Трансплантация печени

 

Трансплантация печени показана в III и IV ста­диях комы, обусловленной ФПН. Выживаемость больных без трансплантации и обычно составляет менее 20%. После трансплантации выживаемость достигает 60—80%. Часто бывает трудно правиль­но установить показания к операции и оптималь­ные сроки её выполнения. Если трансплантация выполняется слишком рано, она может оказаться неоправданной и больной будет обречён на по­жизненную иммуносупрессивную терапию. Напро­тив, при позднем её проведении уменьшаются шансы на успех.

 

Показания [88, 96]

 

Отбор кандидатов на трансплантацию печени основывается на многих факторах, определяющих тяжесть состояния больного. К ним относятся воз­раст больного, этиология заболевания, время между развитием желтухи и энцефалопатии, протромби­новое время и уровень билирубина в сыворотке [66], уровень фактора V в сыворотке ниже 20% от нормы [8]. Точность предсказания летального ис­хода с учётом этих факторов составила 95%. Более низкая прогностическая значимость их (около 80%), показанная в последующем исследовании, не снижает роли этих факторов в оценке состояния больного с ФПН. Следует учитывать, что совместимую донорскую печень удаётся получить в среднем лишь через 2 сут [1,11]. Кроме того, хотя большинству выживших больных потребуется трансплантация печени, а состояние многих улучшится и исчезнет необходимость в её выпол­нении, тем не менее некоторые больные погибнут (табл. 8-7 и 8-8) или трансплантация окажется не­возможной. В связи с низкой прогностической значимостью (0,50) критериев для выявления боль­ных, которым не потребуется трансплантация пе­чени, было предложено вносить в лист ожидания трансплантации печени всех больных с ФПН и субфульминантной печёночной недостаточностью при поступлении [23,88] или при развитии III ста­дии энцефалопатии [71]. После получения донор­ской печени вопрос о необходимости трансплан­тации должен быть рассмотрен вновь.

 

Таблица 8-7. Трансплантация печени при ФПН (парижский опыт) |4]

 

Число больных

112

Количество умерших в ожидании трансплантации

18%

Число больных, подвергшихся трансплантации

92

Количество выживших

71%

 

 

 

Низкая прогностическая ценность упомянутых критериев диктует необходимость раннего сбора данных о больных (табл. 8-9) и перевода их в спе­циализированное отделение, где имеются возмож­ности для выполнения трансплантации печени. Особенно важен своевременный перевод в такое отделение детей до развития у них печёночной эн­цефалопатии [24].

 

Противопоказания

 

Абсолютными противопоказаниями к трансплан­тации печени являются активная инфекция, рес­пираторный дистресс-синдром взрослых при не­обходимости увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси более 60%; фиксированные рас­ширенные зрачки на протяжении длительного вре­мени (1 ч и более), снижение церебрального пер­фузионного давления менее 40 мм рт.ст, в течение более 1 ч, повышение внутричерепного давления более 35 мм рт.ст, в течение более 1 ч [96]. Отно­сительными противопоказаниями являются необ­ходимость введения возрастающих доз сосудосу­живающих средств, инфекционные осложнения, требующие серьёзного лечения, и психические за­болевания в анамнезе [63].

 

Таблица 8-8. Трансплантация печени при ФПН разной этиологии (парижский опыт) [4]

 

 

 

Вирусный гепатит

Лекарственная ФПН

Болезнь Вильсона

Неустановленная причина

Число больных

53

20

4

33

Количество умерших в ожидании операции

21%

10%

25%

15%

Количество подверг­шихся трансплантации

42

18

3

28

Количество выживших

78%

78%

100%

53%

 

 

Таблица 8-9. Информация, которую необходимо иметь при переводе больного с ФПН в специали­зированное гепатологическое отделение

 

Данные о больном

Возможная причина печеночной недостаточности Факторы риска

Персдозировка препарата: время приёма, уровень в кро­ви, лечение Анамнез

Перенесенные хирургические вмешательства Наличие психических заболеваний Состояние сердечно-сосудистой системы Стадия энцефалопатии в момент поступления Оценка функции почек и наличие приизнаков сепсиса Кольца Кайзера—Флейшера Масса тела и рост

Исследования

Развёрнутый клинический анализ крови, включая ко­личество тромбоцитов

Протромбиновое время (продукты деградации фибри­ногена)

Уровень в сыворотке мочевины, натрия, калия, бикар­бонатов, креатинина, глюкозы, амилазы

Билирубин, трансаминазы, ЩФ, альбумин

Газовый состав крови, результаты оксиметрии

Диурез

Положительные результаты бактериологического иссле­дования

Серологические исследования (HBsAg; lgM-антитела к HAV и HBeAg)

Рентгенограмма грудной клетки

Центральное венозное давление

Лекарственная терапия; показатели водного обмена.

