Обследование (рис. 12-8)

 

Возраст и пол. Жёлчные камни чаще образуются у рожавших тучных женщин среднего возраста. Распространённость вирусного гепатита А умень­шается с возрастом, однако при вирусном гепати­те В и С эта закономерность не наблюдается. С возрастом увеличивается вероятность обструкции жёлчных путей злокачественной опухолью. Лекар­ственная желтуха у детей развивается очень редко.

Осмотр. Анемия может свидетельствовать о ге­молизе, опухоли или циррозе. При выраженном уменьшении массы тела следует подозревать опу­холь. При гемолитической желтухе кожные покро­вы бледно-жёлтого цвета, при печёночно-клеточной желтухе — с оранжевым оттенком, а при длитель­ной билиарной обструкции приобретают зелёный цвет. При раке поджелудочной железы больные часто сутулятся. У больных алкоголизмом могут на­блюдаться стигмы цирроза печени. Особое внима­ние обращают на органы, в которых может локали­зоваться источник метастазов в печень (молочные железы, щитовидная железа, желудок, толстая и прямая кишка, лёгкие), а также на состояние реги­онарных лимфатических узлов.

Психический статус. Небольшое снижение ин­теллекта с минимальными изменениями личности свидетельствует в пользу печёночно-клеточной жел­тухи. Появление печёночного запаха и «хлопаю­щего» тремора указывает на возможность разви­тия печёночной комы.

Изменения кожи. Кровоподтёки могут свидетель­ствовать о нарушениях свёртывания крови. Разви­вающаяся при циррозе тромбоцитопения может проявляться пурпурой на предплечьях, в подмы­шечных впадинах или на голенях. Другие измене­ния кожи при циррозе включают сосудистые звёз­дочки, пальмарную эритему, белые ногти и выпа­дение волос в местах вторичного оволосения.

При хроническом холестазе можно выявить сле­ды расчесов, пигментацию, вызванную избыточ­ным отложением меланина, изменение пальцев в виде барабанных палочек, ксантомы на веках (ксан­телазмы), разгибательных поверхностях и в склад­ках ладоней, а также гиперкератоз.

Пигментация и язвы на голенях появляются при некоторых формах врождённой гемолитической анемии.

Следует внимательно отнестись к узлам на коже, которые могут оказаться злокачественной опухо­лью. При множественных тромбозах вен исключа­ют рак тела поджелудочной железы. Отёки лоды­жек могут свидетельствовать о циррозе, а также об обструкции нижней полой вены опухолью печени или поджелудочной железы.

Исследование живота. Расширение околопупоч­ных вен — признак усиленного коллатерального кровообращения в системе воротной вены (обыч­но вследствие цирроза). Асцит может развиться в результате цирроза печени или злокачественной опухоли. При значительно увеличенной, бугрис­той печени велика вероятность рака этого органа. Небольшие размеры печени свидетельствуют о тя­жёлом гепатите или циррозе и позволяют исклю­чить внепечёночный холестаз, при котором печень увеличена и имеет гладкую поверхность. У боль­ных алкоголизмом жировая печень и цирроз могут вызвать её равномерное увеличение. Край печени бывает болезненным при гепатите, застойной сер­дечной недостаточности, алкоголизме, бактериаль­ном холангите и иногда при опухолях. Артериаль­ный шум над печенью указывает на острый алко­гольный гепатит или на первичный рак печени.

При холедохолитиазе возможны болезненность жёлчного пузыря и симптом Мэрфи. Пальпируемый увеличенный жёлчный пузырь, иногда видимый в правом подреберье, требует исключения рака под­желудочной железы.

 

 

Рис. 12-8. Объективные признаки при желтухе.

 

 

Брюшную полость следует тщательно исследо­вать для исключения первичной опухоли. Обяза­тельно ректальное исследование.

