Большое значение в установлении диагноза при желтухе имеют тщательно собранный анамнез, клиническое и лабораторное обследование и био­химический и клинический анализ крови. Необ­ходимо исследование кала, которое должно вклю­чать анализ на скрытую кровь. При исследовании мочи следует исключить повышение содержания билирубина и уробилиногена. Дополнительные ме­тоды исследования — ультразвуковое исследова­ние (УЗИ), биопсию печени и холангиографию (эндоскопическую или чрескожную) — применяют по показаниям в зависимости от типа желтухи.

 

 

Таблица 12-1. Начальные этапы диагностики при желтухе

 

Анамнез и физическое обследование Анализ мочи, кала

Биохимические показатели сыворотки Билирубин АсАТ

ЩФ, ГГТП Альбумин

Количественное определение иммуноглобулинов Общеклинические показатели крови Уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, тромбоцитов Мазок крови

Протромбиновое время (до и после внутримышечного вве­дения витамина К) Обзорная рентгенография грудной клетки

 

 

 

 

 

Рис. 12-7. Классификация желтухи и её причины.

 

 

Анамнез

 

Выясняют профессию больного; особенно важно установить, не связана ли работа больного с кон­тактом с крысами, которые являются переносчи­ками лептоспир (болезнь Вейля), а также с потреб­лением алкоголя.

Важное значение имеет национальная принадлеж­ность больного. Например, у выходцев из стран Средиземноморья, Африки или Дальнего Востока можно заподозрить носительство HBV и HCV.

При изучении семейного анамнеза учитывают указание на желтуху, гепатит, анемию, а также спленэктомию и холецистэктомию у близких род­ственников. Отягощённый семейный анамнез об­легчает диагностику гемолитической желтухи, на­следственной гипербилирубинемии, гепатита и желчнокаменной болезни.

Выясняют, не было ли контактов с желтушны­ми больными, особенно в яслях, лагерях, боль­ницах и школах, с больными отделений гемодиа­лиза и наркоманами. Диагностическое значение могут иметь указания на инъекции в течение пос­ледних 6 мес, например переливание крови или плазмы, взятие крови на анализ, введение нарко­тиков, постановка туберкулиновой пробы, татуи­ровки, а также зубоврачебные вмешательства. Важны также указания на употребление в пищу ракообразных, а также на поездки в регионы, энде­мичные по гепатиту. Выясняют, не принимает ли больной лекарств, которые могут вызвать разви­тие желтухи.

Наличие в анамнезе диспепсии, жёлчной коли­ки и непереносимости жиров позволяет подозре­вать холедохолитиаз.

Развитие желтухи после операций на жёлчных путях возможно при оставленных камнях, травма­тической стриктуре жёлчного протока, а также при гепатите. Причиной желтухи после удаления зло­качественных новообразований могут быть мета­стазы в печень.

 

Таблица 12-2. Основные показатели при наиболее частых заболеваниях, проявляющихся желтухой

 

 

 

Камни в общем жёлчном протоке

Рак области дуоденаль­ного сосочка

Острый вирусный гепатит

Холестатическая ле­карственная желтуха

Анамнез

Диспепсия, предшеству­ющие колики

Без особенностей

Часто указания на кон­такт с больными, инъек­ции, переливания крови

Приём лекарств

Боль

Постоянная боль в эпи­гастральной области, жёлчная колика; воз­можно отсутствие боли

Постоянная боль в эпи­гастральной области, в спине; возможно отсут­ствие боли

Боль в области печени; возможно отсутствие боли

Боль отсутствует

Зуд

+

+

Преходящий

+

Скорость развития жел­тухи

Развивается медленно

Развивается медленно

Развивается быстро

Развивается быстро

Особенности желтухи

«Флуктуирующая» или постоянная

Развивается в большин­стве случаев, но не все­гда

Развивается быстро, за­тем медленно уменьша­ется по мере выздоров­ления

Выражена в различ­ной степени, обычно мягкая

Уменьшение массы тела

Небольшое или умерен­ное

Прогрессирующее

Небольшое

Небольшое

Обследование

 

