За последние годы выживаемость больных с фуль­минантным гепатитом, находящихся в глубокой коме, увеличилась благодаря значительному вни­манию к деталям интенсивной терапии этого со­стояния и более глубокому пониманию наиболее важных функций, утрачиваемых при повреждении печёночных клеток. К счастью, больных фульми­нантным гепатитом немного; их лечение следует проводить в специализированных центрах, имею­щих отделения трансплантации печени. При слож­ных нарушениях, возникающих при развитии по­лиорганной недостаточности, требуются тщатель­ное наблюдение и быстрое реагирование (табл. 8-6).

Приведённые ниже лечебные рекомендации дол­жны строго соблюдаться у больных в III—IV стадиях комы; при более лёгких формах их корректируют.

На сегодняшний день существует утверждённый комплекс мероприятий по уходу за больными, на­ходящимися в бессознательном состоянии. Боль­ного необходимо изолировать. Персонал обязан носить перчатки, халаты и маски и непременно должен быть вакцинирован против гепатита В. Стадию комы (см. главу 7) оценивают и регистри­руют ежечасно.

Ежедневно с помощью перкуссии определяют размеры печени и отмечают её нижний край на коже передней брюшной стенки. Результаты из­мерения размеров печени верифицируют с помо­щью прикроватного ультразвукового исследования.

Температуру тела, пульс и артериальное давле­ние измеряют по крайней мере каждый час, ещё более предпочтителен непрерывный контроль за этими показателями. Необходимы контроль за по­казателями водного баланса и регистрация введён­ной и выделенной жидкости в карте больного. В связи с частым развитием отёка лёгких необходи­мо не допускать перегрузки жидкостью.

 

Таблица 8-5. Показания к трансплантации печени при ФПН, принятые в клинике Королевского кол­леджа

 

Парацетамоловая ФПН рН<7,30 (независимо от стадии энцефалопатии) или

Протромбиновое время более 100 с и концентрация кре­атинина в сыворотке выше 300 мкмоль/л у больных в

III и IV стадии энцефалопатии

ФПН другой этиологии

Протромбиновое время более 100 с (независимо от ста­дии энцефалопатии) или

Любые три из нижеперечисленных критериев (незави­симо от стадии энцефалопатии):

Возраст младше 10 или старше 40 лет

Этиология: гепатит ни А ни В, галотановый гепатит, реакции идиосинкразии на лекарства

Длительность желтухи до развития энцефалопатии бо­лее 7 сут

Протромбиновое время более 50 с

Уровень билирубина в сыворотке выше 300 мкмоль/л

 

 

Устанавливают назогастральный зонд. Для предот­вращения эрозий и кровотечения из желудочно-ки­шечного тракта назначают антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов или омепразол.

Для ранней диагностики почечной и дыхатель­ной недостаточности необходимо мониторирова­ние с использованием инвазивных методов, так как это позволяет своевременно принять превентив­ные меры. Устанавливают мочевой, центральный венозный и артериальный катетеры. Катетериза­цию сосудов производят после переливания фак­торов свёртывания, а при необходимости — транс­фузии тромбоцитной массы.

Гипогликемия развивается часто. При поступле­нии больного обязательно определяют концент­рацию глюкозы в крови. При снижении её ниже 3,5 ммоль/л (60 мг%) вводят 100 мл 50% раствора глюкозы. Постоянно вводят 5% или 10% раствор декстрозы; объём вводимой жидкости следует стро­го рассчитывать. Концентрацию глюкозы в крови определяют каждый час, при рецидиве гипоглике­мии дополнительно вводят 50% раствор глюкозы. При необходимости перевода больного в другое ле­чебное учреждение в процессе транспортировки следует вводить 20% раствор декстрозы.

Состояние дыхательной системы оценивают по­средством пульс-оксиметрии.

