Венография

 

Если при циррозе печени каким-либо методом установлена проходимость воротной вены, подтвер­ждение с помощью венографии не является обя­зательным; она показана при планировании транс­плантации печени или операции на воротной вене. Если по данным сцинтиграфии предполагается тромбоз воротной вены, то для верификации ди­агноза необходима венография.

Проходимость воротной вены имеет большое значение в диагностике спленомегалии у детей и для исключения инвазии в воротную вену гепато­целлюлярной карциномы (ГЦК), развившейся на фоне цирроза.

Анатомическое строение системы воротной вены должно быть изучено перед такими операциями, как портосистемное шунтирование, резекция или трансплантация печени. Применение венографии может потребоваться для подтверждения проходи­мости наложенного портосистемного шунта.

В диагностике хронической печёночной энцефа­лопатии важное значение имеет выраженность кол­латерального кровообращения в системе воротной вены (рис. 10-25 и 10-28). Отсутствие коллатераль­ного кровообращения исключает этот диагноз.

Флебография может выявлять также дефект на­полнения воротной вены или её ветвей, свидетель­ствующий о сдавлении объёмным образованием.

 

Воротная вена на венограммах

 

Если кровоток по воротной вене не нарушен, то контрастируются только селезёночная и воротная вены (рис. 10-29). В месте слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен может выявляться де­фект наполнения, обусловленный смешиванием контрастированной и обычной крови. Размеры и ход селезёночной и воротной вен подвержены зна­чительным колебаниям. Внутри печени воротная вена постепенно разветвляется и диаметр её вет­вей уменьшается. Спустя некоторое время прозрач­ность ткани печени уменьшается вследствие за­полнения синусоидов. На более поздних рентге­нограммах печёночные вены обычно не видны.

При циррозе печени венографическая картина довольно изменчива. Она может сохраниться нор­мальной либо на ней могут быть видны многочис­ленные коллатеральные сосуды и значительное искажение рисунка внутрипеченочных сосудов (картина «дерева зимой»; рис. 10-30).

При внепеченочной обструкции воротной или обструкции селезёночной вены кровь начинает от­текать по многочисленным сосудам, соединяю­щим селезёнку и селезёночную вену с диафрагмой, грудной клеткой и брюшной стенкой (рис. 10-31).

 

 

Рис. 10-27. Магнитно-резонансная томо­грамма. Выявлен спонтанный спленоренальный шунт, впадающий в нижнюю полую вену. Видны почечная (указана чёр­ной стрелкой) и нижняя полая (указана светлой стрелкой) вены.

 

 

 

Рис. 10-28. Области развития коллатераль­ного кровообращения при внутрипеченоч­ной портальной гипертензии.

 

 

 

Рис. 10-29. Нормальная ангиографическая картина ворот­ной вены при введении контрастного вещества с помощью чрескожной пункции селезёнки. Всё введённое контраст­ное вещество проходит через селезёночную и воротную вены в печень. С — часть контрастного вещества, задержавшаяся в селезёнке; СВ — селезёночная вена; ВВ — воротная вена; ЛсПВВ — левая сегментарная ветвь правой ветви воротной вены; ВПСР — внутрипеченочный сосудистый рисунок.

 

 

 

Рис. 10-30. Спленопортограмма при циррозе печени. Вид­но желудочно-пищеводное коллатеральное кровообращение, внутрипеченочный рисунок воротной вены нарушен (кар­тина «дерева зимой»). С — пульпа селезёнки; СВ — селезё­ночная вена; ВБВ — верхняя брыжеечная вена; ВВ — во­ротная вена; ВП — вены пищевода: ПВ — пупочная вена, ДЗ — картина «дерева зимой».

 

 

 

Рис. 10-31. Спленопортограмма при внепеченочной обструк­ции воротной вены. Вместо воротной вены выявляются многочисленные мелкие сосуды. С — селезёнка; СВ — се­лезёночная вена; К — группа мелких коллатералей; П — венозные коллатерали пищевода.

