Трансплантация печени

 

Трансплантация печени показана в III и IV ста­диях комы, обусловленной ФПН. Выживаемость больных без трансплантации и обычно составляет менее 20%. После трансплантации выживаемость достигает 60—80%. Часто бывает трудно правиль­но установить показания к операции и оптималь­ные сроки её выполнения. Если трансплантация выполняется слишком рано, она может оказаться неоправданной и больной будет обречён на по­жизненную иммуносупрессивную терапию. Напро­тив, при позднем её проведении уменьшаются шансы на успех.

 

Показания [88, 96]

 

Отбор кандидатов на трансплантацию печени основывается на многих факторах, определяющих тяжесть состояния больного. К ним относятся воз­раст больного, этиология заболевания, время между развитием желтухи и энцефалопатии, протромби­новое время и уровень билирубина в сыворотке [66], уровень фактора V в сыворотке ниже 20% от нормы [8]. Точность предсказания летального ис­хода с учётом этих факторов составила 95%. Более низкая прогностическая значимость их (около 80%), показанная в последующем исследовании, не снижает роли этих факторов в оценке состояния больного с ФПН. Следует учитывать, что совместимую донорскую печень удаётся получить в среднем лишь через 2 сут [1,11]. Кроме того, хотя большинству выживших больных потребуется трансплантация печени, а состояние многих улучшится и исчезнет необходимость в её выпол­нении, тем не менее некоторые больные погибнут (табл. 8-7 и 8-8) или трансплантация окажется не­возможной. В связи с низкой прогностической значимостью (0,50) критериев для выявления боль­ных, которым не потребуется трансплантация пе­чени, было предложено вносить в лист ожидания трансплантации печени всех больных с ФПН и субфульминантной печёночной недостаточностью при поступлении [23,88] или при развитии III ста­дии энцефалопатии [71]. После получения донор­ской печени вопрос о необходимости трансплан­тации должен быть рассмотрен вновь.

 

Таблица 8-7. Трансплантация печени при ФПН (парижский опыт) |4]

 

Число больных

112

Количество умерших в ожидании трансплантации

18%

Число больных, подвергшихся трансплантации

92

Количество выживших

71%

 

 

 

Низкая прогностическая ценность упомянутых критериев диктует необходимость раннего сбора данных о больных (табл. 8-9) и перевода их в спе­циализированное отделение, где имеются возмож­ности для выполнения трансплантации печени. Особенно важен своевременный перевод в такое отделение детей до развития у них печёночной эн­цефалопатии [24].

 

Противопоказания

 

Абсолютными противопоказаниями к трансплан­тации печени являются активная инфекция, рес­пираторный дистресс-синдром взрослых при не­обходимости увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси более 60%; фиксированные рас­ширенные зрачки на протяжении длительного вре­мени (1 ч и более), снижение церебрального пер­фузионного давления менее 40 мм рт.ст, в течение более 1 ч, повышение внутричерепного давления более 35 мм рт.ст, в течение более 1 ч [96]. Отно­сительными противопоказаниями являются необ­ходимость введения возрастающих доз сосудосу­живающих средств, инфекционные осложнения, требующие серьёзного лечения, и психические за­болевания в анамнезе [63].

 

Таблица 8-8. Трансплантация печени при ФПН разной этиологии (парижский опыт) [4]

 

 

 

Вирусный гепатит

Лекарственная ФПН

Болезнь Вильсона

Неустановленная причина

Число больных

53

20

4

33

Количество умерших в ожидании операции

21%

10%

25%

15%

Количество подверг­шихся трансплантации

42

18

3

28

Количество выживших

78%

78%

100%

53%

 

 

Таблица 8-9. Информация, которую необходимо иметь при переводе больного с ФПН в специали­зированное гепатологическое отделение

 

Данные о больном

Возможная причина печеночной недостаточности Факторы риска

Персдозировка препарата: время приёма, уровень в кро­ви, лечение Анамнез

Перенесенные хирургические вмешательства Наличие психических заболеваний Состояние сердечно-сосудистой системы Стадия энцефалопатии в момент поступления Оценка функции почек и наличие приизнаков сепсиса Кольца Кайзера—Флейшера Масса тела и рост

Исследования

Развёрнутый клинический анализ крови, включая ко­личество тромбоцитов

Протромбиновое время (продукты деградации фибри­ногена)

Уровень в сыворотке мочевины, натрия, калия, бикар­бонатов, креатинина, глюкозы, амилазы

Билирубин, трансаминазы, ЩФ, альбумин

Газовый состав крови, результаты оксиметрии

Диурез

Положительные результаты бактериологического иссле­дования

Серологические исследования (HBsAg; lgM-антитела к HAV и HBeAg)

Рентгенограмма грудной клетки

Центральное венозное давление

Лекарственная терапия; показатели водного обмена.

