Фульминантная печёночная недостаточность (ФПН) представляет собой клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием тяжёло­го нарушения функции печени у здорового до того человека. Она обычно сопровождается энцефало­патией, выраженной коагулопатией и другими ме­таболическими расстройствами. У больных с ФПН возможно развитие сердечно-сосудистой, дыхатель­ной и почечной недостаточности. В большинстве случаев ФПН возникает вследствие острого по­вреждения печени (вирусного или лекарственно­го), однако она может быть первым проявлением болезни Вильсона, аутоиммунного хронического гепатита или суперинфекции HDV больного хро­ническим гепатитом В.

Основным и общепринятым признаком ФПН яв­ляется её развитие в течение 8 нед с момента по­явления первых признаков заболевания или жел­тухи. В течение этого периода обычно удаётся вы­яснить причину ФПН и определить её прогноз. У больных с более быстрым течением ФПН (разви­тие энцефалопатии через 7 сут и менее после воз­никновения желтухи) выживаемость выше, чем при относительно медленном её течении [68]. При ви­русных гепатитах А и В клинические проявления ФПН более выражены, чем при гепатитах ни А ни В [68]. Различные классификации ФПН, основан­ные на её динамике, не получили окончательной оценки [6, 7, 68].

Классификация ФПН необходима для выбора так­тики лечения. С клинической точки зрения важно дифференцировать фульминантную и субфульминан­тную (развитие энцефалопатии примерно через 2 нед после появления желтухи) [7], а также позднюю пе­чёночную недостаточность (примерно через 8 нед от начала заболевания) [37]. Целесообразно выделять также сверхострое (0—7 сут после возникновения желтухи), острое (8-28 сут) и подострое (29 сут—12 нед) течение ФПН [68]. Для проведения оптималь­ного лечения необходимо своевременно диагности­ровать острую печёночную недостаточность и пере­вести больного в специализированное отделение, где имеются технические возможности для осуществле­ния трансплантации печени. При сверхостром, ост­ром и подостром течении ФПН операцию выполня­ют как можно раньше. Классификация важна для оценки результатов лечения в разных странах и кли­никах и для планирования научных исследований.

Прогноз при ФПН намного хуже, чем при хро­нической печёночной недостаточности, однако при ФПН поражение печени может быть обратимым, выжившие больные могут полностью выздороветь. Осложнения, развивающиеся при ФПН — бакте­риальные и грибковые инфекции, сердечно-сосу­дистая недостаточность, отёк головного мозга, по­чечная и дыхательная недостаточность, расстрой­ства электролитного обмена и кислотно-основного равновесия, коагулопатия, опасны для жизни. Ле­чить больных с ФПН необходимо в специализи­рованном отделении, где имеются возможности для выполнения трансплантации печени и времен­ного замещения её функции. Появление таких воз­можностей способствовало повышению выживае­мости больных с 20% в начале 1970-х годов до 50% в 1990-е годы [94].

 

Причины (табл. 8-1)

 

В США и во всём мире наиболее частой причи­ной (60—70% всех случаев ФПН) являются вирус­ные гепатиты А, В и ни А ни В [45, 57, 74]. В то же время в Великобритании самая частая причина ФПН— отравление парацетамолом [63, 94].

Среди идентифицированных вирусных агентов HAV и HBV являются наиболее частой причиной ФПН, однако во многих исследованиях отмечена высокая частота «гепатитов неизвестной этиоло­гии», так называемых спорадических гепатитов ни А ни В [32,98]. При этих гепатитах наблюдаются типичные продромальные симптомы и изменения биохимических показателей, однако идентифици­ровать вирус не удаётся. Исследование PHK-HCV показало, что в некоторых из этих случаев речь идёт о вирусном гепатите С, но его доля среди других гепатитов невыясненной этиологии неоди­накова в разных регионах и варьирует от очень низкой (0—10%) [33, 64] в США и Европе до высо­кой (40—60%) в Азии [16]. Встречаются исключе­ния. Исследователи из Лос-Анджелеса обнаружили PHK-HCV у 9 (60%) из 15 больных с ФПН неиз­вестной этиологии [91]; заболевание сопровожда­лось высоким эпидемиологическим риском рас­пространения возбудителя.

Роль HAV и HBV в развитии ФПН неодинакова в разных местах земного шара. В Великобритании

 

Таблица 8-1. Причины ФПН

 

Инфекции

Вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G (?)

