Обследование (рис. 12-8)

 

Возраст и пол. Жёлчные камни чаще образуются у рожавших тучных женщин среднего возраста. Распространённость вирусного гепатита А умень­шается с возрастом, однако при вирусном гепати­те В и С эта закономерность не наблюдается. С возрастом увеличивается вероятность обструкции жёлчных путей злокачественной опухолью. Лекар­ственная желтуха у детей развивается очень редко.

Осмотр. Анемия может свидетельствовать о ге­молизе, опухоли или циррозе. При выраженном уменьшении массы тела следует подозревать опу­холь. При гемолитической желтухе кожные покро­вы бледно-жёлтого цвета, при печёночно-клеточной желтухе — с оранжевым оттенком, а при длитель­ной билиарной обструкции приобретают зелёный цвет. При раке поджелудочной железы больные часто сутулятся. У больных алкоголизмом могут на­блюдаться стигмы цирроза печени. Особое внима­ние обращают на органы, в которых может локали­зоваться источник метастазов в печень (молочные железы, щитовидная железа, желудок, толстая и прямая кишка, лёгкие), а также на состояние реги­онарных лимфатических узлов.

Психический статус. Небольшое снижение ин­теллекта с минимальными изменениями личности свидетельствует в пользу печёночно-клеточной жел­тухи. Появление печёночного запаха и «хлопаю­щего» тремора указывает на возможность разви­тия печёночной комы.

Изменения кожи. Кровоподтёки могут свидетель­ствовать о нарушениях свёртывания крови. Разви­вающаяся при циррозе тромбоцитопения может проявляться пурпурой на предплечьях, в подмы­шечных впадинах или на голенях. Другие измене­ния кожи при циррозе включают сосудистые звёз­дочки, пальмарную эритему, белые ногти и выпа­дение волос в местах вторичного оволосения.

При хроническом холестазе можно выявить сле­ды расчесов, пигментацию, вызванную избыточ­ным отложением меланина, изменение пальцев в виде барабанных палочек, ксантомы на веках (ксан­телазмы), разгибательных поверхностях и в склад­ках ладоней, а также гиперкератоз.

Пигментация и язвы на голенях появляются при некоторых формах врождённой гемолитической анемии.

Следует внимательно отнестись к узлам на коже, которые могут оказаться злокачественной опухо­лью. При множественных тромбозах вен исключа­ют рак тела поджелудочной железы. Отёки лоды­жек могут свидетельствовать о циррозе, а также об обструкции нижней полой вены опухолью печени или поджелудочной железы.

Исследование живота. Расширение околопупоч­ных вен — признак усиленного коллатерального кровообращения в системе воротной вены (обыч­но вследствие цирроза). Асцит может развиться в результате цирроза печени или злокачественной опухоли. При значительно увеличенной, бугрис­той печени велика вероятность рака этого органа. Небольшие размеры печени свидетельствуют о тя­жёлом гепатите или циррозе и позволяют исклю­чить внепечёночный холестаз, при котором печень увеличена и имеет гладкую поверхность. У боль­ных алкоголизмом жировая печень и цирроз могут вызвать её равномерное увеличение. Край печени бывает болезненным при гепатите, застойной сер­дечной недостаточности, алкоголизме, бактериаль­ном холангите и иногда при опухолях. Артериаль­ный шум над печенью указывает на острый алко­гольный гепатит или на первичный рак печени.

При холедохолитиазе возможны болезненность жёлчного пузыря и симптом Мэрфи. Пальпируемый увеличенный жёлчный пузырь, иногда видимый в правом подреберье, требует исключения рака под­желудочной железы.

 

 

Рис. 12-8. Объективные признаки при желтухе.

 

 

Брюшную полость следует тщательно исследо­вать для исключения первичной опухоли. Обяза­тельно ректальное исследование.

