Неспецифические симптомы — тошнота и сла­бость — появляются на фоне хорошего состояния больного. Впоследствии присоединяются желтуха и признаки печёночной энцефалопатии. В тече­ние нескольких последующих суток может быстро развиться кома. Больного необходимо как можно раньше перевести в специализированное гепатологическое отделение, где имеется служба транс­плантации. Необходимо учитывать, что острая пе­чёночная недостаточность с гипокоагуляцией мо­жет резко усугубиться и привести к смерти больного. Если при поступлении у больного име­ются признаки энцефалопатии, необходимо обсу­дить вопрос об экстренном переводе его в специа­лизированное отделение и обеспечить консульта­цию специалистов гепатологического центра.

На ранних стадиях отсутствует явная связь жел­тухи с психоневрологическими симптомами, ко­торые могут появиться ещё до её развития. По­зднее желтуха становится более интенсивной. Пе­чень обычно маленьких размеров.

Часто наблюдается рвота, однако боли в животе бывают редко. Тахикардия, артериальная гипотен­зия, гипервентиляция и лихорадка присоединяют­ся позднее. Врач должен знать о возможности отсроченного поражения печени при передозиров­ке парацетамола, которое может проявиться через 2—3 сут кажущегося клинического благополучия.

Очаговая неврологическая симптоматика, высо­кая лихорадка или отсутствие ожидаемого эффек­та от стандартной терапии должно направить кли­нициста на поиск других причин энцефалопатии.

У больных с более постепенным развитием пе­чёночной недостаточности (в течение нескольких недель), называемой различными авторами суб­фульминантной, подострой или поздней, редко наблюдается отёк головного мозга. Появляются асцит и признаки почечной недостаточности; про­гноз в таких случаях хуже, чем при более быстром течении заболевания.

Частыми осложнениями ФПН являются инфек­ции, нарушения гемодинамики и отёк головного мозга. Эти осложнения, а также печёночная энце­фалопатия будут рассмотрены ниже.

Поздняя печёночная недостаточность. О поздней печёночной недостаточности говорят в тех случа­ях, когда энцефалопатия развивается через 8 нед и более, но не позднее 24 нед от момента появления первых симптомов болезни при отсутствии пред­шествующего заболевания печени. В большинстве случаев причину выявить не удаётся [30]. К тош­ноте, слабости и дискомфорту в области живота присоединяются асцит, энцефалопатия и пораже­ние почек. Выживаемость без трансплантации пе­чени составляет около 20%. После транспланта­ции печени выживаемость к концу первого года достигает 55% [30].

 

ОТЛИЧИЕ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

 

Основное внимание следует обратить на нали­чие заболевания печени в анамнезе, длительность симптомов, выраженной спленомегалии и сосуди­стых звёздочек на коже, плотной печени при паль­пации (табл. 8-2). Диагностика затруднена у алко­голиков, у которых приём значительного количе­ства алкоголя обусловливает развитие острого гепатита на фоне хронического поражения пече­ни. В таких случаях печень обычно значительно увеличена. Потенциальная обратимость острого алкогольного гепатита предопределяет большую эффективность консервативной терапии у этих больных по сравнению с больными в терминаль­ной стадии обычного цирроза печени другой эти­ологии, когда печень не способна регенерировать.

 

Таблица 8-2. ФПН: отличия острой ФПН от печё­ночной недостаточности, развивающейся при хро­нических заболеваниях печени

 

 

 

Острая ФПН

ФПН при обост­рении хроничес­кого заболевания печения

Анамнез

Короткий

Длительный

Питание больного

Хорошее

Снижено

Размеры печени

±

+ Плотная

Размеры селезёнки

±

+

Сосудистые звёздочки

0

++

 

 

Исследования (табл. 8-3)

 

Исследование крови позволяет выявить состоя­ния, требующие неотложной коррекции, оценить функцию почек и печени, установить причины ФПН, уточнить показания к трансплантации пе­чени и определить прогноз.

 

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

 

Основная роль в оценке тяжести состояния боль­ного и течения заболевания принадлежит протром­биновому времени (наряду с уточнением стадии энцефалопатии). Определи ют также уровень гемог­лобина и количество лейкоцитов. Уменьшение количества тромбоцитов может свидетельствовать о развитии ДВС-синдрома.

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Помимо рутинного определения уровня били­рубина, альбумина, активности трансаминаз, ще­лочной фосфатазы (ЩФ) и амилазы, исследуют также уровень глюкозы, мочевины, электролитов и креатинина в сыворотке. Уровень билирубина в сыворотке является важным прогностическим фак­тором в случаях, когда ФПН не обусловлена при­ёмом парацетамола. Обычно в начале заболевания концентрация альбумина сохраняется в пределах нормы, однако в дальнейшем снижение уровня альбумина является плохим прогностическим при­знаком. Активность трансаминаз не имеет суще­ственного прогностического значения. При ухуд­шении состояния больного уровень трансаминаз снижается. Исследование газового состава крови имеет важное значение для оценки прогноза при парацетамоловой ФПН.

