Гепаторенальный синдром развивается при хро­нических заболеваниях печени (часто при алкоголь­ной болезни), тяжёлой печёночной недостаточнос­ти и портальной гипертензии. Он характеризуется снижением функции почек, выраженными наруше­ниями артериального кровотока и активности эн­догенных вазоактивных систем. В почках происхо­дит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации [27]. Во внепо­чечных сосудах преобладает расширение артерий, и в результате снижается общее сосудистое сопро­тивление с развитием артериальной гипотензии. Аналогичный синдром наблюдается при острой печёночной недостаточности. При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Описаны слу­чаи успешной пересадки таких почек и их нормаль­ного функционирования в организме реципиента [28]. Отмечено также, что после трансплантации печени функция почек восстанавливается.

Гепаторенальный синдром характеризуется по­чечной недостаточностью с нормальной функцией почечных канальцев (табл. 9-8). Он редко бывает причиной госпитализации и обычно развивается во время лечения в стационаре, когда происходит рез­кое уменьшение объёма внутрисосудистого русла из-за слишком интенсивной диуретической тера­пии, парацентеза или поноса. Классические сим­птомы уремии обычно отсутствуют. Прогноз крайне неблагоприятный.

Гепаторенальный синдром можно разделить на два типа. Для первого типа характерно быстропрог­рессирующее (менее чем за 2 нед) снижение функ­ции почек с повышением исходного уровня креа­тинина крови в 2 раза (более 2,5 мг%), или умень­шением на 50% исходного суточного клиренса креатинина (менее 20 мл/мин).

При втором типе гепаторенального синдрома почечная недостаточность развивается постепенно.

В начальной, преазотемической стадии наруше­ния функции почек наблюдается недостаточное выделение мочи при водной нагрузке, снижение экскреции натрия и развитие гипонатриемии. Обычно уже имеются тяжёлые нарушения функ­ции печени и асцит.

Развитие синдрома характеризуется прогресси­рующей азотемией, обычно сопровождающейся печёночной недостаточностью и плохо поддаю­щимся лечению асцитом. Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость и сильную утомляе­мость. Уровень азота мочевины в крови повышен. Всегда имеется гипонатриемия. Натрий усиленно реабсорбируется в почечных канальцах, что при­водит к повышению осмолярности мочи. Происхо­дит накопление жидкости в организме, несмотря на нормальный объём мочи, малосолевую диету и

 

Таблица 9-8. Критерии диагностики гепатореналь­ного синдрома

 

Основные

Хроническое заболевание печени, осложненное асци­том Низкая скорость клубочковой фильтрации: уровень креатинина в сыворотке более 1,5 мг/% клиренс креатинина (за 24 ч) менее 4 мл/мин Отсутствие шока, тяжёлого инфекционного процесса, обезвоживания или приёма нефротоксичных препа­ратов

Протеинурия менее 500 мг/сут

Отсутствие улучшения после восполнения объёма цир­кулирующей плазмы

Дополнительные

Диурез менее 1 л/сут

Содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л

Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы

Содержание натрия в сыворотке крови менее 13 ммоль/л диуретическую терапию. На более поздней стадии появляются тошнота, рвота и жажда. Больной за­торможен. Клиническая картина бывает неотли­чима от проявлений печёночной энцефалопатии.

Уровень мочевины и креатинина в сыворотке прогрессивно нарастает. Количество натрия в сы­воротке обычно не превышает 120 ммоль/л. Ана­лиз мочи не выявляет изменений. Выделение на­трия с мочой очень низкое. Может развиться ост­рый канальцевый некроз почек. Асцит не поддаётся лечению. В терминальной стадии, при глубокой коме, артериальное давление падает, диурез резко уменьшается. Терминальная стадия может длить­ся от нескольких дней до 6 нед и более.

Иногда трудно различить проявления печёноч­ной и почечной недостаточности, однако больные при наличии азотемии чаще погибают ещё до раз­вития полной клинической картины почечной не­достаточности. Смерть обусловлена печёночной недостаточностью; выживаемость зависит от об­ратимости поражения печени.

Ятрогенную почечную недостаточность у боль­ных циррозом печени нужно дифференцировать с истинным гепаторенальным синдромом, посколь­ку она поддаётся лечению и имеет более благо­приятный прогноз (табл. 9-9). Возможные причи­ны ятрогенной почечной недостаточности — пе­редозировка диуретиков, профузный понос, вызванный, например, применением лактулозы. Нестероидные противовоспалительные препараты, снижая выработку простагландинов в почках, при­водят к уменьшению скорости клубочковой филь­трации и клиренса «осмотически свободной» воды [17]. Нефротоксическое действие препаратов, на­пример циклоспорина, аминогликозидов [31] или демеклоциклина, можно диагностировать, опреде­лив содержание b2-микроглобулина в моче. Отло­жение IgA и комплемента в мезангии почечных клубочков осложняет течение цирроза, особенно при алкоголизме. Это проявляется протеинурией, микрогематурией и цилиндрурией [41].

Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследо­вание позволяет оценить сопротивление артериаль­ного русла почек [54]. При циррозе, не сопровож­дающемся азотемией и асцитом, оно всегда повы­шено, что может указывать на высокий риск развития гепаторенального синдрома. [45]. Сопро­тивление артериального русла значительно нарас­тает при появлении асцита и гепаторенального син­дрома и является прогностическим признаком [34].

