мозге. Вероятной причиной этого является преждевремен­ное разрушение в костном мозге незрелых пред­шественников эритроцитов (неэффективный эрит­ропоэз). Клиническим проявлением служит ком­пенсированный гемолиз. Разрушение эритроцитов в периферической крови происходит с обычной скоростью. Заболевание, по-видимому, носит се­мейный характер [I].

 

Синдром Жильбера

 

Этот синдром назван в честь парижского тера­певта Августина Жильбера (1858— 1927) [22, 53]. Синдром определяют как доброкачественную се­мейную неконъюгированную гипербилирубинемию умеренной выраженности [уровень билирубина в сыворотке в пределах 17—85 мкмоль/л (1—5 мг%)], не связанную с гемолизом и имеющую доброкаче­ственное течение. Гипербилирубинемия носит се­мейный характер и не сопровождается нарушени­ем биохимических показателей функции печени и её гистологической картины. В популяции частота синдрома Жильбера составляет 2—5%. Он может быть случайно выявлен при профилактическом медицинском обследовании либо при обследова­нии по поводу другого заболевания (например, вирусного гепатита). Прогноз благоприятный. Желтуха выражена умеренно и имеет интермитти­рующий характер. Она может усиливаться после интеркуррентных инфекций или после голодания, иногда сопровождается слабостью, тошнотой и часто неприятными ощущениями в области пече­ни. Эти симптомы, возможно, выражены не бо­лее, чем у здоровых людей без гипербилирубине­мии [34]. Каких-либо других симптомов при об­следовании обычно выявить не удаётся, селезёнка не пальпируется.

 

Таблица 12-3. Изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке

 

Тип билирубина

Диагностические критерии

Неконъюгированный

 

Гемолиз

Спленомегалия. Мазки крови. Ре­тикулоцитоз. Проба Кумбса

Синдром Жильбера

Семейный характер. Уровень били­рубина в сыворотке повышается при голодании и снижается при приёме фенобарбитала. При биоп­сии печени изменения отсутству­ют, но можно выявить снижение содержания ферментов, осуществ­ляющих конъюгацию. Активность трансаминаз нормальная

Синдром Криглера—Найяра: тип 1

Отсутствие в печени ферментов, осуществляющих конъюгацию. Приём фенобарбитала неэффекти­вен. Смерть обычно наступает в раннем возрасте на фоне ядерной желтухи

тип 2

Отсутствие в печени ферментов, осуществляющих конъюгацию, или снижение их содержания. Приём фенобарбитала эффективен

Конъюгированный

 

Синдром Дубина-Джонсона

При биопсии печень чёрного цве­та. При холецистографии нет на­копления контрастного вещества. Повторное повышение уровня кра­сителя при бромсульфалеиновой пробе

Синдром Ротора

При биопсии печени патологичес­кие изменения не выявляются. Холецистографическая картина нормальная. При бромсульфалеи­новой пробе краситель не захва­тывается

 

 

При синдроме Жильбера снижается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в печени [3] до 30% от нормального. В жёлчи увеличивается содержание преимущественно моноглюкуронида билирубина и в меньшей степени — диглюкуронида. Экспериментальной моделью этого заболе­вания служат боливийские беличьи обезьяны [38].

В основе синдрома Жильбера лежит генетичес­кий дефект — наличие на промоторном участке (А(ТА)^ТАА) гена, кодирующего УДФГТ 1*1 (см. рис. 12-4), дополнительного динуклеотида ТА, что приводит к образованию участка (А(ТА)^ТАА) [6, 31]. Этот дефект наследуется по аутосомно-рецес­сивному типу, поэтому для развития заболевания больной должен быть гомозиготным по этому ал­лелю. Полагают, что удлинение промоторной пос­ледовательности нарушает связывание фактора транскрипции IID, что приводит к уменьшению образования фермента УДФГТ 1. Однако одного только снижения синтеза ферментов недостаточ­но для развития синдрома Жильбера; необходимо также наличие других факторов, например, скры­того гемолиза и нарушения транспорта билируби­на в печени [40]. Поэтому при синдроме Жильбе­ра отмечается также небольшое нарушение выде­ления бромсульфалеина (БС) и толбутамида (препарат, который не подвергается конъюгации).

В клетках периферической крови выявляются нарушения, напоминающие смешанную порфи­рию, вероятно вследствие увеличения концентра­ции билирубина в клетках печени [29].

Синдром Жильбера может сочетаться с семей­ным повышением активности ЩФ кишечного про­исхождения [28].

Если парацетамол не связывается с глюкуроно­вой кислотой, он катаболизируется в системе ци-тохрома Р450 с образованием токсичного метабо­лита. При синдроме Жильбера наследственная недостаточность УДФГТ предрасполагает к про­явлению токсического действия парацетамола, осо­бенно при приёме его больших доз [13].

Специальные диагностические пробы при син­дроме Жильбера включают пробу с голоданием (повышение уровня билирубина в сыворотке на фоне голодания; рис. 12-10) [35], пробу с фенобарбиталом (приём фенобарбитала, индуцирующе­го конъюгирующие ферменты печени, вызывает снижение уровня билирубина; рис. 12-11), пробу с никотиновой кислотой (внутривенное введение ни­котиновой кислоты, которая уменьшает осмоти­ческую резистентность эритроцитов, вызывает по­вышение уровня билирубина) [40].

 

 

Рис. 12-10. Синдром Жильбера. На фоне диеты, содержа­щей всего 400 ккал, уровень неконъюгированного билиру­бина в сыворотке повышается [35].

 

 

Тонкослойная хроматография выявляет значи­тельно более высокую долю (по сравнению с нор­мой) неконъюгированного билирубина при хрони­ческом гемолизе или хроническом гепатите, что имеет диагностическое значение [45]. При биопсии печени выявляют снижение содержания конъюгирующих ферментов [З]. Однако синдром Жильбе­ра обычно удаётся диагностировать, не прибегая к этим специальным методам исследования.

Продолжительность жизни при синдроме Жиль­бера не ниже, чем у здоровых людей, поэтому ка­кого-либо лечения не требуется и больного дос­таточно лишь успокоить. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако повышения смертности не происходит [34].

Уровень билирубина в сыворотке можно сни­зить с помощью фенобарбитала [4], но поскольку желтуха обычно выражена незначительно, то кос­метический эффект от такого лечения отмечается лишь у немногих больных. Необходимо предупре­дить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи. Для страхования жиз­ни таких больных важно знать, что они относятся к группе обычного риска.

 

 

Рис. 12-11. Синдром Жильбера. Влияние фенобарбитала (60 мг 3 раза в сутки) на уровень билирубина в сыворотке [4].

 

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Желтуха - Семейные негемолитические гипербилирубинемии