Результаты сканирования печени и головного мозга

Электроэнцефалография

 

Результаты

 

Технически трансплантацию печени при ФПН легче выполнить, чем при хронических заболева­ниях печени, так как отсутствуют коллатерали в системе воротной вены и спайки в брюшной по­лости. Нарушения свёртывающей системы крови можно корригировать трансфузиями препаратов плазмы и тромбоцитов.

Согласно опубликованным данным из разных стран, выживаемость после операции составляет 40—90% (табл. 8-10). Такие колебания результатов, по-видимому, объясняются разной тяжестью за­болевания в момент трансплантации печени, а так­же различиями в определении показаний к ней. Следует отметить, что выживаемость сравнимой группы больных с ФПН без проведения трансплан­тации составляет 20%. Довольно трудно в течение короткого времени получить донорскую печень, пюэтому иногда используют печень, не являющу­юся идеальной, например от донора с несовмес­тимой группой крови или имеющего стеатоз пече­ни. Это ухудшает результаты трансплантации [10J.

Анализ влияния состояния больного перед транс­плантацией на исход ФПН показал, что выживае­мость при непарацетамоловой печёночной недоста­точности зависит от причины ФПН и уровня креа­тинина в сыворотке |23j. Показатели тяжести заболевания в момент трансплантации (органная недостаточность III стадии по шкале АРАСНЕ III-Acute physiology and chronic health evaluation scoring system) и уровень сывороточного креатинина по­зволяют довольно точно предсказать шансы на выживание. При ФПН, обусловленной парацета­молом, у выживших больных время между при­ёмом препарата и проведением трансплантации печени было значительно короче, чем у погибших больных (соответственно 4+1 и 6±1 сут). Уровень

 

Таблица 8-10. Трансплантация печени при ФПН

 

Медицинский центр

Литературный источник

Год

Количество операций

Выживаемость,

%

Бирмингем

Vickers и соавт. [90]

1988

16

56

Чикаго

Emond и соавт. 131]

1989

19

58

Лондон/Кембридж

Williams и O'Grady [95]

1990

56

58

Париж

Devictor и соавт. [24]

1992

19

68

Сан-Франциско

Ascher и соавт. [1]

1993

35

92

Мадрид

Moreno Gonzalez и соавт. [61]

1994

35

47

Питтсбург

Dodson и соавт. [25]

1994

115

60

Париж

Bismuth и соавт. [10]

1995

116

68

 билирубина в сыворотке и тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ III коррелировали с выживаемос­тью [23].

При трансплантации печени больным с фуль­минантным гепатитом А, В и предполагаемым ге­патитом ни А ни В особенно хорошие результаты наблюдались у больных гепатитом В, так как забо­левание обычно не развивалось в донорской пече­ни. Трансплантацию выполняли также при фуль­минантном гепатите, развившемся у носителей ге­патита В после прекращения иммуносупрессивной терапии. У некоторых больных гепатитом ни А ни В через 5—8 сут после трансплантации развился острый фульминантный гепатит. Как в эксплантированной, так и в пересаженной печени были выявлены частицы, похожие на тогавирусы [32]. У 33% детей, которым была выполнена трансплан­тация по поводу фульминантного гепатита ни А ни В, развилась апластическая анемия [14].

 

Гетеротопическая трансплантация печени

 

При этой операции собственную печень остав­ляют на прежнем месте и либо помещают транс­плантат в верхний правый квадрант живота рядом с собственной печенью (гетеротопическая транс­плантация), либо часть собственной печени резе­цируют и замещают трансплантатом небольшой величины (ортотопическая трансплантация). Опе­рация имеет целью восстановление и регенерацию печени больного, функцию которой временно за­мещают с помощью трансплантата. При этом от­падает необходимость в длительной иммуносуп­рессивной терапии, что является одним из пре­имуществ этого метода. Опыт проведения такой операции невелик; выживаемость составляет при­близительно 60% [44].

 

Заключение

 

Трансплантацию печени нельзя считать совер­шенным и идеальным методом лечения ФПН, од­нако она даёт возможность выжить больным, ко­торые в противном случае непременно погибли бы. Особо следует отметить необходимость ранней гос­питализации больных в специализированное от­деление. В случае задержки больной может ока­заться нетранспортабельным. Существуют значи­тельные трудности при отборе больных для трансплантации печени. У части больных, несом­ненно, может быть выполнена трансплантация; некоторым она не показана. Не разработаны кри­терии, позволяющие определить шансы на успех при консервативной терапии. Решение о проведе­нии трансплантации печени, принятое при поступ­лении больного, впоследствии может быть пере­смотрено |23|.

Для изучения результатов применения искусст­венной печени и гетеротопической транспланта­ции печени и роли этих методов при лечении ФПН необходимы дальнейшие исследования.

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Фульминантная печеночная недостаточность - Лечение фульминантной печеночной недостаточности