 

Таблица 8-6. Лечение острой печёночно-клеточной недостаточности в стадии комы

 

Синдром

Лечение

Портосистемная энцефалопатия

Безбелковая диета Фосфатные клизмы 2 раза в день Не вводить седативные препараты Лактулоза 30 мл

Отёк головного мозга Гипогликемия

Внутривенное введение маннитола

100 мл 50% раствора глюкозы при её концентрации в крови менее 60 мг%

 

 

До 3 л 10% раствора глюкозы в течение 24 ч Коррекция гипокалиемии Контроль уровня глюкозы каждый час

Гипокальциемия

10 мл 10% глюконата кальция внутривенно ежедневно

Почечная недостаточность

Гемофильтрация Диализ

Дыхательная недостаточность

Интубация (не трахеостомия) Искусственная вентиляция лёгких Ингаляции кислорода

Поддержание нормальных показателей газового состава крови

Артериальная гипотензия

Дофамин

Инфекции

Частое бактериологическое исследование (посевы ) Профилактическое использование антибиотиков

Кровотечение

Циметидин или ранитидин внутривенно

Трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитной массы

 

 

Осуществляют ингаляции кислорода через мас­ку. Для профилактики аспирационных осложне­ний у коматозного больного производится эндотрахеальная интубация. В случае дыхательной не­достаточности, проявляющейся подъёмом Рсо2 в артериальной крови (более 6,5 кПа) или снижени­ем Ро2 (менее 10 кПа), прибегают к искусственной вентиляции лёгких.

Для предотвращения септических осложнений ежедневно производят культуральное исследование мокроты и мочи. Регулярно осматривают веноз­ные и артериальные катетеры: при наличии лихо­радки и локальных признаков инфекции катетеры заменяют. В остальных случаях целесообразна за­мена катетеров каждые 3—5 сут. Кончик катетера отправляют на бактериологическое исследование.

Лечить артериальную гипотензию чрезвычайно трудно, а в ряде случаев невозможно. Когда не удаётся повысить артериальное давление инфузи­ями солевых растворов или альбумина, вводят до­фамин. При чрезвычайно низком периферическом сосудистом сопротивлении применяют сочетание дофамина с норадреналином или адреналином.

При развитии почечной недостаточности особен­но необходим контроль водного баланса. Введение дофамина может замедлить развитие почечной недостаточности или нормализовать функцию по­чек. При повышении содержания сывороточного креатинина более 400 мкмоль/л (4,5 мг%) показа­но проведение гемодиализа или, предпочтитель­нее, артериовенозной гемофильтрации [19] для устранения перегрузки жидкостью, ацидоза и ги­перкалиемии.

При коагулопатии прибегают к внутривенному введению витамина К. В случае кровотечения или при проведении инвазивных процедур (например, установка артериального катетера или датчика экстрадурального давления) вводят свежезаморожен­ную плазму и тромбоцитную массу.

При печёночной энцефалопатии назначают безбел­ковую диету и фосфатные клизмы (см. главу 7). Через назогастральный зонд вводят лактулозу в начальной дозе 15—30 мл, достаточной для слаби­тельного эффекта и дефекации 2 раза в сутки. Проводят лечение сепсиса, электролитных рас­стройств и геморрагического синдрома, которые усугубляют тяжесть заболевания. По возможности избегают применения седативных препаратов. При наличии абсолютных показаний к их применению (при агрессивном поведении больного) можно на­значить небольшие дозы бензодиазепинов корот­кого действия (например, мидазолам). Неомицин не назначают в связи с его нефротоксичностью. Антибиотики, назначаемые для профилактики и лечения инфекционных осложнений, дают хоро­ший терапевтический эффект при энцефалопатии. Флумаземил — антагонист бензодиазепиновых ре­цепторов — может приводить к кратковременно­му, но вполне определённому улучшению прибли­зительно у 70% больных с печёночной энцефало­патией [3,38]. В настоящее время он официально не включён в список препаратов, используемых при лечении энцефалопатии.