 

 

 

 

 

 

 

Аллергические проявле­ния

Часто у тучных женщин

Старше 40 лет

Обычно у молодых лиц

Часто у пожилых женщин, у больных с психозами

Выраженность желтухи

Умеренная

Значительная

Различная

Различная, иногда сопровождается высыпаниями

Асцит

0

Редко при метастазах

При тяжёлом и длитель­ном течении

0

Печень

Увеличена, слегка болез­ненна

Увеличена, безболезнен­на

Увеличена, болезненна

Слегка увеличена

Пальпируемый жёлчный пузырь

0

+ (иногда)

0

0

Болезненность в области жёлчного пузыря

+

0

0

0

Пальпируемая селезёнка

0

Иногда

У 20% больных

0

Температура

Повышена

Не всегда

Повышена только в на­чале заболевания

Повышена в начале заболевания

Лабораторные данные

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество лейкоцитов в крови

Увеличено или нормаль­ное

Увеличено или нормаль­ное

Уменьшено

Нормальное

Лейкоцитарная формула

Повышен процент поли­морфноядерных нейтро­филов

 

 

Увеличено количество лимфоцитов

Эозинофилия в нача­ле заболевания

Кал (цвет)

Периодически светлый

Светлый

Различный, от белого до темного

Светлый

Скрытая кровь

0

+

0

0

Моча: уробилиноген или уробилин

+

Нет

Отсутствует в начале заболевания, появляется в дальнейшем

Отсутствует в начале заболевания

Уровень билирубина в сыворотке, мкмоль/л

Обычно 50 - 170

Неуклонное повышение до 250 - 500

Зависит от тяжести бо­лезни

Различный

Активность ЩФ

Более чем в 3 раза выше нормы

Более чем в 3 раза выше нормы

Менее чем в 3 раза выше нормы

Более чем в 3 раза выше нормы

Активность АсАТ

Менее чем в 5 раз выше нормы

Менее чем в 5 раз выше нормы

Более чем в 10 раз выше нормы

Более чем в 5 раз выше нормы

Компьютерная томогра­фия и ультразвуковое ис­следование

Камни в жёлчных путях; возможно расширение жёлчных путей

Расширение жёлчных путей; возможно объём­ное образование

Спленомегалия

Норма

 

Желтуха при алкоголизме обычно сопровожда­ется такими признаками, как анорексия, тошнота по утрам, понос и небольшое повышение темпе­ратуры тела. Возможна также болезненность уве­личенной печени.

Неуклонное ухудшение общего состояния и уменьшение массы тела характерны для злокаче­ственной опухоли.

Чрезвычайно большое значение имеет характер начала заболевания. Начало с тошноты, анорек­сии, отвращения к сигаретам (у курящих), а также развитие желтухи в течение нескольких часов и её быстрое прогрессирование заставляют подозревать вирусный гепатит или лекарственную желтуху. Холестатическая желтуха развивается медленнее, часто сопровождается стойким зудом. Лихорадка с ознобами свойственна холангиту, связанному с камнями или стриктурой жёлчных путей.

За несколько суток до развития печёночно-клеточной или холестатической желтухи моча темне­ет, а кал становится светлым. При гемолитичес­кой желтухе цвет кала не изменяется.

При печёночно-клеточной желтухе существенно страдает общее состояние больного; при холеста­тической желтухе единственной жалобой может быть зуд или желтуха, а симптомы обусловлены основным заболеванием, вызвавшим обструкцию.

Мягкая персистирующая желтуха различной интенсивности позволяет предполагать гемолиз. При циррозе желтуха обычно умеренная, варьиру­ет по интенсивности и не сопровождается измене­нием цвета кала, однако при присоединении ост­рого алкогольного гепатита желтуха может быть интенсивной с обесцвечиванием кала.

Боли при жёлчной колике могут продолжаться несколько часов, реже они носит перемежающий­ся характер. Боли в спине или в эпигастральной области могут быть обусловлены раком поджелу­дочной железы.

 

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Желтуха - Диагностика желтухи