Лечебные мероприятия общего характера

 

При госпитализации по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у всех боль­ных оценивают печёночно-клеточную функцию по Чайлду. Кровотечение может продолжаться, поэто­му необходимо тщательное наблюдение. По воз­можности его должен проводить в блоке интен­сивной терапии специально обученный персонал, обладающий углублённым знанием гепатологии. Больной с самого начала должен наблюдаться со­вместно терапевтом и хирургом, которые должны согласовывать тактику лечения.

 

Таблица 10-5. Классификация по Чайлду—Пью и госпитальная летальность от кровотечения

 

Группа

Число больных

Госпитальная летальность

А

65

3(5%)

В

68

12 (18%)

С

53

35 (68%)

Всего

186

50 (27%)

 

 

Могут потребоваться массивные гемотрансфузии. В среднем в течение первых 24 ч переливают 4 дозы, а за весь период госпитализации — до 10 доз. Сле­дует избегать введения солевых растворов. Избы­точный объём циркулирующей крови способству­ет возобновлению кровотечения. Исследования на животных показали, что это обусловлено повыше­нием давления в воротной вене, вызванным уве­личением сопротивления в коллатеральных сосу­дах после кровотечения.

Существует угроза недостаточности факторов свёртывания, поэтому следует по возможности пе­реливать свежезаготовленную кровь, или свеже­заготовленную эритроцитную массу, или свежеза­мороженную плазму. Может потребоваться пере­ливание тромбоцитной массы. В обязательном порядке внутримышечно вводят витамин К,.

Назначают циметидин или ранитидин. Хотя их эффективность у больных с тяжёлой печёночно-клеточной недостаточностью не доказана в контро­лируемых исследованиях, у них часто развиваются стрессорные острые язвы. При желудочно-кишеч­ном кровотечении на фоне цирроза высок риск инфекций, поэтому следует назначать антибиоти­ки, например норфлоксацин, для подавления мик­рофлоры кишечника [148].

Следует избегать назначения седативных препа­ратов, а если они необходимы, рекомендуется оксазепам (нозепам, тазепам). У больных алкоголиз­мом с риском развития делирия могут быть эф­фективны хлордиазепоксид (хлозепид, элениум) или геминеврин (клометиазол). Если портальная гипертензия вызвана пресинусоидальным блоком и функция печени сохранна, вероятность печёноч­ной энцефалопатии невелика и седативные пре­параты можно назначать свободно.

Для предотвращения печёночной энцефалопа­тии при циррозе в обязательном порядке ограни­чивают приём белка с пищей, назначают лактуло­зу, неомицин 4 г/сут, аспирируют содержимое же­лудка и ставят фосфатные клизмы.

При напряжённом асците для уменьшения внут­рибрюшного давления допустимо осторожное про­ведение парацентеза и назначение спиронолактона.

Для лечения кровотечения из варикозно-расши­ренных вен используются многочисленные методы или их комбинации (рис. 10-53). К ним относятся склеротерапия вен пищевода («золотой стандарт»), вазоактивные препараты, зонд Сенгстейкена— Блэйкмора, ТВПШ и экстренное хирургическое вмешательство. В контролируемых исследованиях не удалось показать значительное преимущество какого-либо одного метода лечения, хотя все они могут остановить кровотечение из варикозно-рас­ширенных вен пищевода. Результаты склеротерапии варикозно-расширенных вен и применения вазоактивных препаратов оказываются на удивле­ние сходными.

 

Вазоактивные препараты

 

Вазоактивные препараты применяют при остром кровотечении из варикозно-расширенных вен для снижения портального давления как перед склеротерапией, так и в дополнение к ней.

Вазопрессин. Механизм действия вазопрессина состоит в сокращении артериол внутренних орга­нов, что вызывает увеличение сопротивления при­току крови в кишечник. Это позволяет уменьшить кровотечение из варикозно-расширенных вен за счёт снижения давления в воротной вене.

