Неспецифические симптомы — тошнота и сла­бость — появляются на фоне хорошего состояния больного. Впоследствии присоединяются желтуха и признаки печёночной энцефалопатии. В тече­ние нескольких последующих суток может быстро развиться кома. Больного необходимо как можно раньше перевести в специализированное гепатологическое отделение, где имеется служба транс­плантации. Необходимо учитывать, что острая пе­чёночная недостаточность с гипокоагуляцией мо­жет резко усугубиться и привести к смерти больного. Если при поступлении у больного име­ются признаки энцефалопатии, необходимо обсу­дить вопрос об экстренном переводе его в специа­лизированное отделение и обеспечить консульта­цию специалистов гепатологического центра.

На ранних стадиях отсутствует явная связь жел­тухи с психоневрологическими симптомами, ко­торые могут появиться ещё до её развития. По­зднее желтуха становится более интенсивной. Пе­чень обычно маленьких размеров.

Часто наблюдается рвота, однако боли в животе бывают редко. Тахикардия, артериальная гипотен­зия, гипервентиляция и лихорадка присоединяют­ся позднее. Врач должен знать о возможности отсроченного поражения печени при передозиров­ке парацетамола, которое может проявиться через 2—3 сут кажущегося клинического благополучия.

Очаговая неврологическая симптоматика, высо­кая лихорадка или отсутствие ожидаемого эффек­та от стандартной терапии должно направить кли­нициста на поиск других причин энцефалопатии.

У больных с более постепенным развитием пе­чёночной недостаточности (в течение нескольких недель), называемой различными авторами суб­фульминантной, подострой или поздней, редко наблюдается отёк головного мозга. Появляются асцит и признаки почечной недостаточности; про­гноз в таких случаях хуже, чем при более быстром течении заболевания.

Частыми осложнениями ФПН являются инфек­ции, нарушения гемодинамики и отёк головного мозга. Эти осложнения, а также печёночная энце­фалопатия будут рассмотрены ниже.

Поздняя печёночная недостаточность. О поздней печёночной недостаточности говорят в тех случа­ях, когда энцефалопатия развивается через 8 нед и более, но не позднее 24 нед от момента появления первых симптомов болезни при отсутствии пред­шествующего заболевания печени. В большинстве случаев причину выявить не удаётся [30]. К тош­ноте, слабости и дискомфорту в области живота присоединяются асцит, энцефалопатия и пораже­ние почек. Выживаемость без трансплантации пе­чени составляет около 20%. После транспланта­ции печени выживаемость к концу первого года достигает 55% [30].

 

ОТЛИЧИЕ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

 

Основное внимание следует обратить на нали­чие заболевания печени в анамнезе, длительность симптомов, выраженной спленомегалии и сосуди­стых звёздочек на коже, плотной печени при паль­пации (табл. 8-2). Диагностика затруднена у алко­голиков, у которых приём значительного количе­ства алкоголя обусловливает развитие острого гепатита на фоне хронического поражения пече­ни. В таких случаях печень обычно значительно увеличена. Потенциальная обратимость острого алкогольного гепатита предопределяет большую эффективность консервативной терапии у этих больных по сравнению с больными в терминаль­ной стадии обычного цирроза печени другой эти­ологии, когда печень не способна регенерировать.

 

Таблица 8-2. ФПН: отличия острой ФПН от печё­ночной недостаточности, развивающейся при хро­нических заболеваниях печени

 

 

 

Острая ФПН

ФПН при обост­рении хроничес­кого заболевания печения

Анамнез

Короткий

Длительный

Питание больного

Хорошее

Снижено

Размеры печени

±

+ Плотная

Размеры селезёнки

±

+

Сосудистые звёздочки

0

++

 

 

Исследования (табл. 8-3)

 

Исследование крови позволяет выявить состоя­ния, требующие неотложной коррекции, оценить функцию почек и печени, установить причины ФПН, уточнить показания к трансплантации пе­чени и определить прогноз.

 

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

 

Основная роль в оценке тяжести состояния боль­ного и течения заболевания принадлежит протром­биновому времени (наряду с уточнением стадии энцефалопатии). Определи ют также уровень гемог­лобина и количество лейкоцитов. Уменьшение количества тромбоцитов может свидетельствовать о развитии ДВС-синдрома.

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Помимо рутинного определения уровня били­рубина, альбумина, активности трансаминаз, ще­лочной фосфатазы (ЩФ) и амилазы, исследуют также уровень глюкозы, мочевины, электролитов и креатинина в сыворотке. Уровень билирубина в сыворотке является важным прогностическим фак­тором в случаях, когда ФПН не обусловлена при­ёмом парацетамола. Обычно в начале заболевания концентрация альбумина сохраняется в пределах нормы, однако в дальнейшем снижение уровня альбумина является плохим прогностическим при­знаком. Активность трансаминаз не имеет суще­ственного прогностического значения. При ухуд­шении состояния больного уровень трансаминаз снижается. Исследование газового состава крови имеет важное значение для оценки прогноза при парацетамоловой ФПН.