Моча и кал. Билирубинурия — ранний признак вирусного гепатита и лекарственной желтухи. От­сутствие в моче уробилиногена позволяет предпо­лагать полную обструкцию общего жёлчного про­тока. Длительная уробилиногенурия, при которой билирубин в моче отсутствует, свидетельствует о гемолитической желтухе.

Ахоличный стул, существующий в течение дли­тельного времени, подтверждает диагноз билиар­ной обструкции. При положительной пробе на скрытую кровь исключают рак печёночно-поджелудочной ампулы, поджелудочной железы, кишеч­ника, а также портальную гипертензию.

 

Биохимический показатели сыворотки

 

Повышение уровня билирубина в сыворотке подтверждает наличие желтухи, позволяет судить о её интенсивности и наблюдать за её динамикой. Если активность ЩФ более чем в 3 раза превышает нормальную, активность ГГТП повышена и нет признаков поражения костей, вероятность холеста­за очень велика; высокая активность ЩФ наблю­дается также при небилиарном циррозе.

Уровни альбумина и глобулинов в сыворотке при кратковременной желтухе изменяются незначи­тельно. При более длительной печёночно-клеточной желтухе уровень альбумина снижается, а гло­булинов — повышается. При холестатической жел­тухе (при электрофорезе) выявляется повышение уровня a2- и b-глобулинов, а при печёночно-клеточной желтухе — g-глобулинов.

При гепатите активность сывороточных транса­миназ повышается в большей степени, чем при хо­лестатической желтухе. Значительное преходящее по­вышение активности трансаминаз иногда наблюда­ется при острой обструкции жёлчных путей камнем.

 

Клиническое исследование крови

 

Печёночно-клеточной желтухе свойственно уменьшение количества лейкоцитов с относитель­ным лимфоцитозом. При алкогольном и тяжёлом вирусном гепатитах возможен полиморфноядерный лейкоцитоз. Количество лейкоцитов увеличивает­ся при остром холангите и опухолях. При подо­зрении на гемолиз подсчитывают количество ре­тикулоцитов, исследуют мазок крови, определяют осмотическую резистентность эритроцитов, ставят пробу Кумбса, исследуют костный мозг.

При увеличении протромбинового времени про­водят пробу с витамином К,: его внутримышечное введение по 10 мг в течение 3 дней приводит к нормализации протромбинового времени при хо­лестазе, в то время как при Печёночно-клеточной желтухе значительных изменений не происходит.

 

Рутинные диагностические исследования

 

Клиническое обследование больных с желтухой позволяет отнести их к одной из следующих групп: больные с Печёночно-клеточной желтухой; больные, у которых причиной желтухи является злокачествен­ная опухоль; больные, у которых нельзя исключить внепечёночную обструкцию жёлчных путей; боль­ные, у которых вероятность внепечёночной обструк­ции жёлчных путей велика [21]. Дальнейшее обсле­дование зависит от того, к какой группе отнесён больной (рис. 12-9), а также от оснащённости ле­чебного учреждения, степени риска диагностичес­кой процедуры и её стоимости.

У небольшого числа больных с внепечёночной билиарной обструкцией ошибочно диагностируют внутрипеченочный холестаз; гораздо чаще у боль­ных с внутрипеченочным поражением ошибочно диагностируют внепечёночную обструкцию жёлч­ных путей.

На основании данных анамнеза, обследования, клинического и биохимического исследования крови, полученных в течение первых 6 ч после госпи­тализации, разработаны компьютерные диагности­ческие модели [41]. По эффективности они не ус­тупают диагностике, проводимой гепатологом, и превосходят диагностику, проводимую терапевтом общего профиля. Частота установления правильных диагнозов на основании компьютерного алгоритма составила 70%, что совпадает с результатами обсле­дования опытным гепатологом, однако последнему требовалось меньшее количество информации [10].

 

 

Рис. 12-9. Алгоритм диагностического обследования при желтухе. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспечёноч­ная холангиография.

 

 

Рентгенологическое исследование

 

Обзорную рентгенографию грудной клетки про­водят для выявления опухолей и их метастазов, а также неровностей контура правого купола и вы­сокого стояния диафрагмы, обусловленных увели­чением печени или наличием в ней узлов.

