ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

 

Неврологическими осложнениями ФПН явля­ются печёночная энцефалопатия и отёк головного мозга с повышением внутричерепного давления. Клинические проявления этих синдромов имеют много общего (рис. 8-2). На ранних стадиях энце­фалопатия обычно не сопровождается повышени­ем внутричерепного давления. Переход сопора в глубокую кому и появление децеребрационной ригидности (III—IV стадия энцефалопатии) указы­вают на высокий риск возникновения у больного отёка головного мозга.

Патогенез печёночной энцефалопатии сложен (см. главу 7). Ключевым звеном является неспо­собность печени удалять токсичные, в основном азотсодержащие, вещества из сосудистого русла. В противоположность коме при циррозе печени роль портосистемного шунтирования в развитии энцефалопатии невелика. Повышается уровень аммиака в крови (и, по-видимому, аминов), но это повышение не коррелирует с глубиной комы и прогнозом. Для выбора тактики лечения эти пока­затели не играют существенной роли.

Энцефалопатия часто развивается внезапно и может предшествовать желтухе. Проявления энце­фалопатии (возбуждение, изменения личности, бред и беспокойство) отличаются от неврологи­ческих симптомов у больных с хроническими за­болеваниями печени. Могут отмечаться асоциаль­ное поведение или нарушения характерологичес­ких особенностей. Ночные кошмары, головная боль и головокружение относятся к неспецифическим начальным симптомам. Появление делириозного, маниакального состояния и судорожного синдро­ма указывает на стимуляцию ретикулярной систе­мы. Периоды спутанного сознания часто сочета­ются с неадекватным поведением. Для делирия характерно беспокойство. Издаваемые больным пронзительные крики могут быть спонтанными или спровоцированными незначительными стимулами. Поведение часто буйное. «Хлопающий» тремор может носить временный характер и остаться не­замеченным. Отмечается печёночный запах изо рта.

Прогноз при 1 и II стадиях энцефалопатии ( при спутанном сознании или сопоре) благоприятный. При 111 и IV стадиях прогноз значительно хуже.

 

ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА (ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ)

 

ФПН-сопровождается отёком головного мозга, который может приводить к повышению внутриче­репного давления. При I и II стадиях энцефалопа­тии это осложнение встречается редко, а в IV ста­дии разивается у большинства больных. Повыше­ние внутричерепного давления может привести к вклинению ствола головного мозга (рис. 8-3), ко­торое является наиболее частой причиной смерти (в 81% случаев) [28]. Отёк мозга может быть гене­рализованным или локальным в зависимости от содержания воды. Патогенез отёка сложен [34]. Ведущими считаются два механизма: сосудистый и цитотоксический. Сосудистый механизм обус­ловлен нарушением гематоэнцефалического барь­ера с выходом плазмы в спинномозговую жидкость. В основе цитотоксического механизма лежат кле­точные изменения, приводящие к переходу воды в клетки головного мозга по осмотическому гради­енту. Результаты экспериментальных исследований

 

 

Рис. 8-2. Нарушение функции головного мозга при ФПН. Предполагаемая связь между метаболической энцефалопа­тией, повышением внутричерепного давления и изменени­ями мозгового кровотока при прогрессировании печёноч­ной недостаточности. (Воспроизведено с разрешения авто­ров [34]).

 

 

 

Рис. 8-3. Отёк головного мозга у больного, умершего от печёночной комы. Следует обратить внимание на вдавле­ние мозжечка. См. также цветную иллюстрацию на с. 770.

 

 свидетельствуют о большей роли цитотоксическо­го механизма [74].

Мозговой кровоток зависит от соотношения дав­ления в сонных артериях и внутримозгового давле­ния. У большинства больных в IV стадии энцефа­лопатии кровоток неадекватен, что вызывает гипок­сию головного мозга [92] и может провоцировать развитие его отёка. Моделирование острой печё­ночной недостаточности в эксперименте на живот­ных выявило нарушение ауторегуляции мозгового кровотока (в норме обеспечивающей поддержание кровотока, несмотря на снижение системного артериального давления) [55], что свидетельствует об особенно высокой опасности системной артери­альной гипотензии у больных с ФПН.

