Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Родительская категория: Заболевания печени

Категория: Портальная гипертензия

Портальная гипертензия обычно развивается в результате обструкции кровотока на любом участке воротной вены. Давление внутри селезёнки отража­ет давление в селезёночной вене. Измерить давле­ние в самой воротной вене можно с помощью чрес­печёночной пункции [146]. Давление заклинивания вен печени отражает давление в синусоидах. Веног­рафия или ангиография внутренних органов позво­ляет выявить участок обструкции и оценить колла­теральное кровообращение. По результатам биопсии печени можно определить локализацию и причину обструкции. Основываясь на результатах этих мето­дов исследования, портальную гипертензию можно разделить на 2 группы: 1) пресинусоидальную (внепечёночную или внутрипеченочную) и 2) собственно внутрипеченочную, которая развивается при ряде заболеваний печени (рис. 10-39, табл. 10-3)[1]. Эта классификация имеет практическое значение. Пресинусоидальная гипертензия, включая обструкцию синусоидов пролиферирующими клетками Купффера или другими клетками, не сопровождается значи­тельным ухудшением функции печени, поэтому в случае кровотечения из варикозно-расширенных вен редко развивается печёночная недостаточность. На­оборот, при собственно внутрипеченочной порталь­ной гипертензии печёночная недостаточность после кровотечения развивается часто.

Внепеченочная обструкция воротной вены

Внепеченочная обструкция воротной вены вы­зывает внепеченочную пресинусоидальную пор­тальную гипертензию. Возможна обструкция любо­го участка воротной вены. Соединительные вены — venaecomitantes — увеличиваются, чтобы доставить кровь из воротной вены в печень, и приобретают вид кавернозного сосудистого образования. Ворот­ная вена, превратившаяся в фиброзный тяж, рас­познаётся с трудом, среди множества мелких со­судов. Такая кавернозная трансформация разви­вается при любом нарушении кровотока в основном стволе вены (см. рис. 10-31).

Этиология

Инфекции

У новорождённых причиной внепеченочной пресинусоидальной гипертензии может служить омфалит, в том числе вызванный катетеризацией пу­почной вены (рис. 10-40) [156]. Инфекция распро­страняется по пупочной вене на левую ветвь во­ротной вены, а затем на её основной ствол. У де­тей более старшего возраста причиной служат острый аппендицит и перитонит.

Таблица 10-3. Классификация портальной гипер­тензии

Окклюзия воротной вены особенно часто встре­чается в Индии, обусловливая 20—30% всех случа­ев кровотечения из варикозно-расширенных вен. У новорождённых её причиной могут быть дегид­ратация и инфекции.

Обструкция воротной вены может развиваться при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона.

Она может быть также осложнением инфекции жёлчных путей, например вследствие желчнока­менной болезни или первичного склерозирующе­го холангита.

Хирургические вмешательства

Обструкция воротной и селезёночной вен часто развивается после спленэктомии, особенно если пе­ред операцией количество тромбоцитов было нор­мальным. Тромбоз распространяется из селезёноч­ной вены на основной ствол воротной вены. Осо­бенно часто он развивается при миелоидной метаплазии [18]. Аналогичная последовательность событий наблюдается при тромбозе сформирован­ного хирургическим путём портосистемного шунта.

Тромбоз воротной вены может развиться как ос­ложнение крупных и сложных операций на печени и желчных путях, например, при устранении стрик­туры или при удалении кисты холедоха.

Рис. 10-39. Причины портальной гипертензии: а — под- и надпеченочные; б — внутрипеченочные. Эти виды портальной гипертензии могут иметь общие проявления: давление заклинивания вен печени при пресинусоидальной портальной гипер­тензии может быть высоким, особенно при прогрессировании заболевания, что указывает на вовлечение синусоидов или коллатералей. Синусоидальный компонент может отмечаться при надпечёночной портальной гипертензии [34]. С — сину­соиды; К — коллатерали.

Травмы

Повреждение воротной вены иногда наблюдается при автомобильных травмах или проникающих но­жевых ранениях. Разрыв воротной вены в 50% слу­чаев приводит к смерти, единственным способом ос­тановки кровотечения является перевязка вены.

Состояния, сопровождающиеся усиленным тромбообразованием

У взрослых состояние гиперкоагуляции нередко вызывает тромбоз воротной вены. Чаще оно на­блюдается при миелопролиферативных заболева­ниях, которые могут протекать латентно [159]. При аутопсии макроскопически и гистологически час­то выявляют тромботические изменения у боль­ных, страдавших портальной гипертензией и мие­лопролиферативным заболеванием [170]. Тромбоз воротной вены сопровождается асцитом и вари­козным расширением вен пищевода.

Тромбоз воротной вены может осложнять тече­ние врождённой недостаточности С-белка [159].

Инвазия и сдавление опухолью

Классический пример опухоли, которая может прорасти в воротную вену или сдавить её, — ГЦК. Блок воротной вены может вызвать также рак под­желудочной железы (обычно её тела) или других соседних с веной образований. При хроническом панкреатите часто происходит обструкция селезё­ночной вены, воротная вена поражается редко (5,6%) [8].

Врождённые аномалии

Возможна врождённая обструкция любого учас­тка правой и левой желточных вен, из которых формируется воротная вена. Воротная вена может вообще отсутствовать, и кровь от внутренних ор­ганов оттекает в центральные вены, в основном в нижнюю полую [96]. В воротах печени венозные коллатерали не образуются.

Врождённые аномалии воротной вены обычно сочетаются с другими врождёнными пороками раз­вития [96, 104, 172].

Цирроз печени

Цирроз печени очень редко осложняется тром­бозом воротной вены [105]. Наиболее частой при­чиной при этом оказывается ГЦК, развившаяся на фоне цирроза. Другой механизм обструкции во­ротной вены — тромбоцитоз после спленэктомии. Пристеночные тромбы, обнаруживаемые в просвете воротной вены при аутопсии, по-видимому, обра­зуются в терминальном состоянии. Существует опасность гипердиагностики тромбоза, поскольку при визуализационных методах исследования во­ротная вена иногда не заполняется, что связано с перераспределением крови в крупные коллатера­ли или в увеличенную селезёнку.

Другие причины

В очень редких случаях тромбоз воротной вены бывает связан с беременностью, а также с дли­тельным приёмом пероральных контрацептивов, особенно женщинами старшего возраста [24].

Блок воротной вены может быть связан с сис­темным заболеванием вен, особенно с мигрирую­щим тромбофлебитом.

При ретроперитонеальном фиброзе плотная фиб­розная ткань может сдавливать воротную вену.

Неизвестные причины

Примерно у половины больных после тщатель­ного обследования причина обструкции воротной вены остаётся неизвестной (рис. 10-40). У некото­рых из них выявляют сопутствующие аутоиммун­ные заболевания, например гипотиреоз, сахарный диабет, пернициозную анемию, дерматомиозит, ревматоидный артрит [172]. В ряде случаев обструк­ция развивается после недиагностированных ин­фекций органов брюшной полости, например после аппендицита или дивертикулита.

• < Внутрипеченочная обструкция воротной вены Назад
• Вперёд Инвазивные методы диагностики при портальной гипертензии >