 

Визуализация жёлчных протоков

 

Показанием к применению методов визуализа­ции жёлчных протоков служит холестаз (см. главу 29). В первую очередь дифференцируют печёночно-клеточную желтуху с обструктивной, обуслов­ленной закупоркой общего жёлчного протока и требующей хирургического лечения. Методом вы­бора являются ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ), которые по­зволяют установить, не расширены ли внутрипе­ченочные жёлчные протоки (см. рис. 12-6 и 13-20). Затем по показаниям проводят эндоскопичес­кую ретроградную холангиопанкреатографию или чрескожную чреспечёночную холангиографию.

 

Маркёры вирусных гепатитов

 

Серологическое исследование позволяет опре­делить маркёры HAV и HBV, а также CMV и EBV (см. главу 16). Анти-HCV удаётся обнаружить лишь через 2—4 мес после инфицирования.

 

Пункционная биопсия печени

 

При острой желтухе необходимость в биопсии печени возникает редко; её выполняют в основ­ном у больного с неясным диагнозом и при подо­зрении на внутрипеченочный генез желтухи. На­личие желтухи увеличивает риск биопсии. Наибо­лее безопасной считается биопсия иглой Менгини. Выраженная желтуха не является противопоказа­нием к биопсии печени.

При нарушениях свёртывания крови проведение обычной чрескожной биопсии опасно, в таких слу­чаях прибегают к трансъюгулярной биопсии или биопсии под контролем КТ или УЗИ с пломби­ровкой пункционного канала (см. главу 3).

Диагностика острого вирусного гепатита обыч­но не представляет трудностей. Наиболее сложна диагностика желтухи при холестазе. Тем не менее в большинстве случаев опытный гистолог может отличить картину внутрипеченочного холестаза, например при лекарственном поражении или пер­вичном билиарном циррозе, от изменений, выз­ванных обструкцией общего жёлчного протока. Од­нако установить саму причину холестаза можно лишь с гораздо меньшей достоверностью.

 

Лапароскопия

 

Темно-зелёный цвет печени и увеличенный жёлч­ный пузырь свидетельствуют в пользу внепечёноч­ной билиарной обструкции. Лапароскопия позволя­ет выявить также опухолевые узлы и выполнить их биопсию под визуальным контролем. При гепатите печень жёлто-зелёного цвета; цирротически изме­ненная печень имеет характерный вид. Лапароско­пия не позволяет дифференцировать внепечёночную билиарную обструкцию, особенно обусловленную раком крупных жёлчных протоков, и внутрипече­ночный холестаз, вызванный лекарствами.

Во время исследования необходимо получение снимков печени. При желтухе перитонеоскопия безопаснее, чем пункционная биопсия печени, но при необходимости эти два метода можно сочетать.

 

Проба с преднизолоном

 

При печёночно-клеточной желтухе назначение 30 мг преднизолона в сутки в течение 5 дней при­водит к снижению уровня билирубина на 40% [49]. Эта проба эффективна при диагностике холестати­ческого варианта гепатита А (диагноз устанавлива­ют при отсутствии в сыворотке маркёров HBV).

«Отбеливающий» эффект при назначении кор­тикостероидов не удаётся объяснить изменением продолжительности жизни эритроцитов (отража­ющей изменения в катаболизме гемоглобина) или выделением уробилиногена с калом и мочой или билирубина с мочой. Возможно, обмен билируби­на при этом происходит по другому метаболичес­кому пути.

 

Лапаротомия

 

Желтуха редко требует экстренного хирургичес­кого вмешательства (см. главу 13). При сомнениях в диагнозе целесообразно продолжить обследова­ние, так как диагностическая лапаротомия связа­на с высоким риском развития острой печёночной или почечной недостаточности. Отсрочка в опера­ции редко наносит вред больному

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Желтуха - Диагностика желтухи