Цирроз печени

 

Все формы цирроза печени приводят к порталь­ной гипертензии; начинается она с обструкции пор­тального русла [88]. Кровь из воротной вены пере­распределяется в коллатеральные сосуды, некоторая её часть направляется в обход гепатоцитов и попада­ет непосредственно в мелкие печёночные вены в фиброзных септах. Эти анастомозы между воротной и печёночной веной развиваются из синусоидов, находящихся внутри септ (рис. 10-46) [118]. Печё­ночная вена внутри фиброзной септы смещается все дальше кнаружи, пока не возникает сообщения с ветвью воротной вены через синусоид. Кровоснаб­жение узлов регенерации из воротной вены наруша­ется, кровь в них поступает из печёночной артерии. В печени при циррозе выявляют также более круп­ные межвенозные анастомозы. При этом около тре­ти всей поступающей в печень крови проходит по этим шунтам в обход синусоидов, т.е. в обход функ­ционирующей печёночной ткани [139].

Частично нарушение портального кровотока обусловлено узлами регенерации, сдавливающими ветви воротной вены (рис. 10-47) [б4]. Это должно было бы приводить к постсинусоидальной порталь­ной гипертензии. Однако при циррозе давление заклинивания печёночных вен (синусоидальное) и давление в основном стволе воротной вены прак­тически одинаковы, а стаз распространяется на ветви воротной вены. Синусоиды, по-видимому, обусловливают основное сопротивление кровото­ку. Вследствие изменений пространства Диссе, вызванных его коллагенизацией, синусоиды сужа­ются; особенно это может быть выражено при ал­когольном поражении печени, при котором кро­воток в синусоидах может уменьшаться также из-за набухания гепатоцитов [12]. Следовательно, обструкция развивается на всем протяжении от портальных зон через синусоиды до печёночных вен (рис. 10-48).

 

 

Рис. 10-46. Цирроз печени. Образование анастомозов между воротной (ВВ) и печёночной (ПВ) веной или внутренних «фистул Экка» на месте синусоидов (С). Следует обратить внимание на то, что кровоснабжение узлов регенерации происхо­дит из печёночной артерии (ПА).

 

 

По печёночной артерии в печень поступает не­большое количество крови, находящейся под вы­соким давлением, по воротной вене — большое ко­личество и под низким давлением (см. рис. 10-2). Давление в этих двух системах выравнивается в синусоидах. В норме печёночная артерия, вероят­но, имеет небольшое значение для поддержания давления в воротной вене. При циррозе связь между этими системами сосудов становится более тесной вследствие артериопортальных шунтов. Компен­саторное расширение печёночной артерии и уве­личение кровотока по ней способствуют поддер­жанию перфузии синусоидов.

 

Другие заболевания печени, протекающие с образованием узлов

 

К портальной гипертензии могут приводить раз­личные нецирротические заболевания, сопровож­дающиеся образованием узлов в печени. Их трудно диагностировать, и обычно их смешивают с цирро­зом или с «идиопатической» портальной гипертен­зией. «Нормальная» картина при пункционной био­псии печени не исключает этого диагноза.

 

 

Рис. 10-47. Кровообращение при циррозе печени. Узел вы­зывает обструкцию синусоидов и печёночных вен. Крово­снабжение клеток узла происходит в основном за счёт пе­чёночной артерии. НПВ — нижняя полая вена.

 

 

 

 

Рис. 10-48. При циррозе давление заклинивания печёноч­ной вены (ДЗПВ; 20 мм рт.ст.) равно давлению в основном стволе воротной вены (ДВВ; 20 мм рт.ст, при измерении через пупочную вену). Сопротивление кровотоку передаёт­ся от центральных вен печени через синусоиды на ворот­ную вену. При пресинусоидальной портальной гипертен­зии существующие в норме анастомозы между мелкими сосудами предотвращают образование стаза на большой площади. Следовательно, ДЗПВ (7 мм рт.ст.) оказывается ниже, чем давление в основном стволе воротной вены (20 мм рт.ст.) 1122].

 

 

 

Рис. 10-49. Узловая регенеративная гиперплазия. При инт­раоперационной биопсии печени выявлены узлы различ­ных размеров из гепатоцитов, мало отличающихся от нор­мальных. Окраска гематоксилином и эозином, х 25. См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

 

 

Узловая регенеративная гиперплазия [30, 63]. По всей печени диффузно определяются моноацинарные узелки из клеток, похожих на нормальные гепато­циты (рис. 10-49). Появление этих узелков не со­провождается разрастанием соединительной ткани. Причиной их развития является облитерация мел­ких (менее 0,5 мм) ветвей воротной вены на уровне ацинусов. Облитерация приводит к атрофии пора­жённых ацинусов, в то время как соседние ацинусы, кровоснабжение которых не нарушено, подвергают­ся компенсаторной гиперплазии, вызывающей узел­ковое перерождение печени [171]. Портальная ги­пертензия выражена в значительной степени, иног­да отмечаются кровоизлияния в узелки.

При кровоизлиянии УЗИ выявляет гипо- и изоэхогенные образования, имеющие анэхогенную цен­тральную часть. При КТ плотность ткани снижена, при контрастировании она не увеличивается.

При биопсии печени выявляют две популяции гепатоцитов, различающихся по размерам. Диаг­ностического значения биопсия не имеет.

Наиболее часто узловая регенеративная гиперпла­зия развивается при ревматоидном артрите и синд­роме Фелти. Кроме того, узлы образуются при мие­лопролиферативных синдромах, синдромах повы­шенной вязкости крови и как реакция на лекарства, особенно анаболические стероиды и цитостатики.

Портокавальное шунтирование по поводу кро­воточащих варикозно-расширенных вен пищево­да обычно переносится хорошо.

Частичная узловая трансформация [141] — очень редкое заболевание. В области ворот печени обра­зуются узлы. По периферии ткань печени имеет нормальное строение или атрофична (рис. 10-50). Узлы препятствуют нормальному кровотоку в пе­чени, в результате чего развивается портальная гипертензия. Функция гепатоцитов не нарушает­ся. Фиброз обычно отсутствует. Диагностика за­болевания трудна, подтвердить диагноз часто уда­ётся только при аутопсии. Причина заболевания неизвестна.

Фокальная узловая гиперплазия и веноокклюзион­ная болезнь рассмотрены в главе 18, обструкция пе­чёночных вен (синдром Бадда—Киари) — в главе 11.

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Портальная гипертензия - Внутрипеченочная обструкция воротной вены