Гепаторенальный синдром развивается при хро­нических заболеваниях печени (часто при алкоголь­ной болезни), тяжёлой печёночной недостаточнос­ти и портальной гипертензии. Он характеризуется снижением функции почек, выраженными наруше­ниями артериального кровотока и активности эн­догенных вазоактивных систем. В почках происхо­дит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации [27]. Во внепо­чечных сосудах преобладает расширение артерий, и в результате снижается общее сосудистое сопро­тивление с развитием артериальной гипотензии. Аналогичный синдром наблюдается при острой печёночной недостаточности. При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Описаны слу­чаи успешной пересадки таких почек и их нормаль­ного функционирования в организме реципиента [28]. Отмечено также, что после трансплантации печени функция почек восстанавливается.

Гепаторенальный синдром характеризуется по­чечной недостаточностью с нормальной функцией почечных канальцев (табл. 9-8). Он редко бывает причиной госпитализации и обычно развивается во время лечения в стационаре, когда происходит рез­кое уменьшение объёма внутрисосудистого русла из-за слишком интенсивной диуретической тера­пии, парацентеза или поноса. Классические сим­птомы уремии обычно отсутствуют. Прогноз крайне неблагоприятный.

Гепаторенальный синдром можно разделить на два типа. Для первого типа характерно быстропрог­рессирующее (менее чем за 2 нед) снижение функ­ции почек с повышением исходного уровня креа­тинина крови в 2 раза (более 2,5 мг%), или умень­шением на 50% исходного суточного клиренса креатинина (менее 20 мл/мин).

При втором типе гепаторенального синдрома почечная недостаточность развивается постепенно.

В начальной, преазотемической стадии наруше­ния функции почек наблюдается недостаточное выделение мочи при водной нагрузке, снижение экскреции натрия и развитие гипонатриемии. Обычно уже имеются тяжёлые нарушения функ­ции печени и асцит.

Развитие синдрома характеризуется прогресси­рующей азотемией, обычно сопровождающейся печёночной недостаточностью и плохо поддаю­щимся лечению асцитом. Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость и сильную утомляе­мость. Уровень азота мочевины в крови повышен. Всегда имеется гипонатриемия. Натрий усиленно реабсорбируется в почечных канальцах, что при­водит к повышению осмолярности мочи. Происхо­дит накопление жидкости в организме, несмотря на нормальный объём мочи, малосолевую диету и

 

Таблица 9-8. Критерии диагностики гепатореналь­ного синдрома

 

Основные

Хроническое заболевание печени, осложненное асци­том Низкая скорость клубочковой фильтрации: уровень креатинина в сыворотке более 1,5 мг/% клиренс креатинина (за 24 ч) менее 4 мл/мин Отсутствие шока, тяжёлого инфекционного процесса, обезвоживания или приёма нефротоксичных препа­ратов

Протеинурия менее 500 мг/сут

Отсутствие улучшения после восполнения объёма цир­кулирующей плазмы

Дополнительные

Диурез менее 1 л/сут

Содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л

Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы

Содержание натрия в сыворотке крови менее 13 ммоль/л диуретическую терапию. На более поздней стадии появляются тошнота, рвота и жажда. Больной за­торможен. Клиническая картина бывает неотли­чима от проявлений печёночной энцефалопатии.

Уровень мочевины и креатинина в сыворотке прогрессивно нарастает. Количество натрия в сы­воротке обычно не превышает 120 ммоль/л. Ана­лиз мочи не выявляет изменений. Выделение на­трия с мочой очень низкое. Может развиться ост­рый канальцевый некроз почек. Асцит не поддаётся лечению. В терминальной стадии, при глубокой коме, артериальное давление падает, диурез резко уменьшается. Терминальная стадия может длить­ся от нескольких дней до 6 нед и более.

Иногда трудно различить проявления печёноч­ной и почечной недостаточности, однако больные при наличии азотемии чаще погибают ещё до раз­вития полной клинической картины почечной не­достаточности. Смерть обусловлена печёночной недостаточностью; выживаемость зависит от об­ратимости поражения печени.

Ятрогенную почечную недостаточность у боль­ных циррозом печени нужно дифференцировать с истинным гепаторенальным синдромом, посколь­ку она поддаётся лечению и имеет более благо­приятный прогноз (табл. 9-9). Возможные причи­ны ятрогенной почечной недостаточности — пе­редозировка диуретиков, профузный понос, вызванный, например, применением лактулозы. Нестероидные противовоспалительные препараты, снижая выработку простагландинов в почках, при­водят к уменьшению скорости клубочковой филь­трации и клиренса «осмотически свободной» воды [17]. Нефротоксическое действие препаратов, на­пример циклоспорина, аминогликозидов [31] или демеклоциклина, можно диагностировать, опреде­лив содержание b2-микроглобулина в моче. Отло­жение IgA и комплемента в мезангии почечных клубочков осложняет течение цирроза, особенно при алкоголизме. Это проявляется протеинурией, микрогематурией и цилиндрурией [41].

Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследо­вание позволяет оценить сопротивление артериаль­ного русла почек [54]. При циррозе, не сопровож­дающемся азотемией и асцитом, оно всегда повы­шено, что может указывать на высокий риск развития гепаторенального синдрома. [45]. Сопро­тивление артериального русла значительно нарас­тает при появлении асцита и гепаторенального син­дрома и является прогностическим признаком [34].