Отёк головного мозга является частой причиной смерти. В специализированных отделениях про­водят контроль за внутричерепным давлением по­средством экстрадуральных датчиков [12, 47, 60], что позволяет выявлять субклинические эпизоды внутричерепной гипертензии. Предотвращение отёка головного мозга может продлить жизнь боль­ных, увеличивая их шансы на выживание после трансплантации печени [47]. Приблизительно у 4% больных установка датчика внутричерепного дав­ления осложняется внутримозговым кровоизлия­нием и сепсисом с летальным исходом у 1% [12]. Тип выбираемого датчика зависит от опыта, на­копленного в лечебном учреждении. Противопо­казанием к его установлению в связи с опаснос­тью кровотечения является тромбоцитопения ме­нее 50-10'Ул [47]. Если повышение внутричерепного давления до 25-30 мм рт.ст, длится более 5 мин, вводят маннитол из расчёта 1 г на 1 кг массы тела (суммарная доза 100 г в виде 20% раствора внут­ривенно струйно). Проводят контроль за диуре­зом. У больных с почечной недостаточностью ман­нитол можно применять только в сочетании с уль­трафильтрацией во избежание гиперосмолярности и перегрузки жидкостью.

Важно приподнять верхнюю часть туловища и голову больного на 20—30°, так как это снижает внутричерепное давление. Дальнейший подъём больного может повысить внутричерепное давле­ние и снизить среднее артериальное давление [18]. Кортикостероидная терапия неэффективна, гипер­вентиляция даёт кратковременный эффект [27]. Некоторым больным при отсутствии эффекта от терапии маннитолом и гемофильтрации помогает инфузия тиопентал-натрия [36], однако в связи с возможными сердечно-сосудистыми осложнения­ми её следует проводить с тщательным контролем за внутричерепным давлением.

При невозможности такого контроля необходи­мо ориентироваться на симптомы внутричерепной гипертензии (см. выше) и при их появлении на­значить маннитол.

При наличии электроэнцефалографических при­знаков эпилептиформной активности с целью сни­жения потребности мозговой ткани в кислороде про­водят лечение диазепамом и/или фенитоином [94].

У 90% больных с ФПН развиваются инфекцион­ные осложнения [77]. Ретроспективное исследование показало значительное снижение частоты их воз­никновения у тех больных, которым проводилась избирательная профилактическая деконтаминация кишечника (неомицин, колистин и нистатин или норфлоксацин и нистатин) [81]. Особенно замет­ным это снижение было в отношении грамотри­цательных микроорганизмов. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что изби­рательная парентеральная (цефуроксим) и энтеральная (колистин, тобрамицин, амфотерицин В) антибактериальная терапия, начатая при отсутствии признаков септической инфекции, наполовину снижает частоту её возникновения у больных со II стадией энцефалопатии (рис. 8-5) [76]. Большин­ство инфекционных осложнений при этом было

 

 

Рис. 8-5. Профилактика сепсиса при ФПН: сравнительные результаты исследования, проводившегося в клинике Ко­ролевского колледжа. Профилактическая парентеральная ан­тибиотикотерапия привела к снижению частоты инфекци­онных осложнений. Энтеральная деконтаминация допол­нительного снижения не вызвала. В обоих случаях перорально назначали амфотерицин В (противогрибковый препарат). (Результаты взяты из работ [76, 77, 79] с разре­шения доктора N. Rolando.)