 

ВИРУСНЫЕ МАРКЁРЫ

 

Острый гепатит А диагностируют по наличию в сыворотке специфических IgM-антител. Опреде­ляют HBsAg в сыворотке, однако для точной диаг­ностики гепатита В необходимо исследовать сыворотку на IgM-антитела к HBeAg. HBsAg может быстро элиминироваться из организма ещё до вы­работки HBs-антител. ДНК HBV в сыворотке обыч­но не выявляется. Быстрая элиминация вируса является благоприятным прогностическим призна­ком, так как она свидетельствует о хорошем им­мунном ответе на HBV. У больных с маркёрами HBV следует исследовать сыворотку на наличие антител к HDV. Вирусологическое исследование включает также определение антител к HCV, хотя вероятность их выявления в такие ранние сроки мала (см. главу 16).

 

Таблица 8-3. Исследования, проводимые при ост­рой печёночно-клеточной недостаточности

 

Гематологические

Уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, лейко­цитов, протромбиновый индекс, группа крови

Биохимические

Уровень глюкозы (срочное исследование), сывороточ­ного билирубина, АсАТ, альбумина, глобулина, им­муноглобулинов.

Уровень мочевины, натрия, калия, бикарбонатов, хло­ридов, кальция, фосфатов, ЩФ в сыворотке

Активность амилазы сыворотки

Сыворотку в количестве 8 мл сохраняют для последую­щих исследований

Микробиологические, вирусологические

HBsAg и lgM-антитела к сердцевинному антигену

IgM-антитела к HAV

Антитела к HCV

Сывороточные антитела к вирусу дельта

Посев крови на выявление аэробных и анаэробных бак­терий

Исследование мокроты, мочи, кала (культуральное и микроскопическое).

Сыворотку сохраняют для вирусологических исследова­ний

Другие обязательные исследования

Электроэнцефалография, электрокардиография, рентге­нография грудной клетки, контроль за введённой и выделенной жидкостью, исследование газового состава крови.

Дополнительные исследования (их проведение не всегда обязательно)

Концентрация алкоголя или других лекарственных пре­паратов в крови Содержание электролитов в моче Уровень продуктов деградации фибрина Сканирование печени

 

 

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

 

Электроэнцефалография используется для оцен­ки клинического состояния и определения прогно­за (рис. 8-1). Выбор метода лечения, в частности трансплантации печени, не зависит от характера электроэнцефалограммы (ЭЭГ). При расхождении

 

 

Рис. 8-1. Динамика ЭЭГ при печёночной недостаточности. Прогрессирование от точки А до точки D характеризуется по­вышением амплитуды волн, уменьшени­ем их частоты и углублением сопорозно­го состояния. В точке D появляются трёх­фазные волны; прерывистая линия показывает тот предел, после которого выздоровление невозможно. От точки Е к точке F амплитуда уменьшается с не­значительным изменением частоты волн, и в точке F полностью отсутствует актив­ность головного мозга [49].

 

 клинических и лабораторных данных может пона­добиться повторное исследование.

Недавно было показано, что у некоторых больных обнаруживается эпилептиформная активность, не проявляющаяся клинически, так как больные обездвижены и находятся на искусственной вентиляции лёгких. Наличие судорожной активности требует лечения и делает необходимым мониторинг ЭЭГ [94J.

 

СКАНИРОВАНИЕ И БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

 

Компьютерная томография (КТ) печени выяв­ляет уменьшение её размеров. Некоторые клини­цисты рассматривают показания к трансплантации печени исходя из степени уменьшения её разме­ров по данным КТ, проведённой в момент нали­чия донорского органа [88], однако корреляция размеров печени с выживаемостью невысокая [52]. Большинство врачей в своих действиях руковод­ствуются лишь клиническими и лабораторными данными, так как для выполнения КТ больного необходимо транспортировать из палаты интенсив­ной терапии в рентгенологическое отделение и обратно, что затруднено в связи с тяжестью его состояния и наличием в большинстве случаев отё­ка головного мозга.

КТ головы не выявляет начальных признаков отёка головного мозга; транспортировка больного в рентгенологическое отделение может ухудшить его состояние.

Гистологическое исследование печени играет важную роль в решении вопроса о проведении трансплантации, показанием к которой является обнаружение субмассивных некрозов, захватыва­ющих более^50% печёночной ткани [88]. Отмеча­ется неравномерность в поражении различных уча­стков печени, что затрудняет прогностическую оценку [40]. Большинство специалистов старают­ся не выполнять биопсию печени на поздних ста­диях ФПН.

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Фульминантная печеночная недостаточность - Клиника фульминантной печеночной недостаточности