 

 

Внутрипеченочные ветви обычно не выявляются, хотя при непротяжённой блокаде воротной вены кровь может обтекать блокированный участок по обходным сосудам, впадающим в дистальные от­делы воротной вены; в этом случае внутрипече­ночные вены визуализируются отчётливо, хотя и с некоторым запаздыванием.

 

Ангиография внутренних органов

 

Артериография — безопасный метод, который до­вольно часто используют для получения портограмм [34]. Безопасность его возрастает, если использо­вать артериальные катетеры малого диаметра (5F). Низкоосмолярное контрастное вещество не вызы­вает боли, поэтому достаточно провести местную анестезию. Современные контрастные вещества менее токсичны для почек и других органов, ал­лергические реакции на них развиваются редко.

Катетеризацию чревного ствола производят зара­нее отмоделированным рентгеноконтрастным кате­тером через бедренную артерию. Вводят 50—60 мл контрастного вещества. Попав в селезёночную ар­терию, контрастное вещество оттекает по селезё­ночной и воротной венам, благодаря чему можно получить их рентгеновское изображение. Таким же образом введение контрастного вещества в верх­нюю брыжеечную артерию, отток из которой про­исходит по верхней брыжеечной и воротной ве­нам, обеспечивает их визуализацию на рентгено­граммах, полученных через определённые интервалы времени (рис. 10-32 и 10-33).

При ангиографии внутренних органов визуали­зируется система печёночной артерии; это даёт возможность выявить в печени объёмные образо­вания. Особенности кровообращения в опухоли позволяют выявить ГЦК и другие виды опухолей.

Значительное увеличение печёночной артерии при циррозе свидетельствует о более благоприят­ном прогнозе, чем уменьшение кровотока одно­временно по ней и по воротной вене. Изучение анатомических особенностей селезёночной и печё­ночной артерий имеет большое значение при ре­шении вопроса об операции. Ангиография позво­ляет обнаружить гемангиомы, аневризмы и другие объёмные образования. При этом методе исследо­вания сосудистый рисунок воротной вены выявля­ется хуже, чем при селезёночной венографии.

 

 

Рис. 10-32. Селективная целиакограмма. Виден внутрипече­ночный сосудистый рисунок. Визуализируется доля Риделя.

 

 

 

Рис. 10-33. Венозная фаза при селективной целиакографии. Видны расширенная воротная (указана стрелкой) и селезё­ночная вены. К — катетер в чревном стволе.

 

 

При гепатофугальном кровотоке или его пере­распределении в селезёнку или крупные коллате­ральные сосуды воротная вена может не контрас­тироваться (рис. 10-34). В этом случае проходимость воротной вены можно подтвердить с помощью ан­гиографии верхней брыжеечной артерии.

 

Дигитальная субтракционная ангиография

 

При этом методе визуализации контрастное ве­щество обычно вводят в определённую артерию, хотя описано его введение непосредственно в се­лезёнку [17]. После введения контрастного веще­ства сразу же проводят серию снимков. В отличие от традиционной артериографии при этом методе можно вводить меньшее количество контрастного вещества и применять катетеры меньшего диамет­ра. Система воротной вены визуализируется очень чётко и не затеняется другими образованиями (рис. 10-35). Пространственная визуализация при этом оказывается не столь хорошей, как при традицион­ной ангиографии. Дигитальная субтракционная ангиография особенно информативна для оценки паренхиматозной фазы печёночной ангиографии и для диагностики сосудистых поражений, например гемангиом, или нарушений строения артерий и вен.

 

Спленопортография

 

Контрастное вещество вводят в пульпу селезён­ки, после чего оно попадает в портальный крово­ток с достаточной скоростью, чтобы можно было увидеть контуры селезёночной и воротной вен.

Особенно хорошо визуализируется коллатераль­ное кровообращение (см. рис. 10-30), поэтому спленопортография — метод выбора при подозрении на внепеченочную обструкцию воротной вены. Метод позволяет измерить давление в селезёноч­ной вене внутри селезёнки [З].