 

 обусловлено грамположительными микроорганиз­мами. Рандомизированное исследование, выполнен­ное в дальнейшем, не выявило преимуществ перо­ральной деконтаминации по сравнению с профи­лактической парентеральной антибиотикотерапией (цефтазидим, флуклоксациллин) [79]. Исследователи отметили появление резистентных штаммов, что связано, по-видимому, с применением цефалоспо­ринов третьего поколения. Таким образом, резуль­таты исследований свидетельствуют о снижении ча­стоты инфекционных осложнений у больных с ФПН при проведении профилактической антибактериаль­ной терапии. Наилучшая комбинация антибакте­риальных препаратов зависит от распространённо­сти микроорганизмов, их типа и чувствительности к антибиотикам в каждом гепатологическом отде­лении. Необходим регулярный эпидемиологический контроль за отделением. При отсутствии профи­лактики приблизительно у 30% больных развива­ются грибковые инфекции [78]. Исследования по­казали, что при назначении амфотерицина В час­тота грибковой инфекции не превышает 5% (см. рис. 8-5) [79]. Системную грибковую инфекцию лечат амфотерицином В и флуцитозином.

N-ацетилцистеин, вначале утверждённый в каче­стве средства для интенсивной терапии (в первые 12—15 ч) при остром отравлении парацетамолом, улучшает кровоток, доставку кислорода и его усво­ение как в мозговой, так и в периферических тканях [42]. В контролированных исследованиях по­казано, что клинический эффект препарата при ФПН, вызванной отравлением парацетамолом, про­является при введении его в течение более чем 16 ч (суммарная доза 100 мг на 1 кг массы тела за пер­вые 16 ч инфузии) [48]. Препарат повышает выжи­ваемость, снижает риск развития отёка головного мозга, артериальной гипотензии и почечной недо­статочности. Хотя терапия М-ацетилцистеином при­водит к улучшению гемодинамических показателей при ФПН, вызванной другими причинами, для под­тверждения клинической эффективности препара­та необходимы дальнейшие исследования.

 

 

Рис. 8-6. Искусственная печень. Строение полой волокни­стой картриджной системы. Культура клеток на наружной стороне полупроницаемых капилляров, кровь или среда протекает через их просвет. (Воспроизведено с разрешения автора [85].)

 

 

Простагландины оказались эффективными при экспериментальной печёночной недостаточности, однако рандомизированные клинические исследо­вания не подтвердили их благоприятного действия у больных с ФПН [5, 83].

Кортикостероиды. Большие дозы кортикостеро­идов неэффективны при ФПН. Они могут вызы­вать негативные последствия, например инфекци­онные осложнения и эрозии желудка.

 

Искусственная печень

 

Цель применения искусственной печени — до­биться восстановления функции печени больного или выиграть время для трансплантации донорс­кой печени. Многие исследователи изучали воз­можности применения колонок или мембран, по­зволяющих выводить токсичные метаболиты. Ге­мосорбция, несмотря на многообещающее начало, в контролированных исследованиях оказалась не­эффективной [67]. Современные исследования проводят с использованием экстракорпоральных, созданных на клеточной основе методов детоксикации. Плазму или кровь пропускают через сеть тонких, проницаемых капиллярных трубок, поме­щённых в камеру, содержащую культуру гепато­цитов (рис. 8-6) [85]. Капиллярная мембрана про­ходима для компонентов плазмы с молекулярной массой приблизительно до 70 000 кДа; клетки и иммуноглобулины не проходят через мембрану. Ис­пользуются клетки печени человека и животных. Эффективность таких полубиологических методов детоксикации доказана в эксперименте. Предва­рительные результаты применения их у больных с ФПН показали снижение частоты энцефалопатии, содержания сывороточного аммиака и внутриче­репного давления, повышение мозгового кровото­ка [21] и увеличение протромбинового времени, повышение уровня фактора V и усиление выведе­ния галактозы [29]. Эта технология является мно­гообещающей, однако предстоит выяснить, мож­но ли с её помощью добиться восстановления фун­кции собственной печени или она останется лишь паллиативным методом, позволяющим выиграть время для трансплантации печени. Что касается трансплантации гепатоцитов, ещё предстоит пре­одолеть множество трудностей [20].

 

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Фульминантная печеночная недостаточность - Лечение фульминантной печеночной недостаточности