Внутривенно в течение 10 мин вводят 20 ME вазопрессина в 100 мл 5% раствора глюкозы. Дав­ление в воротной вене снижается на 45—60 мин (рис. 10-54). Возможно также назначение вазоп­рессина в виде длительных внутривенных влива­ний (0,4 МЕ/мл) в течение не более 2 ч.

Вазопрессин вызывает сокращение коронарных сосудов. Перед его введением следует снять ЭКГ. Во время вливания могут появиться коликообразные боли в животе, сопровождающиеся опорож­нением кишечника, побледнением лица.

 

 

Рис. 10-54. Механизм действия вазопрессина на кровооб­ращение во внутренних органах. Показаны печёночная, селезёночная и брыжеечная артерии. Кровоток во внутрен­них органах (в том числе в печени) и давление в воротной вене снижаются вследствие расширения артерий (указано стрелками).

 

 

Временное снижение кровотока в воротной вене и артериального давления способствует образова­нию сгустка в повреждённой вене и остановке кро­вотечения. Уменьшение артериального кровоснаб­жения печени при циррозе нежелательно.

При повторном применении эффективность пре­парата снижается. Вазопрессин может остановить кровотечение, но его следует применять только в качестве предварительного средства перед началом лечения другими методами. Если кровотечение вызвано нарушениями свёртывания крови, вазоп­рессин менее эффективен [160].

Нитроглицерин — мощный венозный и умерен­но активный артериальный вазодилататор. Его применение в сочетании с вазопрессином позво­ляет уменьшить количество гемотрансфузий и ча­стоту применения тампонады пищевода, однако ча­стота побочных эффектов и госпитальная леталь­ность такие же, как и при использовании вазопрессина [47]. При лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода нитрогли­церин вводят внутривенно (40 мг/мин) или транс­дермально в сочетании с вазопрессином в дозе 0,4 МЕ/мл. При необходимости дозы увеличивают, чтобы обеспечить систолическое артериальное дав­ление на уровне более 100 мм рт.ст.

Терлипрессин — более стабильное и длительно действующее вещество, чем вазопрессин. Его на­значают внутривенно струйно в дозе 2 мг, а затем по 1 мг каждые 4 ч в течение 24 ч. Давление в вари­козно-расширенных венах пищевода снижается [25], что способствует прекращению кровотечения [169].

Соматостатин влияет на гладкие мышцы и по­вышает сопротивление в артериях внутренних ор­ганов, тем самым уменьшая давление в воротной вене. Кроме того, он подавляет действие ряда со­судорасширяющих пептидов, в том числе глюка­гона. Он вызывает небольшое число серьёзных побочных эффектов.

В контролируемом исследовании частота по­вторных кровотечений снижалась в 2 раза по срав­нению с показателем в контрольной группе, по­лучавшей плацебо, частота переливания крови и применения тампонады пищевода уменьшалась наполовину [20]. У больных группы С по Чайлду препарат был неэффективен. В одном из иссле­дований соматостатин лучше, чем вазопрессин, останавливал кровотечение [129], в другом резуль­таты оказались противоречивыми [71]. В целом лечение соматостатином безопасно и так же эф­фективно, как склеротерапия [117].

Внутривенное вливание препарата неблагопри­ятно влияет на кровообращение в почках и на вод­но-солевой обмен в канальцах, поэтому при асци­те его следует назначать с осторожностью [48].

Октреотид — синтетический аналог соматоста­тина, разделяющий с ним одинаковые 4 амино­кислоты. Его Т^ значительно больше (1—2 ч). По­казано, что при лечении острых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода октреотид столь же безопасен и эффективен, как и склероте­рапия [151], но не снижает частоту ранних реци­дивов кровотечения [120].

