Анамнез и общеклиническое обследование

(табл. 10-1)

 

Цирроз печени — наиболее частая причина пор­тальной гипертензии. У больных циррозом печени необходимо выяснить все возможные причины его, в том числе указание на алкоголизм или гепатит в анамнезе. В развитии внепеченочной портальной гипертензии особенно важное значение имеют ра­нее (в частности, в неонатальном периоде) пере­несённые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Нарушения свёртывающей си­стемы крови и приём некоторых препаратов, на­пример половых гормонов, предрасполагают к тромбозу воротной или печёночной вены.

 

 

Таблица 10-1. Обследование больного при подо­зрении на портальную гипертензию

 

Анамнез

Наличие у больного цирроза или хронического гепатита (см. главу 19)

Желудочно-кишечное кровотечение: количество эпизо­дов, даты, объём кровопотери, клинические проявле­ния, лечение

Результаты ранее проводившихся эндоскопии

Указания на алкоголизм, переливания крови, вирусный гепатит В и С, сепсис (в том числе сепсис новорож­дённых, сепсис, обусловленный внутрибрюшной па­тологией или другого происхождения), миелопроли­феративные заболевания, приём пероральных контра­цептивов

 

Обследование

Признаки печёночно-клеточной недостаточности

Вены брюшной стенки:

         расположение

         направление кровотока

Спленомегалия

Размеры и консистенция печени

Асцит

Отёчность голеней

Ректальное исследование

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Дополнительные исследования

Пункционная биопсия печени

Катетеризация печёночной вены

Селективная артериография органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование, компьютерная или маг­нитно-резонансная томография печени

 

 

Кровавая рвота — наиболее частое проявление портальной гипертензии. Необходимо выяснить количество и тяжесть ранее перенесённых крово­течений, привели ли они к нарушению сознания или коме и проводилось ли переливание крови. При варикозном расширении вен может наблю­даться мелена без кровавой рвоты. Отсутствие дис­пепсии и болезненности в эпигастральной облас­ти, а также патологии при предшествующем эн­доскопическом исследовании позволяет исключить кровотечения из пептической язвы.

Можно выявить стигмы цирроза — желтуху, со­судистые звёздочки, пальмарную эритему. Необ­ходимо обратить внимание на наличие анемии, асцита и продромальных симптомов комы.

 

Вены передней брюшной стенки

 

При внутрипеченочной портальной гипертензии некоторое количество крови может оттекать из ле­вой ветви воротной вены через околопупочные вены в нижнюю полую вену (рис. 10-10). При вне-печёночной портальной гипертензии на боковой стенке живота могут появляться расширенные вены.

Характер распределения и направление кровото­ка. Расширенные извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка, получили название «голо­ва Медузы». Этот признак встречается редко, обыч­но увеличиваются одна или две вены, чаще эпигас­тральные (рис. 10-10 и 10-11). Кровь оттекает в на­правлении от пупка; при обструкции нижней полой вены кровь протекает по коллатералям снизу вверх, в систему верхней полой вены (см. рис. 10-10). При напряжённом асците может развиться функцио­нальная обструкция нижней полой вены, что зат­рудняет объяснение наблюдаемых изменений.

 

 

Рис. 10-10. Характер распределения и направление кровотока по венам передней брюшной стенки при обструкции воротной вены (слева) и при обструкции нижней полой вены (справа).

 

 

 

 

Рис. 10-11. Вена передней брюшной стенки при циррозе печени.

 

 

 

Рис. 10-12. Фотография передней брюшной стенки в инф­ракрасном свете при циррозе печени, сопровождающемся асцитом. Отмечается увеличение коллатерального кровооб­ращения в системе воротной вены. Следует обратить вни­мание на выпячивание пупка.

 

 

Вены передней брюшной стенки можно визуа­лизировать, фотографируя их в инфракрасном све­те (рис. 10-12).

Шумы. В области мечевидного отростка или пуп­ка можно выслушать венозный шум, иногда рас­пространяющийся в прекордиальную область, к грудине или на область расположения печени. В месте его наибольшей выраженности при лёгком надавливании можно уловить вибрацию. Шум мо­жет усиливаться во время систолы, при вдохе, в вертикальном положении или в положении сидя. Шум возникает при прохождении крови из левой ветви воротной вены через крупные пупочные и околопупочные вены, расположенные в серповид­ной связке, в вены на передней брюшной стенке — верхнюю надчревную, внутреннюю грудную вену и в нижнюю надчревную вену. Иногда венозный шум удаётся выслушать также и над другими круп­ными венозными коллатералями, например над нижней брыжеечной веной. Систолический арте­риальный шум обычно свидетельствует о первич­ном раке печени или об алкогольном гепатите.

Сочетание расширенных вен передней брюшной стенки, громкого венозного шума над пупком и нормальных размеров печени называют синдромом Крювелье—Баумгартена [6, 29]. Его причиной мо­жет быть незаращение пупочной вены, но чаще оказывается компенсированный цирроз печени [6, 10, 29].

Шум, распространяющийся от мечевидного от­ростка до пупка, и «голова Медузы» указывают на обструкцию воротной вены дистальнее места от­хождения пупочных вен от левой ветви воротной вены, т.е. на внутрипеченочную портальную ги­пертензию (цирроз печени).

 

Селезёнка

 

Селезёнка увеличивается во всех случаях, при паль­пации выявляется её плотный край. Чёткого соот­ветствия размеров селезёнки давлению в воротной вене нет. У молодых больных и при крупноузловом циррозе селезёнка увеличена в большей степени.

Если селезёнку не удаётся пропальпировать или при обследовании её размеры не увеличены, то диагноз портальной гипертензии сомнительный.

В периферической крови выявляют панцитопению, связанную с увеличением селезёнки (вторичный «гиперспленизм»). Панцитопения связана скорее с гиперплазией ретикулоэндотелиальной системы, чем с портальной гипертензией, и при развитии портокавальных шунтов не исчезает, несмотря на уменьшение портального давления.

 

Печень

 

Значение имеют как небольшие, так и увели­ченные размеры печени, поэтому их перкуторное определение следует проводить тщательно. Отчёт­ливой зависимости размеров печени от давления в воротной вене нет.

Необходимо обратить внимание на консистенцию печени, её болезненность и бугристость поверхнос­ти при пальпации. При мягкой консистенции пе­чени следует думать о внепеченочной обструкции воротной вены. При плотной консистенции более вероятен цирроз.

 

Асцит

 

Асцит редко бывает обусловлен только порталь­ной гипертензией, хотя значительное увеличение портального давления может быть ведущим факто­ром его развития. При портальной гипертензии повышается фильтрационное давление в капилля­рах, вследствие чего жидкость пропотевает в брюш­ную полость. Кроме того, развитие асцита при цир­розе свидетельствует, помимо портальной гипертен­зии, и о печёночно-клеточной недостаточности.

 

Прямая кишка

 

Варикозное расширение вен аноректальной об­ласти можно выявить во время ректороманоско­пии; вены при этом могут кровоточить. Оно на­блюдается в 44% случаев цирроза печени, причём усиливается у больных с состоявшимся кровоте­чением из варикозно-расширенных вен пищевода [62]. Его следует отличать от простого геморроя, который представляет собой выбухание венозных тел, не связанных с системой воротной вены [174].

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Портальная гипертензия - Клинические признаки портальной гипертензии