 

Патогенез

 

Развитие гепаторенального синдрома сопровож­дается выраженной вазоконстрикцией почек, не­смотря на системную вазодилатацию. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения кровотока в голов­ной мозг, селезёнку и другие органы и в кожу. Снижается скорость клубочковой фильтрации и возрастает уровень ренина в плазме. Происходит шунтирование коркового слоя почек (рис. 9-9). Такое нарушение почечного кровотока наблюда­ется даже у больных с компенсированной формой цирроза печени. Возможно, этим объясняется ча­стое развитие у них олигурической почечной не­достаточности после сравнительно небольшой кро­вопотери, которая не сопровождается существен­ным снижением артериального давления, или небольшого перераспределения жидкости, вызван­ного парацентезом или диуретической терапией. Определённую роль может играть уменьшение эффективного объёма циркулирующей плазмы. Восполнение объёма циркулирующей плазмы мо­жет повысить почечный кровоток и усилить диу­рез, однако этот эффект кратковременный и мо­жет привести к развитию кровотечения из вари­козно-расширенных вен.

Гепаторенальный синдром можно представить как нарушение баланса между системной вазо­дилатацией и почечной вазоконстрикцией (рис. 9-10) [74].

 

Таблица 9-9. Ятрогенный гепаторенальный синдром

 

Лекарственные препараты

Лечение

Диуретики

Восполнение объёма циркулирующей крови

Лактулоза

Восполнение объёма циркулирующей крови

Нестероидные противовоспалительные препа­раты (ингибиторы синтеза простагландинов)

Отмена препарата

Аминогликозиды

Определение содержания рз-микроглобулина в моче

Циклоспорин

Гемодиализ

 

Тромбоксан А2 метаболит арахидоновой кисло­ты — оказывает сильное сосудосуживающее действие. Продукт его превращения — тромбоксан В2 — обна­руживается в высоких концентрациях в моче при гепаторенальном синдроме. В то же время экскре­ция простагландина Е2 другого метаболита арахидоновой кислоты, оказывающего сосудорасширя­ющее действие, снижена. Изменение активности калликреин-кининовой системы также может иг­рать роль в нарушении почечного кровотока у боль­ных циррозом печени с асцитом. Нарушение про­дукции калликреина и простагландинов почками в сочетании с активацией ренин-ангиотензин-аль­достероновой и симпатической нервной систем мо­жет привести к функциональной почечной недо­статочности.

 

 

Рис. 9-9. Факторы, приводящие к развитию гепатореналь­ного синдрома у больных циррозом печени.

 

 

 

Рис. 9-10. Изменения в моче при гепаторенальном синдроме.

 

 

Возможно, имеет значение увеличение выработ­ки таких сосудосуживающих веществ, как цистеинил-лейкотриены [38].

Эндотелин-1, образующимися в эндотелии сосу­дов, и эндотелин-2, образующийся в тканях, яв­ляются сосудосуживающими веществами длитель­ного действия. Содержание их в плазме при гепа­торенальном синдроме повышено [37], что может быть обусловлено эндотоксемией [69]. Они сти­мулируют фактор активации тромбоцитов (мощ­ный фосфолипидный медиатор межклеточного взаимодействия) [40]. Эндотелин-1 активирует ПНФ, стимулирует секрецию альдостерона и ин­гибирует высвобождение ренина.

Повышается чувствительность к сосудосужива­ющему действию эндогенного аденозина [25, 32].

Оксид азота, оказывающий сильное сосудорас­ширяющее действие, вызывает изменение гемо­динамики по гиперкинетическому типу и способ­ствует развитию гепаторенального синдрома (см. главу 6).

 

Лечение

 

Профилактикой гепаторенального синдрома слу­жат правильный подбор дозы диуретического пре­парата (во избежание передозировки), ранняя ди­агностика таких осложнений, как электролитные нарушения, кровотечение или инфекция. Основ­ной задачей врача является лечение печёночной недостаточности. Консервативное лечение вклю­чает ограничение приёма жидкости, натрия, ка­лия и белка в пище, отмену потенциально нефро­токсичных препаратов, таких как аминогликози­ды. В случае положительного результата посева крови проводят лечение сепсиса. Применение ман­нитола при асците неэффективно и может приве­сти к внутриклеточному ацидозу. Высокие дозы фуросемида также неэффективны. Установлено, что гемодиализ не увеличивает выживаемость боль­ных и может спровоцировать желудочно-кишеч­ное кровотечение и шок.

Простагландины не вызывают существенного улучшения функции почек [21].

Сосудосуживающие препараты, такие как метараминол, ангиотензин II или орнипрессин, повышают общее периферическое сопротивление сосудов и снижают минутный сердечный выброс, но мало влияют на функцию почек [55]. Теоретически воз­можно применение ингибиторов оксида азота и других сосудорасширяющих веществ, однако они пока изучаются в эксперименте.

ТВПШ не дало хороших результатов у больных циррозом печени группы С по Чайлду и может обсуждаться, если планируется трансплантация печени.

Излечения можно добиться путём транспланта­ции печени; при этом функция почек может пол­ностью восстановиться, частота отторжения транс­плантата не увеличивается.

Терминальная гипонатриемия [24] развивается за счёт разведения крови (гипергидратация), передо­зировки диуретических препаратов и перераспре­деления натрия с накоплением его внутри клеток. При этом нельзя применять внутривенное введе­ние гипертонического раствора NaCl, поскольку это может привести к развитию отёка лёгких и гибели больного (рис. 9-11).

Азотемия, гипонатриемия и артериальная гипо­тензия являются терминальными симптомами и резистентны ко всем видам лечения.

 

 

Рис. 9-11. Терминальная стадия подострого вирусного ге­патита. Отмечается низкое артериальное давление с вре­менными подъёмами после гемотрансфузии и введения норадреналина. Уровень натрия в крови и моче резко сни­жен и не зависит от содержания соли в пище. Уровень мо­чевины в крови прогрессивно нарастает в последние 2 нед [24].

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Асцит - Функциональная почечная недостаточность при заболеваниях печени