 

Чреспечёночная портография [146|

 

Чреспечёночная портография позволяет получить качественное изображение воротной и селезёночной вен и портосистемного коллатерального кровооб­ращения. Однако она технически сложна и связа­на с более высоким риском, чем другие методы исследования (рис. 10-36).

 

 

Рис. 10-34. Селезёночная венограмма у женщины с пор­тальным циррозом. Основная часть контрастного вещества направляется в вены желудка и пищевода, и лишь незначи­тельная часть его в виде тонкой струйки попадает в ворот­ную вену, благодаря чему воротная вена визуализируется. ПС — пульпа селезёнки; СВ — селезёночная вена; ВВ — во­ротная вена; ЛЖВ — левая желудочная вена; ВВЖ, ВВП — варикозно-расширенные вены желудка и пищевода.

 

 

 

Рис. 10-35. Дигитальная субтракционная ангиограмма. От­сутствие патологических изменений в системе воротной вены.

 

 

 

Рис. 10-36. Чреспечёночная портограмма. Видна канюля, проведённая через печень и воротную вену в левую желу­дочную вену. Введено контрастное вещество, заполнившее варикозно-расширенные вены пищевода. К — канюля; В — варикозно-расширенные вены.

 

 

 

Определение давления в воротной вене

 

Измерение по давлению заклинивания

 

При определении давления в воротной вене по давлению заклинивания вен печени через бедрен­ную вену в одну из ветвей печёночной вены вводят до упора катетер с надувным баллоном на конце (рис. 10-37) [52]. Раздутый баллон препятствует оттоку крови через катетеризированную вену. Измеренное при этом давление соответствует давлению в сину­соидах. О заклинивании катетера свидетельствуют регулярные колебания измеряемого давления, обус­ловленные распространением колебаний давления в печёночной артерии; кроме того, после введения небольшого количества контрастного вещества мож­но наблюдать его продвижение в направлении, про­тивоположном преобладающему потоку в синусои­ды. После измерения давления заклинивания бал­лон спускают и определяют давление в венах печени.

Разница между давлением заклинивания и давле­нием в печёночной вене равна портальному (синусо­идальному) венозному давлению. В норме оно равно 5—6 мм рт.ст., при циррозе составляет около 20 мм рт.ст. При алкогольном циррозе варикозное расши­рение вен, а следовательно, и кровотечения возника­ют при градиенте давления 12 мм рт.ст, и более.

При пресинусоидальной портальной гипертен­зии, в том числе обусловленной алкогольным цир­розом, давление заклинивания вен печени оказы­вается ниже, чем давление в воротной вене. Это может привести к неправильной оценке давления в системе воротной вены.

Этот метод исследования относительно несло­жен, безопасен, может применяться при угрозе кровотечения и асците. Он позволяет определять давление в воротной вене после спленэктомии. Его можно применять неоднократно для оценки влия­ния лекарств на систему воротной вены.

 

Чреспечёночное измерение давления

 

Метод безопасен, если пользоваться иглой №25 и вводить её под контролем ультразвука. После попадания иглы в ветвь воротной вены её заменя­ют катетером №5 F, который проводят в основной ствол воротной вены (рис. 10-36 и 10-38).

 

Интраоперационное измерение давления

 

Интраоперационное измерение давления в ворот­ной вене не имеет практического значения, посколь­ку на давление влияют анестезия, кровопотеря, по­ложение больного и продолжительность операции.

 

 

Рис. 10-37. В печёночную вену через бедренную вену про­веден катетер. После введения небольшого количества кон­трастного вещества оно выявляется в синусоидах, что сви­детельствует о заклинивании вены.

 

 

Измерение по давлению в варикозно-расширенных венах

 

Давление в варикозном узле можно измерить с помощью пневматического датчика, закреплённо­го на конце эндоскопа. Давление в варикозно-рас­ширенных венах коррелирует с давлением в во­ротной вене и вероятностью кровотечения [123]. К сожалению, необходимое для его определения оборудование не всегда доступно.