Результаты сканирования печени и головного мозга

Электроэнцефалография

 

Результаты

 

Технически трансплантацию печени при ФПН легче выполнить, чем при хронических заболева­ниях печени, так как отсутствуют коллатерали в системе воротной вены и спайки в брюшной по­лости. Нарушения свёртывающей системы крови можно корригировать трансфузиями препаратов плазмы и тромбоцитов.

Согласно опубликованным данным из разных стран, выживаемость после операции составляет 40—90% (табл. 8-10). Такие колебания результатов, по-видимому, объясняются разной тяжестью за­болевания в момент трансплантации печени, а так­же различиями в определении показаний к ней. Следует отметить, что выживаемость сравнимой группы больных с ФПН без проведения трансплан­тации составляет 20%. Довольно трудно в течение короткого времени получить донорскую печень, пюэтому иногда используют печень, не являющу­юся идеальной, например от донора с несовмес­тимой группой крови или имеющего стеатоз пече­ни. Это ухудшает результаты трансплантации [10J.

Анализ влияния состояния больного перед транс­плантацией на исход ФПН показал, что выживае­мость при непарацетамоловой печёночной недоста­точности зависит от причины ФПН и уровня креа­тинина в сыворотке |23j. Показатели тяжести заболевания в момент трансплантации (органная недостаточность III стадии по шкале АРАСНЕ III-Acute physiology and chronic health evaluation scoring system) и уровень сывороточного креатинина по­зволяют довольно точно предсказать шансы на выживание. При ФПН, обусловленной парацета­молом, у выживших больных время между при­ёмом препарата и проведением трансплантации печени было значительно короче, чем у погибших больных (соответственно 4+1 и 6±1 сут). Уровень

 

Таблица 8-10. Трансплантация печени при ФПН

 

Медицинский центр

Литературный источник

Год

Количество операций

Выживаемость,

%

Бирмингем

Vickers и соавт. [90]

1988

16

56

Чикаго

Emond и соавт. 131]

1989

19

58

Лондон/Кембридж

Williams и O'Grady [95]

1990

56

58

Париж

Devictor и соавт. [24]

1992

19

68

Сан-Франциско

Ascher и соавт. [1]

1993

35

92

Мадрид

Moreno Gonzalez и соавт. [61]

1994

35

47

Питтсбург

Dodson и соавт. [25]

1994

115

60

Париж

Bismuth и соавт. [10]

1995

116

68

 билирубина в сыворотке и тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ III коррелировали с выживаемос­тью [23].

При трансплантации печени больным с фуль­минантным гепатитом А, В и предполагаемым ге­патитом ни А ни В особенно хорошие результаты наблюдались у больных гепатитом В, так как забо­левание обычно не развивалось в донорской пече­ни. Трансплантацию выполняли также при фуль­минантном гепатите, развившемся у носителей ге­патита В после прекращения иммуносупрессивной терапии. У некоторых больных гепатитом ни А ни В через 5—8 сут после трансплантации развился острый фульминантный гепатит. Как в эксплантированной, так и в пересаженной печени были выявлены частицы, похожие на тогавирусы [32]. У 33% детей, которым была выполнена трансплан­тация по поводу фульминантного гепатита ни А ни В, развилась апластическая анемия [14].

 

Гетеротопическая трансплантация печени

 

При этой операции собственную печень остав­ляют на прежнем месте и либо помещают транс­плантат в верхний правый квадрант живота рядом с собственной печенью (гетеротопическая транс­плантация), либо часть собственной печени резе­цируют и замещают трансплантатом небольшой величины (ортотопическая трансплантация). Опе­рация имеет целью восстановление и регенерацию печени больного, функцию которой временно за­мещают с помощью трансплантата. При этом от­падает необходимость в длительной иммуносуп­рессивной терапии, что является одним из пре­имуществ этого метода. Опыт проведения такой операции невелик; выживаемость составляет при­близительно 60% [44].

 

Заключение

 

Трансплантацию печени нельзя считать совер­шенным и идеальным методом лечения ФПН, од­нако она даёт возможность выжить больным, ко­торые в противном случае непременно погибли бы. Особо следует отметить необходимость ранней гос­питализации больных в специализированное от­деление. В случае задержки больной может ока­заться нетранспортабельным. Существуют значи­тельные трудности при отборе больных для трансплантации печени. У части больных, несом­ненно, может быть выполнена трансплантация; некоторым она не показана. Не разработаны кри­терии, позволяющие определить шансы на успех при консервативной терапии. Решение о проведе­нии трансплантации печени, принятое при поступ­лении больного, впоследствии может быть пере­смотрено |23|.

Для изучения результатов применения искусст­венной печени и гетеротопической транспланта­ции печени и роли этих методов при лечении ФПН необходимы дальнейшие исследования.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Фульминантная печеночная недостаточность - Лечение фульминантной печеночной недостаточности