 

ВИРУСНЫЕ МАРКЁРЫ

 

Острый гепатит А диагностируют по наличию в сыворотке специфических IgM-антител. Опреде­ляют HBsAg в сыворотке, однако для точной диаг­ностики гепатита В необходимо исследовать сыворотку на IgM-антитела к HBeAg. HBsAg может быстро элиминироваться из организма ещё до вы­работки HBs-антител. ДНК HBV в сыворотке обыч­но не выявляется. Быстрая элиминация вируса является благоприятным прогностическим призна­ком, так как она свидетельствует о хорошем им­мунном ответе на HBV. У больных с маркёрами HBV следует исследовать сыворотку на наличие антител к HDV. Вирусологическое исследование включает также определение антител к HCV, хотя вероятность их выявления в такие ранние сроки мала (см. главу 16).

 

Таблица 8-3. Исследования, проводимые при ост­рой печёночно-клеточной недостаточности

 

Гематологические

Уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, лейко­цитов, протромбиновый индекс, группа крови

Биохимические

Уровень глюкозы (срочное исследование), сывороточ­ного билирубина, АсАТ, альбумина, глобулина, им­муноглобулинов.

Уровень мочевины, натрия, калия, бикарбонатов, хло­ридов, кальция, фосфатов, ЩФ в сыворотке

Активность амилазы сыворотки

Сыворотку в количестве 8 мл сохраняют для последую­щих исследований

Микробиологические, вирусологические

HBsAg и lgM-антитела к сердцевинному антигену

IgM-антитела к HAV

Антитела к HCV

Сывороточные антитела к вирусу дельта

Посев крови на выявление аэробных и анаэробных бак­терий

Исследование мокроты, мочи, кала (культуральное и микроскопическое).

Сыворотку сохраняют для вирусологических исследова­ний

Другие обязательные исследования

Электроэнцефалография, электрокардиография, рентге­нография грудной клетки, контроль за введённой и выделенной жидкостью, исследование газового состава крови.

Дополнительные исследования (их проведение не всегда обязательно)

Концентрация алкоголя или других лекарственных пре­паратов в крови Содержание электролитов в моче Уровень продуктов деградации фибрина Сканирование печени

 

 

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

 

Электроэнцефалография используется для оцен­ки клинического состояния и определения прогно­за (рис. 8-1). Выбор метода лечения, в частности трансплантации печени, не зависит от характера электроэнцефалограммы (ЭЭГ). При расхождении

 

 

Рис. 8-1. Динамика ЭЭГ при печёночной недостаточности. Прогрессирование от точки А до точки D характеризуется по­вышением амплитуды волн, уменьшени­ем их частоты и углублением сопорозно­го состояния. В точке D появляются трёх­фазные волны; прерывистая линия показывает тот предел, после которого выздоровление невозможно. От точки Е к точке F амплитуда уменьшается с не­значительным изменением частоты волн, и в точке F полностью отсутствует актив­ность головного мозга [49].

 

 клинических и лабораторных данных может пона­добиться повторное исследование.

Недавно было показано, что у некоторых больных обнаруживается эпилептиформная активность, не проявляющаяся клинически, так как больные обездвижены и находятся на искусственной вентиляции лёгких. Наличие судорожной активности требует лечения и делает необходимым мониторинг ЭЭГ [94J.

 

СКАНИРОВАНИЕ И БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

 

Компьютерная томография (КТ) печени выяв­ляет уменьшение её размеров. Некоторые клини­цисты рассматривают показания к трансплантации печени исходя из степени уменьшения её разме­ров по данным КТ, проведённой в момент нали­чия донорского органа [88], однако корреляция размеров печени с выживаемостью невысокая [52]. Большинство врачей в своих действиях руковод­ствуются лишь клиническими и лабораторными данными, так как для выполнения КТ больного необходимо транспортировать из палаты интенсив­ной терапии в рентгенологическое отделение и обратно, что затруднено в связи с тяжестью его состояния и наличием в большинстве случаев отё­ка головного мозга.

КТ головы не выявляет начальных признаков отёка головного мозга; транспортировка больного в рентгенологическое отделение может ухудшить его состояние.

Гистологическое исследование печени играет важную роль в решении вопроса о проведении трансплантации, показанием к которой является обнаружение субмассивных некрозов, захватыва­ющих более^50% печёночной ткани [88]. Отмеча­ется неравномерность в поражении различных уча­стков печени, что затрудняет прогностическую оценку [40]. Большинство специалистов старают­ся не выполнять биопсию печени на поздних ста­диях ФПН.

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Фульминантная печеночная недостаточность - Клиника фульминантной печеночной недостаточности