Обмен аммиака (см. главу 9). При печёночной не­достаточности нарушается превращение аммиака в мочевину.

Выработка мочевины снижается, но резервы си­стемы её синтеза столь велики, что уровень моче­вины в крови при печёночно-клеточной недоста­точности обычно нормальный. Его снижение мо­жет развиваться при фульминантном гепатите. Измерение максимальной скорости синтеза моче­вины позволяет надёжно оценивать функцию ге­патоцитов, но для рутинного применения этот метод слишком сложен [2].

Обмен аминокислот. Содержание аминокислот в моче почти постоянно повышено [3]. При острых и хронических заболеваниях печени отмечается сходный состав аминокислот плазмы. Одновремен­но с уровнем метионина повышается уровень аро­матических аминокислот тирозина и фенилалани­на. Концентрация трёх аминокислот с разветвлён­ной цепью — валина, изолейцина и лейцина — снижается [1]. В результате снижается соотноше­ние аминокислот с разветвлённой цепью и арома­тических аминокислот; этот процесс не зависит от наличия печёночной энцефалопатии.

Уровень альбумина в сыворотке снижается в со­ответствии с выраженностью и продолжительнос­тью печёночно-клеточной недостаточности. Белок всасывается и сохраняется, но не используется для производства сывороточного белка. Низкое содер­жание белка в сыворотке также может отражать увеличение объёма плазмы.

Уровень протромбина в плазме снижается по мере снижения уровня белка в сыворотке. Разви­вающееся при этом увеличение протромбинового времени не нормализуется после введения вита­мина К. Может наблюдаться недостаточность и других белков свертывания крови. При терминаль­ной печёночной недостаточности склонность к кровоточивости может быть выражена настолько, что кровопотери происходят даже после столь несложных процедур, как абдоминальный пара­центез (см. главу 4).

 

 

Рис. 6-10. Сосудистая звёздочка. Видны возвышение в цен­тре и расходящиеся ветви. См. также цветную иллюстрацию на с. 769.

 

 

Рис. 6-11. Схематическое изображение артериальной звёз­дочки [3].

 

 

Изменения кожи

 

Мисс Маффетт решила на старости лет:

«Не буду скрываться

От винных утех!»

Ладони её обрели красный цвет,

И «спайдер» на коже —

Награда за грех [1].

 

Сосудистые звёздочки

 

Синонимы: артериальные звёздочки (паучки), телеангиэктазии, звёздчатые ангиомы.

Артериальные звёздочки обнаруживаются в со­судистом бассейне верхней полой вены и только в очень редких случаях — ниже линии, соединяю­щей соски. Чаще всего они выявляются в зоне де­кольте, на лице, предплечьях и тыльной стороне кистей (рис. 6-10). Изредка их выявляют на сли­зистой оболочке полости носа, рта и глотки. Пос­ле смерти они обесцвечиваются.

Артериальная звёздочка состоит из централь­ной артериолы и расходящихся от неё многочис­ленных мелких сосудов, напоминающих ножки па­учка (рис. 6-11). Размеры её колеблются от була­вочной головки до 0,5 см в диаметре. При достаточно большом размере звёздочки можно на­блюдать или пальпировать её пульсацию, которая усиливается при надавливании на неё предмет­ным стеклом. При точечном надавливании на центральную возвышающуюся часть звёздочки она бледнеет; такая реакция свойственна артериаль­ному поражению.

При улучшении функции печени артериальные звёздочки могут исчезать, а появление новых сви­детельствует о прогрессировании заболевания. Кроме того, звёздочка может исчезать при паде­нии артериального давления вследствие шока или кровотечения. Из звёздочки может возникать про­фузное кровотечение.

В сочетании с сосудистыми звёздочками и на тех же участках тела (чаще всего на руках) может наблюдаться расширение множества хаотично рас­положенных мелких сосудов. Оно напоминает рас­положение шёлковых нитей на американских дол­ларовых банкнотах, в связи с чем этот симптом называется симптомом «денежной купюры».

Кроме того, звёздочки могут сочетаться с появ­лением при охлаждении кожи белых пятен на ру­ках и на ягодицах [3]. При рассматривании через лупу в центре каждого из этих пятен можно заме­тить формирующуюся звёздочку.

