Цирроз печени

 

Все формы цирроза печени приводят к порталь­ной гипертензии; начинается она с обструкции пор­тального русла [88]. Кровь из воротной вены пере­распределяется в коллатеральные сосуды, некоторая её часть направляется в обход гепатоцитов и попада­ет непосредственно в мелкие печёночные вены в фиброзных септах. Эти анастомозы между воротной и печёночной веной развиваются из синусоидов, находящихся внутри септ (рис. 10-46) [118]. Печё­ночная вена внутри фиброзной септы смещается все дальше кнаружи, пока не возникает сообщения с ветвью воротной вены через синусоид. Кровоснаб­жение узлов регенерации из воротной вены наруша­ется, кровь в них поступает из печёночной артерии. В печени при циррозе выявляют также более круп­ные межвенозные анастомозы. При этом около тре­ти всей поступающей в печень крови проходит по этим шунтам в обход синусоидов, т.е. в обход функ­ционирующей печёночной ткани [139].

Частично нарушение портального кровотока обусловлено узлами регенерации, сдавливающими ветви воротной вены (рис. 10-47) [б4]. Это должно было бы приводить к постсинусоидальной порталь­ной гипертензии. Однако при циррозе давление заклинивания печёночных вен (синусоидальное) и давление в основном стволе воротной вены прак­тически одинаковы, а стаз распространяется на ветви воротной вены. Синусоиды, по-видимому, обусловливают основное сопротивление кровото­ку. Вследствие изменений пространства Диссе, вызванных его коллагенизацией, синусоиды сужа­ются; особенно это может быть выражено при ал­когольном поражении печени, при котором кро­воток в синусоидах может уменьшаться также из-за набухания гепатоцитов [12]. Следовательно, обструкция развивается на всем протяжении от портальных зон через синусоиды до печёночных вен (рис. 10-48).

 

 

Рис. 10-46. Цирроз печени. Образование анастомозов между воротной (ВВ) и печёночной (ПВ) веной или внутренних «фистул Экка» на месте синусоидов (С). Следует обратить внимание на то, что кровоснабжение узлов регенерации происхо­дит из печёночной артерии (ПА).

 

 

По печёночной артерии в печень поступает не­большое количество крови, находящейся под вы­соким давлением, по воротной вене — большое ко­личество и под низким давлением (см. рис. 10-2). Давление в этих двух системах выравнивается в синусоидах. В норме печёночная артерия, вероят­но, имеет небольшое значение для поддержания давления в воротной вене. При циррозе связь между этими системами сосудов становится более тесной вследствие артериопортальных шунтов. Компен­саторное расширение печёночной артерии и уве­личение кровотока по ней способствуют поддер­жанию перфузии синусоидов.

 

Другие заболевания печени, протекающие с образованием узлов

 

К портальной гипертензии могут приводить раз­личные нецирротические заболевания, сопровож­дающиеся образованием узлов в печени. Их трудно диагностировать, и обычно их смешивают с цирро­зом или с «идиопатической» портальной гипертен­зией. «Нормальная» картина при пункционной био­псии печени не исключает этого диагноза.

 

 

Рис. 10-47. Кровообращение при циррозе печени. Узел вы­зывает обструкцию синусоидов и печёночных вен. Крово­снабжение клеток узла происходит в основном за счёт пе­чёночной артерии. НПВ — нижняя полая вена.

 

 

 

 

Рис. 10-48. При циррозе давление заклинивания печёноч­ной вены (ДЗПВ; 20 мм рт.ст.) равно давлению в основном стволе воротной вены (ДВВ; 20 мм рт.ст, при измерении через пупочную вену). Сопротивление кровотоку передаёт­ся от центральных вен печени через синусоиды на ворот­ную вену. При пресинусоидальной портальной гипертен­зии существующие в норме анастомозы между мелкими сосудами предотвращают образование стаза на большой площади. Следовательно, ДЗПВ (7 мм рт.ст.) оказывается ниже, чем давление в основном стволе воротной вены (20 мм рт.ст.) 1122].

 

 

 

Рис. 10-49. Узловая регенеративная гиперплазия. При инт­раоперационной биопсии печени выявлены узлы различ­ных размеров из гепатоцитов, мало отличающихся от нор­мальных. Окраска гематоксилином и эозином, х 25. См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

 

 

Узловая регенеративная гиперплазия [30, 63]. По всей печени диффузно определяются моноацинарные узелки из клеток, похожих на нормальные гепато­циты (рис. 10-49). Появление этих узелков не со­провождается разрастанием соединительной ткани. Причиной их развития является облитерация мел­ких (менее 0,5 мм) ветвей воротной вены на уровне ацинусов. Облитерация приводит к атрофии пора­жённых ацинусов, в то время как соседние ацинусы, кровоснабжение которых не нарушено, подвергают­ся компенсаторной гиперплазии, вызывающей узел­ковое перерождение печени [171]. Портальная ги­пертензия выражена в значительной степени, иног­да отмечаются кровоизлияния в узелки.

При кровоизлиянии УЗИ выявляет гипо- и изоэхогенные образования, имеющие анэхогенную цен­тральную часть. При КТ плотность ткани снижена, при контрастировании она не увеличивается.

При биопсии печени выявляют две популяции гепатоцитов, различающихся по размерам. Диаг­ностического значения биопсия не имеет.

Наиболее часто узловая регенеративная гиперпла­зия развивается при ревматоидном артрите и синд­роме Фелти. Кроме того, узлы образуются при мие­лопролиферативных синдромах, синдромах повы­шенной вязкости крови и как реакция на лекарства, особенно анаболические стероиды и цитостатики.

Портокавальное шунтирование по поводу кро­воточащих варикозно-расширенных вен пищево­да обычно переносится хорошо.

Частичная узловая трансформация [141] — очень редкое заболевание. В области ворот печени обра­зуются узлы. По периферии ткань печени имеет нормальное строение или атрофична (рис. 10-50). Узлы препятствуют нормальному кровотоку в пе­чени, в результате чего развивается портальная гипертензия. Функция гепатоцитов не нарушает­ся. Фиброз обычно отсутствует. Диагностика за­болевания трудна, подтвердить диагноз часто уда­ётся только при аутопсии. Причина заболевания неизвестна.

Фокальная узловая гиперплазия и веноокклюзион­ная болезнь рассмотрены в главе 18, обструкция пе­чёночных вен (синдром Бадда—Киари) — в главе 11.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Портальная гипертензия - Внутрипеченочная обструкция воротной вены