Моча и кал. Билирубинурия — ранний признак вирусного гепатита и лекарственной желтухи. От­сутствие в моче уробилиногена позволяет предпо­лагать полную обструкцию общего жёлчного про­тока. Длительная уробилиногенурия, при которой билирубин в моче отсутствует, свидетельствует о гемолитической желтухе.

Ахоличный стул, существующий в течение дли­тельного времени, подтверждает диагноз билиар­ной обструкции. При положительной пробе на скрытую кровь исключают рак печёночно-поджелудочной ампулы, поджелудочной железы, кишеч­ника, а также портальную гипертензию.

 

Биохимический показатели сыворотки

 

Повышение уровня билирубина в сыворотке подтверждает наличие желтухи, позволяет судить о её интенсивности и наблюдать за её динамикой. Если активность ЩФ более чем в 3 раза превышает нормальную, активность ГГТП повышена и нет признаков поражения костей, вероятность холеста­за очень велика; высокая активность ЩФ наблю­дается также при небилиарном циррозе.

Уровни альбумина и глобулинов в сыворотке при кратковременной желтухе изменяются незначи­тельно. При более длительной печёночно-клеточной желтухе уровень альбумина снижается, а гло­булинов — повышается. При холестатической жел­тухе (при электрофорезе) выявляется повышение уровня a2- и b-глобулинов, а при печёночно-клеточной желтухе — g-глобулинов.

При гепатите активность сывороточных транса­миназ повышается в большей степени, чем при хо­лестатической желтухе. Значительное преходящее по­вышение активности трансаминаз иногда наблюда­ется при острой обструкции жёлчных путей камнем.

 

Клиническое исследование крови

 

Печёночно-клеточной желтухе свойственно уменьшение количества лейкоцитов с относитель­ным лимфоцитозом. При алкогольном и тяжёлом вирусном гепатитах возможен полиморфноядерный лейкоцитоз. Количество лейкоцитов увеличивает­ся при остром холангите и опухолях. При подо­зрении на гемолиз подсчитывают количество ре­тикулоцитов, исследуют мазок крови, определяют осмотическую резистентность эритроцитов, ставят пробу Кумбса, исследуют костный мозг.

При увеличении протромбинового времени про­водят пробу с витамином К,: его внутримышечное введение по 10 мг в течение 3 дней приводит к нормализации протромбинового времени при хо­лестазе, в то время как при Печёночно-клеточной желтухе значительных изменений не происходит.

 

Рутинные диагностические исследования

 

Клиническое обследование больных с желтухой позволяет отнести их к одной из следующих групп: больные с Печёночно-клеточной желтухой; больные, у которых причиной желтухи является злокачествен­ная опухоль; больные, у которых нельзя исключить внепечёночную обструкцию жёлчных путей; боль­ные, у которых вероятность внепечёночной обструк­ции жёлчных путей велика [21]. Дальнейшее обсле­дование зависит от того, к какой группе отнесён больной (рис. 12-9), а также от оснащённости ле­чебного учреждения, степени риска диагностичес­кой процедуры и её стоимости.

У небольшого числа больных с внепечёночной билиарной обструкцией ошибочно диагностируют внутрипеченочный холестаз; гораздо чаще у боль­ных с внутрипеченочным поражением ошибочно диагностируют внепечёночную обструкцию жёлч­ных путей.

На основании данных анамнеза, обследования, клинического и биохимического исследования крови, полученных в течение первых 6 ч после госпи­тализации, разработаны компьютерные диагности­ческие модели [41]. По эффективности они не ус­тупают диагностике, проводимой гепатологом, и превосходят диагностику, проводимую терапевтом общего профиля. Частота установления правильных диагнозов на основании компьютерного алгоритма составила 70%, что совпадает с результатами обсле­дования опытным гепатологом, однако последнему требовалось меньшее количество информации [10].

 

 

Рис. 12-9. Алгоритм диагностического обследования при желтухе. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспечёноч­ная холангиография.

 

 

Рентгенологическое исследование

 

Обзорную рентгенографию грудной клетки про­водят для выявления опухолей и их метастазов, а также неровностей контура правого купола и вы­сокого стояния диафрагмы, обусловленных увели­чением печени или наличием в ней узлов.