Сосудистые звёздочки наиболее часто появляют­ся при циррозе печени, в частности алкогольном. На некоторое время они могут появляться при ви­русном гепатите. Изредка их выявляют у здоровых лиц, особенно у детей. Во время беременности они появляются на 2—5-м месяце и исчезают в течение 2 мес после родов. Диагностировать болезнь печени только на основании наличия нескольких звёздочек нельзя, но появление большого количества новых звёздочек на фоне увеличения размера уже суще­ствующих требует её исключения.

 

Дифференциальный диагноз

 

Наследственные геморрагические телеангиэктазии обычно расположены в верхней части тела. Часто встречаются на слизистой оболочке полости носа, на языке, губах, нёбе, в глотке, пищеводе и желуд­ке. Нередко развиваются на ногтевом ложе, на ла­донях и пальцах. При висцеральной ангиографии их можно выявить во внутренних органах.

Телеангиэктазия — точечное образование, плос­кое или слегка возвышающееся и имеющее резко очерченные края. Она связана с одним или несколь­кими сосудами, что делает её похожей на сосудис­тую звёздочку. Её пульсацию выявить трудно.

Поражённый сосуд истончён, но в венах отме­чается гипертрофия мышечного слоя [4].

Телеангиэктазии могут сочетаться с циррозом. При первичном билиарном циррозе возможно выявление кальциноза, синдрома Рейно, склеродактилии и телеангиэктазий (CRST-синдром).

Пятна Кэмпбелла де Моргана встречаются очень часто; с возрастом их размер и количество увели­чиваются. Они ярко-красные, плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, особен­но часто появляются на передней поверхности груд­ной клетки и живота.

Венозная звезда выявляется при повышении ве­нозного давления, обычно располагается на глав­ном притоке крупной вены. Диаметр её составля­ет 2—3 см, она не облитерируется при компрес­сии, и кровь по ней протекает от периферии к центральной собирательной вене (по сосудистой звёздочке кровь течёт в обратном направлении).

 

 

Рис. 6-12. Пальмарная эритема («печёночные ладони») у больного циррозом печени. См. также цветную иллюстра­цию на с. 769.

 

 

Венозные звёзды выявляются на тыльной стороне стоп, на голенях, спине и по нижнему краю рёбер.

 

Пальмарная эритема («печёночные ладони»)

 

При пальмарной эритеме кисти тёплые, ладони имеют ярко-красный цвет, особенно тенар, гипотенар и подушечки пальцев (рис. 6-12). Островки эритемы могут появляться у основания пальцев. Аналогичное поражение может наблюдаться на ступнях. При надавливании эритема бледнеет, но потом её цвет быстро восстанавливается. При на­давливании на ладонь предметным стеклом цвет эритемы изменяется синхронно пульсу. Возмож­ны ощущения пульсации и зуда ладоней.

Пальмарная эритема при циррозе выявляется не так часто, как сосудистые звёздочки. Несмотря на возможное сочетание, они могут появляться неза­висимо друг от друга, что затрудняет выявление общей причины.

Многие здоровые люди имеют семейное покрас­нение ладоней при отсутствии болезни печени. Сходные изменения возможны при длительно те­кущем ревматоидном артрите, при беременности, хронических лихорадочных заболеваниях, лейко­зах и тиреотоксикозе.

 

Белые ногти

 

Белые ногти вследствие непрозрачности ногте­вого ложа были выявлены у 82 из 100 больных циррозом печени и иногда при некоторых других состояниях (рис. 6-13) [2]. Кончики ногтей при­обретают розовую окраску; в тяжёлых случаях бы­вает невозможно выявить ногтевые луночки. По­ражение двустороннее, особенно ярко выражено на больших и указательных пальцах.

 

 

Рис. 6-13. Белые ногти у больного циррозом печени.

 

Механизм развития кожных изменений

 

Причина своеобразного распределения сосуди­стых звёздочек неизвестна. Возможно, верхние участки тела соприкасаются с какими-то элемен­тами, повышающими их чувствительность к соот­ветствующим эндогенным стимулам, и это приво­дит к появлению звёздочек. У детей звёздочки могут появляться на коленях; описано развитие звёздо­чек по всему телу у одного нудиста, больного цир­розом печени. Количество звёздочек не соответ­ствует выраженности гипердинамических измене­ний кровообращения, хотя при значительном повышении сердечного выброса пульсация звёз­дочек становится особенно выраженной.

Обычно сосудистые звёздочки и пальмарную эри­тему считают проявлением избытка эстрогенов. Они наблюдаются также при беременности, когда в крови повышается уровень эстрогенов. Эстрогены способ­ствуют увеличению и дилатации спиральных арте­риол эндометрия; возможно, аналогичный механизм лежит в основе возникновения кожных звёздочек [1]. Показано их развитие под действием эстроге­нов у мужчин 11], хотя при назначении этих препа­ратов по поводу рака предстательной железы сосу­дистые звёздочки образуются нечасто. Известно, что печень инактивирует эстрогены, хотя при циррозе уровень эстрадиола часто оказывается нормальным. Возможно, более важное значение имеет соотно­шение эстрогенов и андрогенов. У мужчин с цир­розом печени уровень свободного тестостерона в сыворотке снижается, а уровень эстрадиола остаёт­ся нормальным. Наиболее высокие значения соот­ношения эстрадиол/свободный тестостерон выяв­лены у мужчин, страдающих циррозом печени, у которых имелись сосудистые звёздочки [5].

Этиология остальных изменений кожи остаётся неизвестной.

 

Эндокринные изменения

 

При циррозе печени могут развиваться эндок­ринные изменения. Чаще они встречаются при алкогольном циррозе и в течение репродуктивно­го периода жизни. У мужчин происходит фемини­зация. У женщин изменения выражены меньше, они могут приводить к атрофии гонад.

 

Гипогонадизм

 

У мужчин с активным циррозом печени часто развивается снижение либидо и потенции; многие из них бесплодны. Импотенция у больных цирро­зом более выражена при алкоголизме |7]. Больные с хорошо компенсированной болезнью могут иметь большую семью.

Яички мягкие и малого размера. В некоторых случаях выявляется патология семенной жидкости.

Происходит выпадение волос в местах вторич­ного оволосения, мужчины бреются реже. У муж­чин с циррозом печени реже развивается гиперт­рофия предстательной железы |5].

Кроме того, у них отмечаются женские формы тела и женский тип оволосения лобка. Гинекома­стия особенно часто встречается у больных алко­голизмом.

У женщин нарушается овуляция. В пременопау­зе исчезают признаки женского телосложения, особенно отложение жира в молочных железах и в области таза. Обычно эти женщины бесплодны; менструации нерегулярные, скудные или отсутству­ют, но иногда могут быть обильными. В постме­нопаузе атрофия молочных желез или матки име­ет небольшое значение.

У женщин с неалкогольным заболеванием пече­ни половое поведение, либидо, частота и качество половой жизни не нарушаются [1|.

Гинекомастия, в некоторых случаях односторон­няя, встречается редко; возможно, что её частота у больных циррозом печени не отличается от таковой в контроле [6] (рис. 6-14). Общие соотношения эст­рогены/свободный тестостерон и эстрадиол/свобод­ный тестостерон при циррозе печени повышены, но их не удаётся связать с наличием гинекомастии.

 

 

Рис. 6-14. Гинекомастия у больного циррозом печени. См. также цветную иллюстрацию на с. 769.

 

 

Молочные железы могут быть болезненны. Их увеличение обусловлено гиперплазией железистой ткани [5]. Гинекомастия может развиваться у мо­лодых мужчин с хроническим активным гепати­том, но чаще она отмечается при алкогольной бо­лезни печени.

Наиболее частой причиной гинекомастии при циррозе печени является терапия спиронолакто­ном. При этом снижается уровень тестостерона и уменьшается активность печёночных рецепторов по отношению к андрогенам [10].

 

Связь с употреблением алкоголя

 

При хронических заболеваниях печени трудно выделить какие-либо особенности нарушения фун­кции по оси гипоталамус—гипофиз—гонады в за­висимости от этиологии заболевания, в частности от алкоголизма.

При алкогольном циррозе печени чаще, чем при других его типах, развивается феминизация. При однократном приёме алкоголя здоровым мужчиной в печени усиливается разрушение тестостерона.

Поглощение половых гормонов печенью зави­сит от её функции. При хроническом употребле­нии алкоголя повышается уровень глобулина, свя­зывающего половые гормоны (сексстероидсвязывающий глобулин — ССГ), поэтому уменьшаются фракция свободного тестостерона в плазме и ко­личество тестостерона, поступающего в печень [11]. Однако при неалкогольном поражении печени выявлены низкий уровень дегидроэпиандростеро­на и повышенные уровни эстрадиола и андрос-тендиона [3]. Непосредственное влияние алкоголя на яички при болезнях печени может усугублять системные проявления болезни печени. Кроме того, после приёма алкоголя в плазме повышается уровень гонадотропинов. Если больной циррозом страдает алкоголизмом, импотенция выражена сильнее [7].

 

Механизм

 

В плазме здоровых мужчин выявляются три ос­новных неконъюгированных эстрогена (эстрон, эс­традиол и эстриол). Они вырабатываются в яичках и надпочечниках, а также в тканях основных цир­кулирующих андрогенов. Наибольшей биологичес­кой активностью обладает эстрадиол. Он связыва­ется с ССГ и альбумином. Уровень биологически активной несвязанной формы при циррозе повы­шается в предельной степени, а общее содержание увеличивается только минимально. Изменения уров­ня эстрогенов в плазме являются достаточными для объяснения степени феминизации.

В печени человека содержатся рецепторы и к андрогенам, и к эстрогенам, что обусловливает её чувствительность к обеим группам гормонов [9, 15]. Степень снижения концентрации рецепторов к эстрогенам при хронических заболеваниях печени соответствует степени нарушения функции пече­ни и не зависит от типа заболевания [4]. При цир­розе чувствительность органов к половым гормо­нам может изменяться. Количество рецепторов к андрогенам в печени уменьшается, а рецепторов к эстрогенам — увеличивается [15].

Феминизация может быть связана с регенера­цией печени [16]. При частичной резекции или трансплантации печени содержание эстрогенов в сыворотке повышается, а тестостерона — снижа­ется, хотя количество рецепторов к эстрогенам увеличивается [13].

Феминизация иногда может быть первым про­явлением ГЦК [14]. Уровень эстрогенов в сыво­ротке повышен, после удаления опухоли он может нормализоваться. Показано, что опухоль функци­онирует как трофобластная ткань.

 

Функция оси гипоталамус—гипофиз

 

Уровень гонадотропинов в плазме обычно нор­мальный, хотя у некоторых больных циррозом пе­чени возможно его значительное повышение. Эти нормальные значения, несмотря на снижение ак­тивности яичек, указывают либо на первичное поражение яичек, либо на недостаточность оси гипоталамус—гипофиз. Нарушение секреции лю­теинизирующего гормона позволяет заподозрить патологию гипоталамуса, по крайней мере при алкогольной болезни печени [2].

Нарушение функции оси гипоталамус—гипофиз у некоторых женщин с неалкогольной болезнью печени может приводить к аменорее и эстроген­ной недостаточности, а также к остеопорозу [8].

 

Метаболизм гормонов [12]

 

Снижение скорости метаболизма гормонов мо­жет быть связано с уменьшением кровотока в пе­чени, с шунтированием крови внутри или в обход печени или с повышением уровня ССГ, которое ведёт к уменьшению свободной диффундирующей фракции гормонов в крови [11].

Стероидные гормоны в печени подвергаются конъюгации. Производные эстрогенов — корти­зол, тестостерон — подвергаются конъюгации с глюкуронидом или сульфатом и в таком виде вы­деляются в жёлчь или в мочу. Даже при печёночно-клеточной недостаточности этот процесс почти не изменяется. Конъюгированные гормоны, вы­деленные в жёлчь, подвергаются энтерогепатической циркуляции. При холестазе экскреция эстро­генов в жёлчь, особенно полярных конъюгатов, значительно уменьшается. Изменяется экскреция с мочой. Любое нарушение метаболизма гормонов приводит к повышению их уровня в крови. При этом нарушается нормальное равновесие между скоростью секреции и утилизации гормонов. Ме­ханизм обратной связи между уровнем гормонов в плазме и их секрецией предотвращает любые, за исключением кратковременных, повышения уров­ня гормонов в крови. Возможно, этим объясняют­ся некоторые трудности при попытках связать уро­вень гормонов в плазме и клинические проявле­ния заболеваний.

Тестостерон преобразуется в более активный метаболит — дегидротестостерон. В печени он раз­рушается, подвергается конъюгации и экскрети­руется с мочой в виде 17-оксистероидов.

Эстрогены метаболизируются и после конъюга­ции экскретируются с мочой и жёлчью.

Кортизол в основном разрушается в печени, при этом его кольцо восстанавливается до тетрагидрокортизона и затем конъюгируется с глюкуроновой кислотой (рис. 6-15).

Преднизон превращается в преднизолон.

 

Общее лечение

 

Результаты лечения одновременно и разочаровы­вают, и обнадёживают. Нарушенная архитектоника печени, например при циррозе, уже никогда не вос­станавливается. Немалое значение имеет симптома­тическое лечение. Гепатоциты сохраняют столь зна­чительную способность к регенерации, что даже с учётом сохранения патологической архитектоники можно достигнуть компенсации функции печени.

 

Отягощающие факторы

 

Любые факторы, ухудшающие функцию гепато­цитов у больных с компенсированным заболевани­ем печени, могут привести к печёночно-клеточной недостаточности. При кровотечении из желудочно-кишечного тракта или при падении артериального

 

 

Рис. 6-15. Метаболизм кортизола в печени. При печёночно-клеточной болезни затрудняется восстановление кетоновой груп­пы 4-3, но не конъюгация. Следовательно, снижается содержание 17-кетостероидов и 17-гидроксикортикоидов в моче.

 

 давления после хирургического вмешательства может потребоваться переливание крови. Острые инфекции подлежат лечению. Если недостаточ­ность вызвана употреблением алкоголя, то приём алкоголя запрещают. Корригируют электролитные нарушения, к которым могут приводить как при­ём диуретиков, так и некоторые другие факторы, например рвота или понос.

 

Лечение

 

Постельный режим уменьшает функциональную нагрузку на печень. При остром заболевании по­стельный режим необходим; при подостром и хро­ническом течении его назначают до достижения стойкого улучшения состояния. Если через 4 нед постельного режима состояние больного не ухуд­шается, ему разрешают умеренную физическую активность.

Диета. Пища, обогащённая белком, имеет осо­бое значение при алкоголизме. Для большинства больных циррозом печени достаточно 80—100 г белка и 2500 ккал. Долю жиров в пище уменьшать не следует. Иногда наблюдается недостаточность фолиевой кислоты. Пищу следует готовить так, чтобы она возбуждала аппетит, так как при печёночно-клеточной недостаточности аппетит неустой­чив, но, если больного удаётся уговорить есть, на­блюдается выраженное клиническое улучшение.

Диета более важна для больных алкоголизмом, которые отказывались от приёма пищи, чем для лиц, не употребляющих алкоголь, которые обыч­но хорошо питаются.

Диетические добавки. Добавки метионина, холина и аминокислот не ускоряют выздоровления. При тяжёлом гепатите и циррозе печени в плазме вы­являются очень высокие уровни метионина и ци­стина. Таким образом, речь идёт скорее не о недо­статочности, а о нарушении усвоения этих веществ.

Алкоголь. При острой печёночно-клеточной не­достаточности следует полностью отказаться от приёма алкоголя в течение 6 мес — 1 года после выздоровления. Если в развитии заболевания воз­можна роль алкоголя, больному рекомендуют по возможности полную пожизненную абстиненцию. Если хроническое заболевание печени не связано с алкоголем, стакан вина или пива в день не явля­ется опасным.

Анемия. Уровень гемоглобина следует поддержи­вать выше 10 г%. Анемия может разрешиться толь­ко после восстановления функции печени.

Кортикостероиды. Преднизолон и АКТГ не вли­яют на течение цирроза. При их применении воз­можны осложнения, в том числе развитие тяжё­лых инфекций.

Половые гормоны. Гормонотерапия у мужчин с импотенцией, страдающих алкогольным циррозом печени, может привести к нормализации уровня гормонов в плазме, но нормальная половая спо­собность не восстанавливается. Большее значение, чем гормонотерапия, имеет прекращение приёма алкоголя и решение социальных проблем.

Пероральный приём тестостерона, помимо не­значительного уменьшения гинекомастии, не ока­зывает благоприятного влияния на течение алко­гольного цирроза [1]; при этом отмечается увели­чение смертности.

Седативные препараты (см. главу 18). При при­менении морфина весьма вероятно развитие комы.

Пути экскреции барбитуратов различны. Барбитураты длительного действия и с короткой цепью (барбитал, фенобарбитал) экскретируются преиму­щественно почками, в малых дозах они довольно хорошо переносятся при циррозе. Барбитураты короткого действия и с длинной цепью (напри­мер, пентобарбитал) и тиобарбитураты (например, пентотал) метаболизируются в основном печенью, и их назначения следует избегать. Применение барбитуратов следует начинать с низких доз.

Прием хлордиазепоксида (либриум) при заболе­ваниях печени может дать чрезмерный седативный эффект [2]. Метаболизм оксазепама не нарушает­ся, и при циррозе он может считаться препаратом выбора [3].

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Печеночно-клеточная недостаточность - Нарушения азотистого обмена