Повышение внутричерепного давления можно заподозрить при наличии систолической артери­альной гипертензии (постоянной или преходящей) и повышения мышечного тонуса с миоклонусом, приводящим к разгибанию и гиперпронации вер­хних конечностей и разгибанию ног (децеребрационная ригидность). Могут нарушиться коорди­нированные движения глазных яблок с развитием косоглазия. При отсутствии эффекта от терапии эти симптомы прогрессируют, приводя к потере зрачковых рефлексов и остановке дыхания вслед­ствие вклинения ствола головного мозга.

 

КОАГУЛОПАТИЯ

 

В печени образуются все факторы свёртывания (за исключением фактора VIII), ингибиторы свёр­тывания и белки фибринолитической системы (см. главу 4). Она участвует также в выведении активи­рованных факторов свёртывания. Коагулопатия при ФПН имеет сложный генез и обусловлена не только дефицитом факторов свёртывания, но и повыше­нием фибринолитической активности, наиболее вероятной причиной которой является внутрисо­судистое свёртывание [72]. Количество тромбоци­тов может снижаться вследствие усиленного их потребления или пониженного образования. Фун­кция тромбоцитов при ФПН также нарушена.

Возникающая коагулопатия предрасполагает к кровотечению, которое может быть спонтанным и возникает из слизистых оболочек; может наблю­даться кровотечение в желудочно-кишечный тракт или кровоизлияние в вещество головного мозга, что является частой причиной смерти.

Для оценки состояния системы свёртывания крови наиболее широко используется исследова­ние протромбинового времени. Оно позволяет оп­ределить прогноз и является одним из критериев при решении вопроса о необходимости трансплан­тации печени (см. табл. 8-5) [66].

 

ГИПОГЛИКЕМИЯ, ГИПОКАЛИЕМИЯ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

 

Гипогликемия встречается у 40% больных с ФПН [62]. Она может быть стойкой и не поддаваться коррекции. Характерен высокий уровень инсули­на в плазме, что объясняется уменьшением его захвата печенью; в поражённой печени снижен также глюконеогенез. Гипогликемия может при­водить к быстрому ухудшению неврологического статуса и смерти больных и является состоянием, которое может хорошо корригироваться путем про­ведения соответствующей терапии.

Часто встречается гипокалиемия, патогенез ко­торой частично можно объяснить усиленным вы­ведением калия с мочой с неадекватным воспол­нением его потерь, а также введением больным в качестве энергетического субстрата больших доз глюкозы. Уровень натрия в сыворотке снижен, особенно значительно в терминальной стадии ФПН. К другим электролитным изменениям, встречающимся при ФПН, относятся гипофосфа­темия, гипокальциемия и гипомагниемия.

Часто встречаются изменения кислотно-основ­ного равновесия. Причиной респираторного алка­лоза является усиленное дыхание, связанное с пря­мой стимуляцией дыхательного центра неизвест­ными токсичными веществами. Респираторный ацидоз может быть обусловлен повышением внут­ричерепного давления и подавлением дыхательной деятельности, а также лёгочными осложнениями. Приблизительно у половины больных в III стадии комы развивается лактацидоз. Он связан с недо­статочным кровоснабжением тканей на фоне ар­териальной гипотензии и гипоксемии. Метаболи­ческий ацидоз наиболее часто встречается при ФПН, вызванной отравлением парацетамолом; снижение рН является при этом одним из критериев необхо­димости трансплантации печени (табл. 8-5).

 

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

У 90% больных с острой печёночной недоста­точностью и энцефалопатией III и более тяжёлой стадии развиваются инфекционные осложнения (рис. 8-4) [77]. У 25% больных отмечается сопут­ствующая бактериемия. Чаще всего поражаются органы дыхания. Высокая частота инфекционных осложнений может быть обусловлена снижением защитных сил организма, нарушением функции клеток Купффера и нейтрофилов, а также сниже­нием содержания в крови фибронектина, опсонинов и белков системы комплемента [46]. У боль­ных с острой печёночной недостаточностью, выз­ванной интоксикацией парацетамолом, снижено образование супероксида и перекиси водорода в нейтрофилах [17]. Снижение лёгочной вентиляции, подавление кашлевого рефлекса, наличие эндотрахеальных трубок, венозных и мочевых катетеров повышают риск развития инфекционных ослож­нений. Может развиться спонтанный бактериаль­ный перитонит [15].

