Синдром портальной гипертензии — одно из проявлений гипердинамического типа кровообра­щения с повышением сердечного выброса и умень­шением периферического сопротивления. При этом синдроме значительно изменяется активность вегетативной нервной системы. Вовлечение мно­жества гормональных факторов указывает на воз­можность фармакологического воздействия на те или иные проявления портальной гипертензии. Теоретически давление (и кровоток) в воротной вене можно уменьшить путём снижения сердеч­ного выброса, уменьшения притока крови путём вазоконстрикции внутренних органов, дилатации вен внутренних органов, снижения внутрипеченоч­ного сосудистого сопротивления или, наконец, хирургического портокавального шунтирования (рис. 10-66). Следует стремиться сохранить кровоснабжение печени и её функцию, поэтому более предпочтительны методы снижения давления пу­тём уменьшения сосудистого сопротивления, чем путём уменьшения кровотока.

 

 

Рис. 10-65. Результаты трансплантации печени при цирро­зе в зависимости от наличия или отсутствия кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в анамнезе [43].

 

 

Снижение сердечного выброса

 

Снижения сердечного выброса можно достичь, блокируя b1-адренорецепторы миокарда. Частич­но такой эффект даёт пропранолол. Метопролол и атенолол — кардиоселективные блокаторы — умень­шают давление в воротной вене менее эффектив­но, чем пропранолол.

 

Снижение кровотока по воротной вене

 

Применение вазопрессина, терлипрессина, сомато­статина и пропранолола, вызывающих сокращение со­судов во внутренних органах, уже обсуждалось.

Портальные и внутрипеченочные вазодилататоры

Гладкие мышцы воротной вены содержат a1-ад­ренорецепторы. Вероятно, портосистемные колла­терали уже расширены максимально, мышечный слой в них развит слабо. Они слабее, чем крупные вены, реагируют на сосудорасширяющие стиму­лы. Значительное сокращение сосудов портальной системы вызывает серотонин, действуя через S2-рецепторы. Чувствительность коллатералей к се­ротонину может быть повышена. Ингибитор серо­тонина кетансерин вызывает при циррозе сниже­ние портального давления [166]. Его широкому применению в качестве гипотензивного препарата препятствуют побочные эффекты, в том числе эн­цефалопатия.

При циррозе печени можно воздействовать также на тонус мышц венозной стенки. На изолированной перфузируемой печени показано, что повышение сосудистого сопротивления в воротной вене мож­но снижать вазодилататорами, в том числе про­стагландином Е1 и изопреналином [9]. По-види­мому, их действие направлено на сократительные миофибробласты. Снижение портального давления возможно при приёме нитроглицерина, 5-изосорбида динитрата или мононитрата и, вероятно, обус­ловлено системной вазодилатацией. Кроме того, эти препараты вызывают небольшое снижение внутрипеченочного сопротивления в изолирован­ной печени |90| и при циррозе [98].

 

 

Рис. 10-66. Давление в воротной вене можно снижать путём снижения артери­ального давления, висцеральной вазокон­стрикции, дилатации вен воротной сис­темы и снижения внутрипеченочного со­судистого сопротивления.

 

 

Показано, что верапамил — блокатор кальцие­вых каналов — уменьшает градиент давления в воротной вене и внутрипеченочное сопротивление [70]. Однако это его действие не удалось доказать при назначении больным циррозом печени. При алкогольном циррозе повышена активность сим­патической нервной системы. Внутривенное вве­дение больным с алкогольным циррозом печени клонидина — агониста a-адренорецепторов цент­рального действия — приводило к снижению по­стсинусоидального сосудистого сопротивления [95]. Снижение системного артериального давления ог­раничивает применение этого препарата.

 

Заключение: фармакологический контроль

 

Взаимосвязь сердечного выброса, системного сопротивления и кровотока и портального сопро­тивления и кровотока оценить нелегко. Между печёночным артериальным кровотоком и порталь­ным кровотоком существуют реципрокные отно­шения — увеличение одного влечёт за собой умень­шение другого.

В будущем можно ожидать появления более под­ходящих лекарственных средств для лечения пор­тальной гипертензии.

 

Выводы

 

Обычно новые методы лечения варикозного рас­ширения вен пищевода и желудка являются по существу вариантами старых, как, например, ме­тод ТВПШ или более совершенные методы обли­терации варикозно-расширенных вен. Их сторон­ники вначале обычно полны энтузиазма, но окон­чательная оценка нового метода и его места среди других становится возможной лишь в течение пос­ледующих 10 лет. Данные клинических исследова­ний следует оценивать с осторожностью, обращая особое внимание на группу обследованных боль­ных, этиологию цирроза и портальной гипертен­зии, а также на степень печёночно-клеточной не­достаточности (доля больных группы С по Чайлду). Очень большое значение имеет время проведения рандомизации. Если больной пережи­вает первые несколько дней после кровотечения, то риск его возобновления и смерти больного в дальнейшем значительно снижается (рис. 10-67).

Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен обычно удаётся остановить эндоскопической склеротерапией или лигированием варикозных вен, тампонадой пищевода, установлением внутрипе­ченочного стента или пересечением пищевода. В настоящее время смерть от кровотечения как та­кового наблюдается редко. Все перечисленные методы лечения чреваты осложнениями, после них возможны рецидив варикозного расширения вен и кровотечение из них.

Длительный контроль портальной гипертензии представляет сложную проблему. Все хирургичес­кие методы лечения и ТВПШ чреваты осложне­ниями, в частности энцефалопатией. Они могут оказаться весьма эффективными у больных с ком­пенсированным циррозом, когда на первый план выступает портальная гипертензия.

Данные контролируемых исследований по дли­тельному применению пропранолола противоре­чивы. Во многих случаях лечение на давало ре­зультатов, особенно у больных группы С по Чайлду. Большое значение имеет мониторинг давления в воротной вене. После эндоскопической склеротерапии варикозно-расширенных вен возможны различные осложнения, но частота эпизодов кро­вотечения уменьшается. Лечение пропранололом и склеротерапия не увеличивают выживаемость. Если эти методы неэффективны, следует рассмот­реть возможность оперативного лечения, напри­мер мезентерикокавального или дистального спленоренального шунтирования.

При внепеченочной обструкции воротной вены при условии адекватного восполнения кровопоте­ри прогноз благоприятный даже без хирургичес­кого вмешательства.

Снижение портального давления может произой­ти и в результате назначения больным постельно­го режима и диеты, особенно при алкоголизме, когда уменьшаются запасы жира в печени. Это ещё более затрудняет оценку эффективности хирурги­ческого лечения.

Трансплантация печени — последняя альтерна­тива для больного [39]. Она показана больным с циррозом, перенесшим по крайней мере 2 эпизо­да кровотечения из варикозно-расширенных вен, при которых потребовались гемотрансфузии.

 

 

Рис. 10-67. Зависимость выживаемости от времени, про­шедшего с момента кровотечения до включения в исследо­вание [145].

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Портальная гипертензия - Фармакологическое воздействие на кровоток в воротной вене