 

Визуализация жёлчных протоков

 

Показанием к применению методов визуализа­ции жёлчных протоков служит холестаз (см. главу 29). В первую очередь дифференцируют печёночно-клеточную желтуху с обструктивной, обуслов­ленной закупоркой общего жёлчного протока и требующей хирургического лечения. Методом вы­бора являются ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ), которые по­зволяют установить, не расширены ли внутрипе­ченочные жёлчные протоки (см. рис. 12-6 и 13-20). Затем по показаниям проводят эндоскопичес­кую ретроградную холангиопанкреатографию или чрескожную чреспечёночную холангиографию.

 

Маркёры вирусных гепатитов

 

Серологическое исследование позволяет опре­делить маркёры HAV и HBV, а также CMV и EBV (см. главу 16). Анти-HCV удаётся обнаружить лишь через 2—4 мес после инфицирования.

 

Пункционная биопсия печени

 

При острой желтухе необходимость в биопсии печени возникает редко; её выполняют в основ­ном у больного с неясным диагнозом и при подо­зрении на внутрипеченочный генез желтухи. На­личие желтухи увеличивает риск биопсии. Наибо­лее безопасной считается биопсия иглой Менгини. Выраженная желтуха не является противопоказа­нием к биопсии печени.

При нарушениях свёртывания крови проведение обычной чрескожной биопсии опасно, в таких слу­чаях прибегают к трансъюгулярной биопсии или биопсии под контролем КТ или УЗИ с пломби­ровкой пункционного канала (см. главу 3).

Диагностика острого вирусного гепатита обыч­но не представляет трудностей. Наиболее сложна диагностика желтухи при холестазе. Тем не менее в большинстве случаев опытный гистолог может отличить картину внутрипеченочного холестаза, например при лекарственном поражении или пер­вичном билиарном циррозе, от изменений, выз­ванных обструкцией общего жёлчного протока. Од­нако установить саму причину холестаза можно лишь с гораздо меньшей достоверностью.

 

Лапароскопия

 

Темно-зелёный цвет печени и увеличенный жёлч­ный пузырь свидетельствуют в пользу внепечёноч­ной билиарной обструкции. Лапароскопия позволя­ет выявить также опухолевые узлы и выполнить их биопсию под визуальным контролем. При гепатите печень жёлто-зелёного цвета; цирротически изме­ненная печень имеет характерный вид. Лапароско­пия не позволяет дифференцировать внепечёночную билиарную обструкцию, особенно обусловленную раком крупных жёлчных протоков, и внутрипече­ночный холестаз, вызванный лекарствами.

Во время исследования необходимо получение снимков печени. При желтухе перитонеоскопия безопаснее, чем пункционная биопсия печени, но при необходимости эти два метода можно сочетать.

 

Проба с преднизолоном

 

При печёночно-клеточной желтухе назначение 30 мг преднизолона в сутки в течение 5 дней при­водит к снижению уровня билирубина на 40% [49]. Эта проба эффективна при диагностике холестати­ческого варианта гепатита А (диагноз устанавлива­ют при отсутствии в сыворотке маркёров HBV).

«Отбеливающий» эффект при назначении кор­тикостероидов не удаётся объяснить изменением продолжительности жизни эритроцитов (отража­ющей изменения в катаболизме гемоглобина) или выделением уробилиногена с калом и мочой или билирубина с мочой. Возможно, обмен билируби­на при этом происходит по другому метаболичес­кому пути.

 

Лапаротомия

 

Желтуха редко требует экстренного хирургичес­кого вмешательства (см. главу 13). При сомнениях в диагнозе целесообразно продолжить обследова­ние, так как диагностическая лапаротомия связа­на с высоким риском развития острой печёночной или почечной недостаточности. Отсрочка в опера­ции редко наносит вред больному

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Желтуха - Диагностика желтухи