Лечение печёночной энцефалопатии (табл. 7-5) можно разделить на три основных пункта:

1. Установление и устранение факторов, способ­ствующих развитию печёночной энцефалопатии.

2. Меры, направленные на снижение образования и абсорбции аммиака и других токсинов, образую­щихся в толстой кишке. Они включают уменьшение количества и модификацию пищевых белков, изме­нение кишечной микрофлоры и внутрикишечной

 

Таблица 7-5. Лечение печёночной прекомы и комы

 

Острая печёночная энцефалопатия:

1. Выявляют факторы, способствующие развитию энце­фалопатии.

2. Очищают кишечник от азотсодержащих веществ: а) останавливают кровотечение б) делают фосфатную клизму

3. Назначают безбслковую диету и по мере выздоровле­ния медленно повышают содержание белка в пище

4. Назначают лактулозу или лактитол

5. Назначают неомицин внутрь по 1г 4 раза в сутки в течение 1 нед

6. Поддерживают калорийность пищи, количество жид­кости и электролитный баланс

7. Отменяют диуретики, контролируют уровень элект­ролитов в сыворотке крови

 

Хроническая печёночная энцефалопатия:

 

1. Избегают применения азотсодержащих лекарств

2. Ограничивают содержание белка в пище в пределах переносимого — около 50 г в сутки, рекомендуя по­треблять в основном растительные белки

3. Обеспечивают опорожнение кишечника по меньшей мере 2 раза в день

4. Назначают лактулозу или лактитол

5. При ухудшении состояния переходят на лечение, при­меняемое при острой энцефалопатии

 среды (антибиотики, лактулоза или лактитол), сти­муляцию опорожнения толстой кишки (клизмы, лактулоза или лактитол).

3. Назначение препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов прямым (бромокриптин, флумаземил) или непрямым (аминокис­лоты с разветвлённой цепью) путём. В настоящее время в клинической практике эти методы приме­няются мало.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины: субклинической, острой или персисти­рующей хронической энцефалопатии.

 

 

Рис. 7-10. Многофакторный механизм развития печёночной энцефалопатии. Нарушение нейромедиаторных систем приводит к тому, что головной мозг ста­новится более чувствительным к другим повреждающим факторам, включая нар­котики, сепсис, гипоксию и артериальную гипотензию.

 

 

 

ДИЕТА

 

При острой печёночной энцефалопатии коли­чество пищевых белков необходимо уменьшить до 20 г в сутки. Калорийность пищи поддерживают на уровне 2000 ккал в сутки или выше при приёме внутрь или парентеральном питании.

Во время выздоровления содержание белка уве­личивают на 10 г через день. При возникновении рецидива энцефалопатии возвращаются к преды­дущему уровню белка в пище. У больных, выздо­равливающих после острого эпизода комы, содер­жание белка в пище вскоре доводят до нормы. При хронической энцефалопатии больным необходи­мо постоянно ограничивать количество пищевых белков во избежание развития психопатологичес­ких симптомов [68]. Обычное содержание белка в пище составляет 40—60 г в сутки.

Растительные белки переносятся лучше, чем животные [72]. У них меньший аммониегенный эффект и они содержат мало метионина и арома­тических аминокислот. Кроме того, растительные белки оказывают более выраженное слабительное действие, при их применении увеличивается по­ступление пищевых волокон; это ведёт к усиле­нию связывания и выведения азота, содержащего­ся в бактериях толстой кишки [77]. Приём расти­тельной пищи может быть затруднен из-за развития метеоризма, диареи и вздутия живота.

В острых случаях можно полностью исключить из пищи белки на срок от нескольких дней до не­скольких недель — это не принесёт вреда больно­му. Даже при хронической энцефалопатии у боль­ных, у которых потребление пищевых белков ог­раничивалось в течение многих месяцев, редко встречаются клинические признаки белковой не­достаточности. Ограничение белка показано толь­ко больным с признаками энцефалопатии. В ос­тальных случаях при заболеваниях печени можно успешно назначать высокобелковую диету; это достигается одновременным применением лакту­лозы или лактитола.

 

АНТИБИОТИКИ

 

Назначаемый перорально неомицин успешно уменьшает образование азотистых соединений в кишечнике [20|. Несмотря на то что только не­большое количество этого препарата всасывается из кишечника, его можно обнаружить в крови боль­ных, поэтому длительное применение неомицина может привести к снижению слуха или глухоте. Его следует назначать только в острых случаях по 4—6 г/сут в несколько приёмов в течение 5—7 дней. При этом улучшение клинического состояния боль­ных сложно связать с изменением фекальной мик­рофлоры |20|.

Метронидазол в дозе 200 мг 4 раза в сутки внутрь, по-видимому, действует так же эффективно, как и неомицин [40]. Его не следует применять в тече­ние длительного времени из-за дозозависимого токсического воздействия на ЦНС. При острой печёночной коме назначают лактулозу, а если её действие наступает медленно или оказывается не­полным, добавляют неомицин. Эти два препарата являются синергистами [76], вероятно потому, что воздействуют на разные группы бактерий.