Сепсис, инфекционные осложнения со стороны органов дыхания и мочевыделительной системы обычно развиваются в течение 3 сут после поступ­ления больного в клинику. В некоторых случаях не удаётся обнаружить источник инфекции, одна­ко бактериологическое исследование дистальных концов удаленных венозных катетеров может выя­вить их инфицированность. Типичные проявления сепсиса, например лихорадка и лейкоцитоз, могут отсутствовать (см. рис. 8-4). Более чем у двух тре­тей больных инфекционные осложнения вызыва­ют грамположительные микроорганизмы, обычно стафилококки, реже обнаруживают стрептококки и грамотрицательные бактерии. У трети больных развивается грибковая инфекция, которая остаёт­ся нераспознанной и представляет угрозу для жизни [78]. Инфекционные осложнения у таких больных имеют характерные клинические особенности (табл. 8-4).

Инфекционные осложнения очень часто приво­дят к ухудшению состояния и смерти больных.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

В связи со сниженным образованием мочевины в печени концентрация её в крови не служит адек­ватным критерием функции почек. Предпочтитель­но исследование содержания креатинина в сыво­ротке. Функциональная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) с острым канальцевым некрозом или без него развивается приблизитель­но у 55% больных [75]. Для неё характерны спаз­мы почечных сосудов и сниженная экскреция про­стагландинов почками [39]. Сепсис, эндотоксемия, кровотечения и артериальная гипотензия приво­дят к острому канальцевому некрозу.

 

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ: СИСТЕМНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

 

Печёночная недостаточность сопровождается артериальной гипотензией [84]. Она характеризу­ется низким периферическим сосудистым сопро­тивлением и повышением сердечного выброса, которые коррелируют со степенью поражения пе­чени. Причины гипотензии, помимо сепсиса и эндотоксемии, остаются неясными; возможно, имеют значение некоторые медиаторы, например простагландины и оксид азота. Скрытая тканевая гипоксия на уровне микроциркуляции приводит к развитию лактацидоза. Снижен захват кислорода тканями [9]. Циркуляторные изменения сочетаются с уменьшением церебрального кровотока и спаз­мом почечных сосудов. Инфузия N-ацетилцистеина улучшает доставку кислорода и захват его тка­нями; возможная роль в этом эффекте принадле­жит окиси азота [42].

На поздних стадиях встречаются различные на­рушения ритма сердца [9], связанные с электро­литными расстройствами, ацидозом, гипоксией и наличием катетеров в лёгочной артерии.

Подавление функции ствола головного мозга не­изменно приводит к недостаточности кровообра­щения.

 

 

Рис. 8-4. Клинические признаки бактериальных инфекций у 50 больных с острой печёночной недостаточностью, у ко­торых результаты бактериологического исследования были положительными. Повышение температуры тела и лейко­цитоз оказались ненадёжными диагностическими призна­ками бактериальной инфекции. (Воспроизведено с разре­шения авторов [77].)

 

 

Таблица 8-4. Признаки системной грибковой ин­фекции

 

Прогрессирование комы после кажущегося начального улучшения

Лихорадка, резистентная к лечению антибиотиками Наличие почечной недостаточности Значительный лейкоцитоз

 

 

ЛЁГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

К лёгочным осложнениям относятся аспирация желудочного содержимого или крови, ателектазы, респираторные инфекции и подавление дыхатель­ной функции вследствие сдавления ствола голов­ного мозга. Внутрилегочное артериовенозное шун­тирование усугубляет гипоксию. Может развиться отёк лёгких. Респираторный дистресс-синдром взрослых обычно не поддаётся терапии и приво­дит к смерти больных.

Рентгенография органов грудной клетки выяв­ляет отклонения от нормы более чем у половины больных [87]: коллапс доли лёгкого, диффузное усиление лёгочного рисунка, аспирационную пнев­монию и у четверти больных — некардиогенный отёк лёгких.

 

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

 

Острый геморрагический панкреатит и панкреонекроз часто наблюдаются у больных, умирающих от ФПН. Их трудно распознать у коматозного боль­ного, однако иногда они могут явиться причиной смерти. Необходим постоянный контроль амила­зы сыворотки, активность которой повышена у трети больных.

Причинами острого панкреатита при ФПН яв­ляются дуоденит, обнаруживаемый при фульми­нантном гепатите, кровоизлияние в поджелудоч­ную железу и окружающие её ткани, вирусы, тера­пия кортикостероидами и шок.

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Фульминантная печеночная недостаточность - Осложнения фульминантной печеночной недостаточности