Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Родительская категория: Заболевания печени

Категория: Портальная гипертензия

Анамнез и общеклиническое обследование

(табл. 10-1)

Цирроз печени — наиболее частая причина пор­тальной гипертензии. У больных циррозом печени необходимо выяснить все возможные причины его, в том числе указание на алкоголизм или гепатит в анамнезе. В развитии внепеченочной портальной гипертензии особенно важное значение имеют ра­нее (в частности, в неонатальном периоде) пере­несённые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Нарушения свёртывающей си­стемы крови и приём некоторых препаратов, на­пример половых гормонов, предрасполагают к тромбозу воротной или печёночной вены.

Таблица 10-1. Обследование больного при подо­зрении на портальную гипертензию

Анамнез

Наличие у больного цирроза или хронического гепатита (см. главу 19)

Желудочно-кишечное кровотечение: количество эпизо­дов, даты, объём кровопотери, клинические проявле­ния, лечение

Результаты ранее проводившихся эндоскопии

Указания на алкоголизм, переливания крови, вирусный гепатит В и С, сепсис (в том числе сепсис новорож­дённых, сепсис, обусловленный внутрибрюшной па­тологией или другого происхождения), миелопроли­феративные заболевания, приём пероральных контра­цептивов

Обследование

Признаки печёночно-клеточной недостаточности

Вены брюшной стенки:

         расположение

         направление кровотока

Спленомегалия

Размеры и консистенция печени

Асцит

Отёчность голеней

Ректальное исследование

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Дополнительные исследования

Пункционная биопсия печени

Катетеризация печёночной вены

Селективная артериография органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование, компьютерная или маг­нитно-резонансная томография печени

Кровавая рвота — наиболее частое проявление портальной гипертензии. Необходимо выяснить количество и тяжесть ранее перенесённых крово­течений, привели ли они к нарушению сознания или коме и проводилось ли переливание крови. При варикозном расширении вен может наблю­даться мелена без кровавой рвоты. Отсутствие дис­пепсии и болезненности в эпигастральной облас­ти, а также патологии при предшествующем эн­доскопическом исследовании позволяет исключить кровотечения из пептической язвы.

Можно выявить стигмы цирроза — желтуху, со­судистые звёздочки, пальмарную эритему. Необ­ходимо обратить внимание на наличие анемии, асцита и продромальных симптомов комы.

Вены передней брюшной стенки

При внутрипеченочной портальной гипертензии некоторое количество крови может оттекать из ле­вой ветви воротной вены через околопупочные вены в нижнюю полую вену (рис. 10-10). При вне-печёночной портальной гипертензии на боковой стенке живота могут появляться расширенные вены.

Характер распределения и направление кровото­ка. Расширенные извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка, получили название «голо­ва Медузы». Этот признак встречается редко, обыч­но увеличиваются одна или две вены, чаще эпигас­тральные (рис. 10-10 и 10-11). Кровь оттекает в на­правлении от пупка; при обструкции нижней полой вены кровь протекает по коллатералям снизу вверх, в систему верхней полой вены (см. рис. 10-10). При напряжённом асците может развиться функцио­нальная обструкция нижней полой вены, что зат­рудняет объяснение наблюдаемых изменений.

Рис. 10-10. Характер распределения и направление кровотока по венам передней брюшной стенки при обструкции воротной вены (слева) и при обструкции нижней полой вены (справа).

Рис. 10-11. Вена передней брюшной стенки при циррозе печени.

Рис. 10-12. Фотография передней брюшной стенки в инф­ракрасном свете при циррозе печени, сопровождающемся асцитом. Отмечается увеличение коллатерального кровооб­ращения в системе воротной вены. Следует обратить вни­мание на выпячивание пупка.

Вены передней брюшной стенки можно визуа­лизировать, фотографируя их в инфракрасном све­те (рис. 10-12).

Шумы. В области мечевидного отростка или пуп­ка можно выслушать венозный шум, иногда рас­пространяющийся в прекордиальную область, к грудине или на область расположения печени. В месте его наибольшей выраженности при лёгком надавливании можно уловить вибрацию. Шум мо­жет усиливаться во время систолы, при вдохе, в вертикальном положении или в положении сидя. Шум возникает при прохождении крови из левой ветви воротной вены через крупные пупочные и околопупочные вены, расположенные в серповид­ной связке, в вены на передней брюшной стенке — верхнюю надчревную, внутреннюю грудную вену и в нижнюю надчревную вену. Иногда венозный шум удаётся выслушать также и над другими круп­ными венозными коллатералями, например над нижней брыжеечной веной. Систолический арте­риальный шум обычно свидетельствует о первич­ном раке печени или об алкогольном гепатите.

Сочетание расширенных вен передней брюшной стенки, громкого венозного шума над пупком и нормальных размеров печени называют синдромом Крювелье—Баумгартена [6, 29]. Его причиной мо­жет быть незаращение пупочной вены, но чаще оказывается компенсированный цирроз печени [6, 10, 29].

Шум, распространяющийся от мечевидного от­ростка до пупка, и «голова Медузы» указывают на обструкцию воротной вены дистальнее места от­хождения пупочных вен от левой ветви воротной вены, т.е. на внутрипеченочную портальную ги­пертензию (цирроз печени).

Селезёнка

Селезёнка увеличивается во всех случаях, при паль­пации выявляется её плотный край. Чёткого соот­ветствия размеров селезёнки давлению в воротной вене нет. У молодых больных и при крупноузловом циррозе селезёнка увеличена в большей степени.

Если селезёнку не удаётся пропальпировать или при обследовании её размеры не увеличены, то диагноз портальной гипертензии сомнительный.

В периферической крови выявляют панцитопению, связанную с увеличением селезёнки (вторичный «гиперспленизм»). Панцитопения связана скорее с гиперплазией ретикулоэндотелиальной системы, чем с портальной гипертензией, и при развитии портокавальных шунтов не исчезает, несмотря на уменьшение портального давления.

Печень

Значение имеют как небольшие, так и увели­ченные размеры печени, поэтому их перкуторное определение следует проводить тщательно. Отчёт­ливой зависимости размеров печени от давления в воротной вене нет.

Необходимо обратить внимание на консистенцию печени, её болезненность и бугристость поверхнос­ти при пальпации. При мягкой консистенции пе­чени следует думать о внепеченочной обструкции воротной вены. При плотной консистенции более вероятен цирроз.

Асцит

Асцит редко бывает обусловлен только порталь­ной гипертензией, хотя значительное увеличение портального давления может быть ведущим факто­ром его развития. При портальной гипертензии повышается фильтрационное давление в капилля­рах, вследствие чего жидкость пропотевает в брюш­ную полость. Кроме того, развитие асцита при цир­розе свидетельствует, помимо портальной гипертен­зии, и о печёночно-клеточной недостаточности.

Прямая кишка

Варикозное расширение вен аноректальной об­ласти можно выявить во время ректороманоско­пии; вены при этом могут кровоточить. Оно на­блюдается в 44% случаев цирроза печени, причём усиливается у больных с состоявшимся кровоте­чением из варикозно-расширенных вен пищевода [62]. Его следует отличать от простого геморроя, который представляет собой выбухание венозных тел, не связанных с системой воротной вены [174].

• < Неинвазивные методы диагностики Назад
• Вперёд Гемодинамика при портальной гипертензии >