 

ЛАКТУЛОЗА (рис. 7-11) [8] И ЛАКТИТОЛ (табл. 7-6)

 

Слизистая оболочка кишечника человека не со­держит ферменты, расщепляющие эти синтетические дисахариды. Принимаемая перорально, лактулоза достигает слепой кишки, в которой она расщепля­ется бактериями с образованием преимущественно молочной кислоты; рН каловых масс понижается. Это способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу; при этом рост аммониегенных микроорга­низмов, таких как бактероиды, подавляется. Лакту­лоза может «детоксицировать» жирные кислоты с короткой цепью, образующиеся при наличии крови и белков. В присутствии лактулозы и крови бакте­рии толстой кишки в основном расщепляют лакту­лозу [47]. Это имеет особое значение при печёноч­ной энцефалопатии, вызванной кровотечением. При применении лактулозы осмотическое давление в тол­стой кишке повышается.

Механизм действия этого препарата точно не из­вестен. Кислая реакция каловых масс может умень­шить ионизацию и, следовательно, абсорбцию ам­миака, а также аминов и других токсичных азотсо­держащих соединений; при этом содержание аммиака в кале не возрастает. В толстой кишке лак­тулоза более чем в 2 раза увеличивает образование бактерий и растворимых соединений азота [77]. В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины [77].

При назначении лактулозы нужно стремиться к образованию у больного кислого кала без диареи. Препарат назначают в дозе 10—30 мл 3 раза в сут­ки, что приводит к двукратной дефекации полу­жидким калом.

 

Таблица 7-6. Эффективность лактитола по сравне­нию с лактулозой

 

Сходное действие в толстой кишке

Столь же эффективен при печёночной энцефалопатии

Действует более быстро

Более удобен в употреблении (порошкообразный)

Менее сладкий

В меньшей степени вызывает диарею и метеоризм

 

 

 

 

Рис. 7-11. Лактулоза достигает толстой кишки в неизме­нённом виде. Там под влиянием бактерий она расщеп­ляется с образованием органических кислот, в результа­те формируется кислый кал. Этот процесс вызывает ионизацию аммиака в толстой кишке и снижение его всасывания.

 

Побочные эффекты включают в себя метеоризм, диарею и боли в кишечнике. Диарея может быть настолько сильной, что уровень натрия в сыво­ротке крови превышает 145 ммоль/л, уровень ка­лия снижается и развивается алкалоз. Объём цир­кулирующей крови уменьшается, в результате чего нарушается функция почек. Такие осложнения раз­виваются особенно часто, если суточная доза пре­парата превышает 100 мл. Некоторые побочные эффекты могут быть связаны с примесью в сиропе лактулозы других Сахаров. Кристаллическая лак­тулоза может оказаться менее токсичной.

Лактитол (бета-галактозидсорбитол) представля­ет собой второе поколение дисахаридов. Его лег­ко получать в химически чистой кристалличес­кой форме, из которой можно приготовить поро­шок. Этот препарат не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, но расщепляется бактериями толстой кишки [53]. Порошкообраз­ный лактитол более удобен в употреблении, чем жидкая лактулоза, и может быть использован как сахарозаменитель. Он приятнее на вкус и менее приторный. Суточная доза составляет приблизи­тельно 30 г.

Лактитол так же эффективен при лечении хро­нической [44] и острой портосистемной энцефа­лопатии, как и лактулоза. Лактитол действует бы­стрее лактулозы и в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм [10, 44].

Лактулозу и лактитол используют для лечения субклинической формы печёночной энцефалопа­тии [46]. При их применении улучшаются резуль­таты психометрических тестов. В дозе 0,3—0,5 г/кг в сутки лактитол хорошо переносится больными и достаточно эффективен [61].

Очищение кишечника при помощи слабительных средств. Печёночная энцефалопатия развивается на фоне запоров, а ремиссии связаны с возобновлени­ем нормального действия кишечника. Поэтому у больных с печёночной энцефалопатией необходи­мо обратить особое внимание на роль клизм и очи­щения кишечника сульфатом магния. Можно при­менять клизмы с лактулозой и лактозой, а после них — с чистой водой [73]. Все клизмы должны быть нейтральными или кислыми, чтобы понизить абсорбцию аммиака. Клизмы с сульфатом магния могут привести к опасной для больного гипермаг­ниемии [15]. Фосфатные клизмы безопасны.

 

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

 

Больные с печёночной энцефалопатией крайне чувствительны к седативным препаратам, поэтому по возможности следует избегать их применения. Если у больного предполагают передозировку та­ких препаратов, то необходимо ввести соответству­ющий антагонист. Если больного невозможно удер­жать в постели и необходимо его успокоить, назна­чают небольшие дозы темазепама или оксазепама. Морфин и паральдегид абсолютно противопоказа­ны. Хлордиазепоксид и геминеврин рекомендуют пациентам, страдающим алкоголизмом с надвига­ющейся печёночной комой. Больным с энцефало­патией противопоказаны препараты, о которых известно, что они могут вызвать печёночную кому (например, аминокислоты и диуретики для при­менения внутрь).