Давление в воротной вене можно измерять не­посредственно путём пункции варикозно-расширен­ных вен при проведении склеротерапии. При цир­розе оно составляет около 15,5 мм рт.ст., что зна­чительно ниже давления в основном стволе воротной вены, которое равно примерно 18,8 мм рт.ст.

Для измерения давления в варикозно-расширен­ных венах предложен специальный эндоскоп с бал­лоном, который позволяет получить результаты, сравнимые с результатами прямого измерения [44].

 

 

Оценка печёночного кровотока

 

Метод непрерывного введения красителя

 

Печёночный кровоток можно измерять, вводя с постоянной скоростью индоцианин зелёный и установив катетер в печёночной вене [16, 22]. Кро­воток рассчитывают по методу Фика.

 

 

Рис. 10-38. Чреспечёночная катетеризация непарной вены (указана стрелкой) через воротную вену и варикозно-рас­ширенные коллатеральные вены пищевода.

 

 

Для определения кровотока необходим краситель, удаляемый только печенью и с постоянной скорос­тью (доказательством чего является стабильное ар­териальное давление) и не участвующий в энтеро­гепатической циркуляции. С помощью этого мето­да было показано снижение печёночного кровотока в положении обследуемого лёжа, при обмороке, сердечной недостаточности, при циррозе и при физической нагрузке. Печёночный кровоток уве­личивается при лихорадке, но не изменяется при увеличении сердечного выброса, наблюдающемся, например, при тиреотоксикозе и беременности.

 

Метод, основанный на определении экстракции из плазмы

 

Печёночный кровоток можно измерять после внутривенного введения индоцианина зелёного, анализируя кривые концентрации красителя в пе­риферической артерии и печёночной вене.

Если вещество экстрагируется печенью почти на 100%, что наблюдается, например, при использо­вании коллоидного комплекса денатурированного нагреванием альбумина с 131I, можно оценить пе­чёночный кровоток по клиренсу вещества из пе­риферических сосудов; в этом случае нет необхо­димости катетеризировать печёночную вену.

При циррозе до 20% крови, проходящей через печень, может направляться в обход нормального пути кровотока и выведение веществ печенью сни­жается. В этих случаях необходима катетеризация печёночной вены, чтобы измерить печёночную эк­стракцию и таким образом оценить печёночный кровоток.

 

Электромагнитные флоуметры

 

Электромагнитные флоуметры с прямоугольной формой импульса позволяют раздельно измерять кро­воток по воротной вене и по печёночной артерии.

 

Кровоток по непарной вене

 

Основная часть крови, протекающей по вари­козно-расширенным венам пищевода и желудка, попадает в непарную вену. Кровоток по непарной вене можно измерять методом термодилюции с помощью двойного катетера, устанавливаемого в непарную вену под флюороскопическим контро­лем (рис. 10-38) [15]. При алкогольном циррозе, ос­ложнившемся кровотечением из варикозно-расши­ренных вен, кровоток составляет около 596 мл/мин. Кровоток по непарной вене значительно снижает­ся после назначения пропранолола.

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

 

Выживаемость после острой окклюзии зависит от развития адекватного коллатерального крово­обращения. У кроликов, кошек и собак оно не развивается, и животные быстро погибают. У обе­зьян и человека развивается достаточное коллате­ральное кровообращение, и обычно острая окк­люзия не приводит к смерти.

Острая окклюзия одной ветви воротной вены не угрожает жизни. Гепатоциты ишемизированной доли атрофируются, но жёлчные протоки, клетки Купффера и соединительная ткань сохраняются. Другая доля гипертрофируется.

В эксперименте портальную гипертензию мож­но вызвать окклюзией воротной вены введением в неё кварца, заражением мышей шистосомозом, индукцией цирроза любого типа или билиарной обструкцией. Развивается выраженное коллатераль­ное кровообращение, происходит увеличение се­лезёнки без формирования асцита.

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Портальная гипертензия - Инвазивные методы диагностики при портальной гипертензии