Вирус простого герпеса

Лекарственные препараты и токсины

Передозировка парацетамола (ацетаминофен)

Галотан

Изониазид + рифампицин

Антидепрессанты

Нестероидные противовоспалительные препараты

Вальпроевая кислота

Отравление грибами

Фитопрепараты

Ишемия

Ишемический гепатит

Хирургический шок

Остро развившийся синдром Бадда—Киари

Метаболические Болезнь Вильсона Жировая печень беременных Синдром Рейс

Другие (редкие)

Массивная инфильтрация злокачественной опухолью

Тяжёлая бактериальная инфекция

Тепловой удар

 

HAV и HBV одинаково часто приводят к ФПН [94], в то время как в Греции, где чаще встречается но­сительство HBV, основная роль в развитии ФПН принадлежит HBV [69]. Примерно у 50% HBsAg-положительных больных развитие ФПН обусловлено другим фактором — острой инфекцией или суперинфекцией HDV [82].Возможной причиной могут быть вирусы гепатита ни А ни В ни С. Без необходимого комплекса лабораторных исследо­ваний гепатит В может остаться недиагностиро­ванным, так как от половины до трети больных фульминантным гепатитом В становятся HBsAg-отрицательными через несколько суток от начала заболевания [82]. Это может быть обусловлено мас­сивной иммунной атакой на инфицированные ге­патоциты. Мутантный тип HBV может ещё боль­ше осложнить картину заболевания вследствие де­фектной продукции нормальных вирусных антигенов. Рrе-соrе мутанты HBV могут вызвать фульминантный гепатит [59], однако способность этого мутанта вызвать более тяжёлое течение за­болевания не доказана.

Реактивация репликации вируса у носителей HBV может приводить к фульминантному гепати­ту. Это было описано у больных после проведения противоопухолевой химиотерапии вслед за отме­ной иммуносупрессивной терапии. Отмена даже низких доз метотрексата (7,5—10 мг/нед внутрь) приводила к реактивации HBV и фульминантному течению заболевания [35]. Прекращение химиоте­рапии у носителей HCV также приводило к разви­тию фульминантного гепатита [89].

HEV вызывает эпидемии острого гепатита в Ин­дии, Центральной Азии, Мексике и Китае и обус­ловливает развитие ФПН, особенно у беременных. В западных странах фульминантный гепатит Е встречался у лиц, побывавших в эндемичных рай­онах [56]. Исследование спорадических случаев фульминантного гепатита ни А ни В в Англии и США не выявило инфицирования HEV [64,98].

Общая летальность при остром гепатите состав­ляет около 1%; при этом риск смерти при гепати­тах ни А ни В (1,5-2,5%) выше, чем при гепатите В (1%) или А (0,2-0,4%) [44].

Другие вирусы могут вызвать фатальный некроз печени, особенно у иммунокомпрометированных больных. К этим вирусам относятся вирус просто­го герпеса, CMV, аденовирусы, вирус Эпштейна— Барр [70] и вирус оспы. В печени 6 из 10 детей с ФПН, вызванной гепатитом ни А ни В, был выяв­лен парвовирус В 19; у 4 из них ФПН сочеталась с апластической анемией [54].

Парацетамол (ацетаминофен) гепатотоксичен при передозировке и является наиболее распрост­ранённым в Великобритании препаратом, исполь­зуемым в суицидальных целях (см. главу 18). При алкоголизме препарат даёт гепатотоксический эф­фект даже при приёме в терапевтических дозах. Классическим признаком токсического эффекта является очень высокий уровень АсАТ (опублико­вано наблюдение с уровнем до 48 000 ЕД/л) в со­четании с низким уровнем АлАТ [99]. Летальный исход при отравлении парацетамолом наблюдает­ся в 20% случаев.

Реакции идиосинкразии на лекарственные пре­параты также могут вызывать ФПН. Наиболее ча­сто ФПН бывает обусловлена анестетиками, не­стероидными противовоспалительными препара­тами [2], антидепрессантами и изониазидом в комбинации с рифампицином. Описано также раз­витие фатального поражения печени при исполь­зовании психостимулятора экстази (3,4-метилендиоксиметамфетамина) [43].

Отравление грибами часто встречается во Фран­ции и в других странах, где в пищу употребляют нетрадиционные виды грибов. До развития печё­ночной недостаточности в клинической картине заболевания доминируют проявления токсическо­го действия мускарина (профузное потоотделение, рвота и понос). Для успешной терапии необходи­ма своевременная диагностика отравления; при этом важно помнить о возможности развития пе­чёночной недостаточности [50].

Отравление СС14 чаще приводит к поражению почек, чем печени. Это относится к большинству промышленных ядов, хотя ФПН может развиться вслед за интоксикацией растворителем 2-нитропропаном |41].

У женщин на поздних сроках беременности мо­жет развиться фульминантный некроз печени вследствие эклампсии или жировой печени (см. главу 25).

К причинам развития ишемического гепатита относятся внезапное снижение сердечного выбро­са у больных с заболеваниями сердца, остро раз­вившийся синдром Бадда—Киари и хирургический шок, особенно осложнившийся сепсисом, вызван­ным грамотрицательными бактериями.

Массивная инфильтрация печени опухолевыми клетками, например при лимфоме [97], может при­вести к ФПН. Это обязательно следует учитывать при дифференциальном диагнозе, так как опухо­левая инфильтрация печени является противопо­казанием к трансплантации; в этих случаях проти­воопухолевая терапия может оказаться эффектив­ной. Очень редко причиной ФПН бывает диссеминированный туберкулёз, приводящий к замещению нормальной ткани печени [45].

У больных моложе 35 лет, особенно при нали­чии гемолиза, необходимо исключить острый ва­риант болезни Вильсона. При этом заболевании ФПН может быть следствием присоединения ост­рого вирусного гепатита.

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Фульминантная печеночная недостаточность - Общие сведения о фульминантной печеночной недостаточности