Недостаток калия можно восполнить фруктовы­ми соками, а также шипучим или медленно раство­римым хлоридом калия. При неотложной терапии хлорид калия можно добавить в растворы для внут­ривенного введения.

 

ЛЕВОДОФА И БРОМОКРИНТИН

 

Если портосистемная энцефалопатия связана с нарушением в дофаминергических структурах, то восполнение запасов дофамина в головном мозге должно улучшить состояние больных. Дофамин не проходит через гематоэнцефалический барьер, но это может сделать его предшественник — леводофа. При острой печёночной энцефалопатии этот препарат может оказать временное активирующее действие [37], однако он эффективен только у не­большого числа больных.

Бромокриптин представляет собой специфичес­кий агонист дофаминовых рецепторов с пролонги­рованным действием. Назначаемый в дополнение к малобелковой диете и лактулозе, он приводит к улучшению клинического состояния, а также пси­хометрических и электроэнцефалографических дан­ных у больных с хронической портосистемной эн­цефалопатией [42]. Бромокриптин может оказаться ценным препаратом для отдельных больных с пло­хо поддающейся лечению хронической портальной энцефалопатией, резистентной к ограничению белка в диете и лактулозе, развившейся на фоне устойчи­вой компенсации функции печени.

 

ФЛУМАЗЕНИЛ

 

Этот препарат является антагонистом бензодиазепиновых рецепторов и вызывает временное, не­устойчивое, но отчётливое улучшение состояния приблизительно у 70 % больных с печёночной эн­цефалопатией, связанной с ФПН или циррозом печени [4, 25]. Рандомизированные исследования подтвердили этот эффект и показали, что флумазенил может препятствовать действию лигандов, агонистов бензодиазепиновых рецепторов, которые образуются in situ в головном мозге при печёноч­ной недостаточности [57]. Роль этой группы пре­паратов в клинической практике в настоящее время изучается.

 

АМИНОКИСЛОТЫ С РАЗВЕТВЛЁННОЙ ЦЕПЬЮ

 

Развитие печёночной энцефалопатии сопровож­дается изменением соотношения между аминокис­лотами с разветвлённой цепью и ароматическими аминокислотами. Для лечения острой и хроничес­кой печёночной энцефалопатии применяются ин­фузии растворов, содержащих большую концент­рацию аминокислот с разветвлённой цепью. По­лученные результаты крайне противоречивы. Это, вероятно, связано с использованием в подобных исследованиях различных типов аминокислотных растворов, разных путей их введения и различия­ми в группах больных. Анализ контролированных исследований не позволяет однозначно говорить об эффективности внутривенного введения ами­нокислот с разветвлённой цепью при печёночной энцефалопатии [43].

Принимая во внимание высокую стоимость аминокислотных растворов для внутривенного введе­ния, трудно оправдать их использование при пе­чёночной энцефалопатии в тех случаях, когда уро­вень аминокислот с разветвлённой цепью в крови высок.

Несмотря на отдельные исследования, показы­вающие, что аминокислоты с разветвлённой це­пью, назначаемые внутрь, с успехом применяются при печёночной энцефалопатии [56], эффектив­ность этого дорогостоящего метода остаётся спор­ной [21, 41].

 

ОККЛЮЗИЯ ШУНТОВ

 

Хирургическое устранение портокавального шун­та может привести к регрессу тяжелой портосис­темной энцефалопатии, развившейся после его наложения. Для того чтобы избежать повторных кровотечений, перед выполнением этой операции можно прибегнуть к пересечению слизистой обо­лочки пищевода f9]. С другой стороны, шунт можно перекрыть при помощи рентгенохирургических методов с введением баллона [58] или стальной спирали [14]. Эги методы можно также применить для закрьпия спонтанных спленоренальных шунтов [28].

 

ПРИМЕНЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ПЕЧЕНИ

 

У больных циррозом печени, находящихся в коме, не прибегают к сложным методам лечения с применением искусственной печени. Эти больные либо находятся в терминальном состоянии, либо выходят из комы без этих методов. Лечение с по­мощью искусственной печени обсуждается в раз­деле, посвящённом острой печёночной недостаточ­ности (см. главу 8).

 

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

 

Этот метод может стать окончательным реше­нием проблемы печёночной энцефалопатии. У одного больного, страдавшего энцефалопатией на протяжении 3 лет, в течение 9 мес после транс­плантации наблюдалось заметное улучшение [51]. У другого больного с хронической гепатоцеребральной дегенерацией и спастической параплегией со­стояние значительно улучшилось после ортотопической пересадки печени [59] (см. главу 35).

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Печеночная энцефалопатия - Принципы лечения печеночной энцефалопатии