 

Патогенез

 

Развитие гепаторенального синдрома сопровож­дается выраженной вазоконстрикцией почек, не­смотря на системную вазодилатацию. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения кровотока в голов­ной мозг, селезёнку и другие органы и в кожу. Снижается скорость клубочковой фильтрации и возрастает уровень ренина в плазме. Происходит шунтирование коркового слоя почек (рис. 9-9). Такое нарушение почечного кровотока наблюда­ется даже у больных с компенсированной формой цирроза печени. Возможно, этим объясняется ча­стое развитие у них олигурической почечной не­достаточности после сравнительно небольшой кро­вопотери, которая не сопровождается существен­ным снижением артериального давления, или небольшого перераспределения жидкости, вызван­ного парацентезом или диуретической терапией. Определённую роль может играть уменьшение эффективного объёма циркулирующей плазмы. Восполнение объёма циркулирующей плазмы мо­жет повысить почечный кровоток и усилить диу­рез, однако этот эффект кратковременный и мо­жет привести к развитию кровотечения из вари­козно-расширенных вен.

Гепаторенальный синдром можно представить как нарушение баланса между системной вазо­дилатацией и почечной вазоконстрикцией (рис. 9-10) [74].

 

Таблица 9-9. Ятрогенный гепаторенальный синдром

 

Лекарственные препараты

Лечение

Диуретики

Восполнение объёма циркулирующей крови

Лактулоза

Восполнение объёма циркулирующей крови

Нестероидные противовоспалительные препа­раты (ингибиторы синтеза простагландинов)

Отмена препарата

Аминогликозиды

Определение содержания рз-микроглобулина в моче

Циклоспорин

Гемодиализ

 

Тромбоксан А2 метаболит арахидоновой кисло­ты — оказывает сильное сосудосуживающее действие. Продукт его превращения — тромбоксан В2 — обна­руживается в высоких концентрациях в моче при гепаторенальном синдроме. В то же время экскре­ция простагландина Е2 другого метаболита арахидоновой кислоты, оказывающего сосудорасширя­ющее действие, снижена. Изменение активности калликреин-кининовой системы также может иг­рать роль в нарушении почечного кровотока у боль­ных циррозом печени с асцитом. Нарушение про­дукции калликреина и простагландинов почками в сочетании с активацией ренин-ангиотензин-аль­достероновой и симпатической нервной систем мо­жет привести к функциональной почечной недо­статочности.

 

 

Рис. 9-9. Факторы, приводящие к развитию гепатореналь­ного синдрома у больных циррозом печени.

 

 

 

Рис. 9-10. Изменения в моче при гепаторенальном синдроме.

 

 

Возможно, имеет значение увеличение выработ­ки таких сосудосуживающих веществ, как цистеинил-лейкотриены [38].

Эндотелин-1, образующимися в эндотелии сосу­дов, и эндотелин-2, образующийся в тканях, яв­ляются сосудосуживающими веществами длитель­ного действия. Содержание их в плазме при гепа­торенальном синдроме повышено [37], что может быть обусловлено эндотоксемией [69]. Они сти­мулируют фактор активации тромбоцитов (мощ­ный фосфолипидный медиатор межклеточного взаимодействия) [40]. Эндотелин-1 активирует ПНФ, стимулирует секрецию альдостерона и ин­гибирует высвобождение ренина.

Повышается чувствительность к сосудосужива­ющему действию эндогенного аденозина [25, 32].

Оксид азота, оказывающий сильное сосудорас­ширяющее действие, вызывает изменение гемо­динамики по гиперкинетическому типу и способ­ствует развитию гепаторенального синдрома (см. главу 6).

 

Лечение

 

Профилактикой гепаторенального синдрома слу­жат правильный подбор дозы диуретического пре­парата (во избежание передозировки), ранняя ди­агностика таких осложнений, как электролитные нарушения, кровотечение или инфекция. Основ­ной задачей врача является лечение печёночной недостаточности. Консервативное лечение вклю­чает ограничение приёма жидкости, натрия, ка­лия и белка в пище, отмену потенциально нефро­токсичных препаратов, таких как аминогликози­ды. В случае положительного результата посева крови проводят лечение сепсиса. Применение ман­нитола при асците неэффективно и может приве­сти к внутриклеточному ацидозу. Высокие дозы фуросемида также неэффективны. Установлено, что гемодиализ не увеличивает выживаемость боль­ных и может спровоцировать желудочно-кишеч­ное кровотечение и шок.

Простагландины не вызывают существенного улучшения функции почек [21].

Сосудосуживающие препараты, такие как метараминол, ангиотензин II или орнипрессин, повышают общее периферическое сопротивление сосудов и снижают минутный сердечный выброс, но мало влияют на функцию почек [55]. Теоретически воз­можно применение ингибиторов оксида азота и других сосудорасширяющих веществ, однако они пока изучаются в эксперименте.

ТВПШ не дало хороших результатов у больных циррозом печени группы С по Чайлду и может обсуждаться, если планируется трансплантация печени.

Излечения можно добиться путём транспланта­ции печени; при этом функция почек может пол­ностью восстановиться, частота отторжения транс­плантата не увеличивается.

Терминальная гипонатриемия [24] развивается за счёт разведения крови (гипергидратация), передо­зировки диуретических препаратов и перераспре­деления натрия с накоплением его внутри клеток. При этом нельзя применять внутривенное введе­ние гипертонического раствора NaCl, поскольку это может привести к развитию отёка лёгких и гибели больного (рис. 9-11).

Азотемия, гипонатриемия и артериальная гипо­тензия являются терминальными симптомами и резистентны ко всем видам лечения.

 

 

Рис. 9-11. Терминальная стадия подострого вирусного ге­патита. Отмечается низкое артериальное давление с вре­менными подъёмами после гемотрансфузии и введения норадреналина. Уровень натрия в крови и моче резко сни­жен и не зависит от содержания соли в пище. Уровень мо­чевины в крови прогрессивно нарастает в последние 2 нед [24].

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Асцит - Функциональная почечная недостаточность при заболеваниях печени