 

Зонд Сенгстейкена—Блэйкмора

(рис. 10-55 и 10-56)

 

Тампонаду пищевода с появлением вазоактив­ных препаратов, склеротерапии вен пищевода и ТВПШ используют значительно реже. Её прово­дят с помощью зонда Сенгстейкена—Блэйкмора. В четырёхпросветном зонде имеются баллоны для пищевода и желудка; один из просветов сообща­ется с желудком, через другой налаживают посто­янное отсасывание содержимого пищевода, скап­ливающегося выше пищеводного баллона.

При зондировании требуется два, а лучше три помощника. Легче устанавливать зонд, заморожен­ный во льду или в холодильнике, так как он ста­новится более жёстким. Желудок опорожняют. Зонд проверяют и после смазывания проводят че­рез рот в желудок. Желудочный баллон раздувают 250 мл воздуха и трубку пережимают двумя зажи­мами. Содержимое желудка постоянно отсасыва­ют. Затем зонд по возможности вытягивают об­ратно, после чего надувают пищеводный баллон до давления 40 мм рт.ст., которое наверняка пре­вышает давление в воротной вене. Подтянутый зонд надёжно фиксируют к лицу. Если нужно ещё более увеличить натяжение, сбоку от кровати под­вешивают привязанный к зонду флакон с 500 мл физиологического раствора. При слишком слабом натяжении желудочный баллон опускается обрат­но в желудок. Чрезмерное натяжение вызывает не­приятное ощущение и рвоту, а также способствует изъязвлению пищевода и желудка. Положение зон­да контролируют рентгенологически (рис. 10-56). Головной конец кровати приподнимают.

Пищеводный зонд присоединяют к системе для постоянного отсасывания под небольшим давле­нием, время от времени прибегают к более энер­гичной аспирации содержимого пищевода. Каж­дый час следует проверять натяжение зонда и дав­ление в пищеводном баллоне. Через 12 ч натяжение ослабляют и спускают пищеводный баллон, остав­ляя желудочный баллон надутым. Если кровотече­ние возобновляется, натяжение вновь усиливают и надувают пищеводный баллон; вслед за этим прибегают к экстренной склеротерапии, ТВПШ или хирургическому вмешательству.

 

 

Рис. 10-55. Зонд Сенгстейкена—Блэйкмора для сдавления пищевода, модифици­рованный Питчером (1971). Следует об­ратить внимание на четвёртый просвет, позволяющий аспирировать содержимое пищевода выше места расположения пи­щеводного баллона.

 

 

 

Рис. 10-56. Зонд Сенгстейкена—Блэйкмора, установленный в пищевод и желудок.

 

 

В целом тампонада зондом оказывается эффек­тивной. Эффект отсутствует в 10% случаев, что обусловлено варикозным расширением вен дна желудка или кровотечением из другого источника [111]. В 50% случаев после удаления зонда крово­течение возобновляется.

Среди возможных осложнений — обструкция верх­них дыхательных путей. Если желудочный баллон лопается или сдувается, пищеводный баллон может сместиться в ротоглотку и вызвать асфиксию. В этом случае следует сдуть пищеводный баллон, а при не­обходимости перерезать зонд ножницами.

При длительном или неоднократном применении зонда возможно изъязвление слизистой оболочки нижних отделов пищевода. Хотя содержимое из про­света пищевода постоянно отсасывают, его аспира­ция в лёгкие наблюдается в 10% случаев [111].

Тампонада зондом Сенгстейкена—Блэйкмора — наиболее надёжный способ длительной остановки пищеводного кровотечения (в течение многих ча­сов). Осложнения развиваются нередко и отчасти зависят от опыта врачей. Процедура неприятна для больного. Применение зонда Сенгстейкена—Блэй­кмора особенно показано при необходимости транс­портировки больного из одной клиники в другую, массивном кровотечении, отсутствии возможности экстренной склеротерапии варикозно-расширенных вен, ТВПШ или хирургического вмешательства. Пищеводный баллон не следует держать в надутом состоянии более 24 ч, а оптимальное время его на­хождения в пищеводе — не более 10 ч.

 

 

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Портальная гипертензия - Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода