Обмен аммиака (см. главу 9). При печёночной не­достаточности нарушается превращение аммиака в мочевину.

Выработка мочевины снижается, но резервы си­стемы её синтеза столь велики, что уровень моче­вины в крови при печёночно-клеточной недоста­точности обычно нормальный. Его снижение мо­жет развиваться при фульминантном гепатите. Измерение максимальной скорости синтеза моче­вины позволяет надёжно оценивать функцию ге­патоцитов, но для рутинного применения этот метод слишком сложен [2].

Обмен аминокислот. Содержание аминокислот в моче почти постоянно повышено [3]. При острых и хронических заболеваниях печени отмечается сходный состав аминокислот плазмы. Одновремен­но с уровнем метионина повышается уровень аро­матических аминокислот тирозина и фенилалани­на. Концентрация трёх аминокислот с разветвлён­ной цепью — валина, изолейцина и лейцина — снижается [1]. В результате снижается соотноше­ние аминокислот с разветвлённой цепью и арома­тических аминокислот; этот процесс не зависит от наличия печёночной энцефалопатии.

Уровень альбумина в сыворотке снижается в со­ответствии с выраженностью и продолжительнос­тью печёночно-клеточной недостаточности. Белок всасывается и сохраняется, но не используется для производства сывороточного белка. Низкое содер­жание белка в сыворотке также может отражать увеличение объёма плазмы.

Уровень протромбина в плазме снижается по мере снижения уровня белка в сыворотке. Разви­вающееся при этом увеличение протромбинового времени не нормализуется после введения вита­мина К. Может наблюдаться недостаточность и других белков свертывания крови. При терминаль­ной печёночной недостаточности склонность к кровоточивости может быть выражена настолько, что кровопотери происходят даже после столь несложных процедур, как абдоминальный пара­центез (см. главу 4).

 

 

Рис. 6-10. Сосудистая звёздочка. Видны возвышение в цен­тре и расходящиеся ветви. См. также цветную иллюстрацию на с. 769.

 

 

Рис. 6-11. Схематическое изображение артериальной звёз­дочки [3].

 

 

Изменения кожи

 

Мисс Маффетт решила на старости лет:

«Не буду скрываться

От винных утех!»

Ладони её обрели красный цвет,

И «спайдер» на коже —

Награда за грех [1].

 

Сосудистые звёздочки

 

Синонимы: артериальные звёздочки (паучки), телеангиэктазии, звёздчатые ангиомы.

Артериальные звёздочки обнаруживаются в со­судистом бассейне верхней полой вены и только в очень редких случаях — ниже линии, соединяю­щей соски. Чаще всего они выявляются в зоне де­кольте, на лице, предплечьях и тыльной стороне кистей (рис. 6-10). Изредка их выявляют на сли­зистой оболочке полости носа, рта и глотки. Пос­ле смерти они обесцвечиваются.

Артериальная звёздочка состоит из централь­ной артериолы и расходящихся от неё многочис­ленных мелких сосудов, напоминающих ножки па­учка (рис. 6-11). Размеры её колеблются от була­вочной головки до 0,5 см в диаметре. При достаточно большом размере звёздочки можно на­блюдать или пальпировать её пульсацию, которая усиливается при надавливании на неё предмет­ным стеклом. При точечном надавливании на центральную возвышающуюся часть звёздочки она бледнеет; такая реакция свойственна артериаль­ному поражению.

При улучшении функции печени артериальные звёздочки могут исчезать, а появление новых сви­детельствует о прогрессировании заболевания. Кроме того, звёздочка может исчезать при паде­нии артериального давления вследствие шока или кровотечения. Из звёздочки может возникать про­фузное кровотечение.

В сочетании с сосудистыми звёздочками и на тех же участках тела (чаще всего на руках) может наблюдаться расширение множества хаотично рас­положенных мелких сосудов. Оно напоминает рас­положение шёлковых нитей на американских дол­ларовых банкнотах, в связи с чем этот симптом называется симптомом «денежной купюры».

Кроме того, звёздочки могут сочетаться с появ­лением при охлаждении кожи белых пятен на ру­ках и на ягодицах [3]. При рассматривании через лупу в центре каждого из этих пятен можно заме­тить формирующуюся звёздочку.

Сосудистые звёздочки наиболее часто появляют­ся при циррозе печени, в частности алкогольном. На некоторое время они могут появляться при ви­русном гепатите. Изредка их выявляют у здоровых лиц, особенно у детей. Во время беременности они появляются на 2—5-м месяце и исчезают в течение 2 мес после родов. Диагностировать болезнь печени только на основании наличия нескольких звёздочек нельзя, но появление большого количества новых звёздочек на фоне увеличения размера уже суще­ствующих требует её исключения.

 

Дифференциальный диагноз

 

Наследственные геморрагические телеангиэктазии обычно расположены в верхней части тела. Часто встречаются на слизистой оболочке полости носа, на языке, губах, нёбе, в глотке, пищеводе и желуд­ке. Нередко развиваются на ногтевом ложе, на ла­донях и пальцах. При висцеральной ангиографии их можно выявить во внутренних органах.

Телеангиэктазия — точечное образование, плос­кое или слегка возвышающееся и имеющее резко очерченные края. Она связана с одним или несколь­кими сосудами, что делает её похожей на сосудис­тую звёздочку. Её пульсацию выявить трудно.

Поражённый сосуд истончён, но в венах отме­чается гипертрофия мышечного слоя [4].

Телеангиэктазии могут сочетаться с циррозом. При первичном билиарном циррозе возможно выявление кальциноза, синдрома Рейно, склеродактилии и телеангиэктазий (CRST-синдром).

Пятна Кэмпбелла де Моргана встречаются очень часто; с возрастом их размер и количество увели­чиваются. Они ярко-красные, плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, особен­но часто появляются на передней поверхности груд­ной клетки и живота.

Венозная звезда выявляется при повышении ве­нозного давления, обычно располагается на глав­ном притоке крупной вены. Диаметр её составля­ет 2—3 см, она не облитерируется при компрес­сии, и кровь по ней протекает от периферии к центральной собирательной вене (по сосудистой звёздочке кровь течёт в обратном направлении).

 

 

Рис. 6-12. Пальмарная эритема («печёночные ладони») у больного циррозом печени. См. также цветную иллюстра­цию на с. 769.

 

 

Венозные звёзды выявляются на тыльной стороне стоп, на голенях, спине и по нижнему краю рёбер.

 

Пальмарная эритема («печёночные ладони»)

 

При пальмарной эритеме кисти тёплые, ладони имеют ярко-красный цвет, особенно тенар, гипотенар и подушечки пальцев (рис. 6-12). Островки эритемы могут появляться у основания пальцев. Аналогичное поражение может наблюдаться на ступнях. При надавливании эритема бледнеет, но потом её цвет быстро восстанавливается. При на­давливании на ладонь предметным стеклом цвет эритемы изменяется синхронно пульсу. Возмож­ны ощущения пульсации и зуда ладоней.

Пальмарная эритема при циррозе выявляется не так часто, как сосудистые звёздочки. Несмотря на возможное сочетание, они могут появляться неза­висимо друг от друга, что затрудняет выявление общей причины.

Многие здоровые люди имеют семейное покрас­нение ладоней при отсутствии болезни печени. Сходные изменения возможны при длительно те­кущем ревматоидном артрите, при беременности, хронических лихорадочных заболеваниях, лейко­зах и тиреотоксикозе.

 

Белые ногти

 

Белые ногти вследствие непрозрачности ногте­вого ложа были выявлены у 82 из 100 больных циррозом печени и иногда при некоторых других состояниях (рис. 6-13) [2]. Кончики ногтей при­обретают розовую окраску; в тяжёлых случаях бы­вает невозможно выявить ногтевые луночки. По­ражение двустороннее, особенно ярко выражено на больших и указательных пальцах.

 

 

Рис. 6-13. Белые ногти у больного циррозом печени.

 

Механизм развития кожных изменений

 

Причина своеобразного распределения сосуди­стых звёздочек неизвестна. Возможно, верхние участки тела соприкасаются с какими-то элемен­тами, повышающими их чувствительность к соот­ветствующим эндогенным стимулам, и это приво­дит к появлению звёздочек. У детей звёздочки могут появляться на коленях; описано развитие звёздо­чек по всему телу у одного нудиста, больного цир­розом печени. Количество звёздочек не соответ­ствует выраженности гипердинамических измене­ний кровообращения, хотя при значительном повышении сердечного выброса пульсация звёз­дочек становится особенно выраженной.

Обычно сосудистые звёздочки и пальмарную эри­тему считают проявлением избытка эстрогенов. Они наблюдаются также при беременности, когда в крови повышается уровень эстрогенов. Эстрогены способ­ствуют увеличению и дилатации спиральных арте­риол эндометрия; возможно, аналогичный механизм лежит в основе возникновения кожных звёздочек [1]. Показано их развитие под действием эстроге­нов у мужчин 11], хотя при назначении этих препа­ратов по поводу рака предстательной железы сосу­дистые звёздочки образуются нечасто. Известно, что печень инактивирует эстрогены, хотя при циррозе уровень эстрадиола часто оказывается нормальным. Возможно, более важное значение имеет соотно­шение эстрогенов и андрогенов. У мужчин с цир­розом печени уровень свободного тестостерона в сыворотке снижается, а уровень эстрадиола остаёт­ся нормальным. Наиболее высокие значения соот­ношения эстрадиол/свободный тестостерон выяв­лены у мужчин, страдающих циррозом печени, у которых имелись сосудистые звёздочки [5].

Этиология остальных изменений кожи остаётся неизвестной.

 

Эндокринные изменения

 

При циррозе печени могут развиваться эндок­ринные изменения. Чаще они встречаются при алкогольном циррозе и в течение репродуктивно­го периода жизни. У мужчин происходит фемини­зация. У женщин изменения выражены меньше, они могут приводить к атрофии гонад.

 

Гипогонадизм

 

У мужчин с активным циррозом печени часто развивается снижение либидо и потенции; многие из них бесплодны. Импотенция у больных цирро­зом более выражена при алкоголизме |7]. Больные с хорошо компенсированной болезнью могут иметь большую семью.

Яички мягкие и малого размера. В некоторых случаях выявляется патология семенной жидкости.

Происходит выпадение волос в местах вторич­ного оволосения, мужчины бреются реже. У муж­чин с циррозом печени реже развивается гиперт­рофия предстательной железы |5].

Кроме того, у них отмечаются женские формы тела и женский тип оволосения лобка. Гинекома­стия особенно часто встречается у больных алко­голизмом.

У женщин нарушается овуляция. В пременопау­зе исчезают признаки женского телосложения, особенно отложение жира в молочных железах и в области таза. Обычно эти женщины бесплодны; менструации нерегулярные, скудные или отсутству­ют, но иногда могут быть обильными. В постме­нопаузе атрофия молочных желез или матки име­ет небольшое значение.

У женщин с неалкогольным заболеванием пече­ни половое поведение, либидо, частота и качество половой жизни не нарушаются [1|.

Гинекомастия, в некоторых случаях односторон­няя, встречается редко; возможно, что её частота у больных циррозом печени не отличается от таковой в контроле [6] (рис. 6-14). Общие соотношения эст­рогены/свободный тестостерон и эстрадиол/свобод­ный тестостерон при циррозе печени повышены, но их не удаётся связать с наличием гинекомастии.

 

 

Рис. 6-14. Гинекомастия у больного циррозом печени. См. также цветную иллюстрацию на с. 769.

 

 

Молочные железы могут быть болезненны. Их увеличение обусловлено гиперплазией железистой ткани [5]. Гинекомастия может развиваться у мо­лодых мужчин с хроническим активным гепати­том, но чаще она отмечается при алкогольной бо­лезни печени.

Наиболее частой причиной гинекомастии при циррозе печени является терапия спиронолакто­ном. При этом снижается уровень тестостерона и уменьшается активность печёночных рецепторов по отношению к андрогенам [10].

 

Связь с употреблением алкоголя

 

При хронических заболеваниях печени трудно выделить какие-либо особенности нарушения фун­кции по оси гипоталамус—гипофиз—гонады в за­висимости от этиологии заболевания, в частности от алкоголизма.

При алкогольном циррозе печени чаще, чем при других его типах, развивается феминизация. При однократном приёме алкоголя здоровым мужчиной в печени усиливается разрушение тестостерона.

Поглощение половых гормонов печенью зави­сит от её функции. При хроническом употребле­нии алкоголя повышается уровень глобулина, свя­зывающего половые гормоны (сексстероидсвязывающий глобулин — ССГ), поэтому уменьшаются фракция свободного тестостерона в плазме и ко­личество тестостерона, поступающего в печень [11]. Однако при неалкогольном поражении печени выявлены низкий уровень дегидроэпиандростеро­на и повышенные уровни эстрадиола и андрос-тендиона [3]. Непосредственное влияние алкоголя на яички при болезнях печени может усугублять системные проявления болезни печени. Кроме того, после приёма алкоголя в плазме повышается уровень гонадотропинов. Если больной циррозом страдает алкоголизмом, импотенция выражена сильнее [7].

 

Механизм

 

В плазме здоровых мужчин выявляются три ос­новных неконъюгированных эстрогена (эстрон, эс­традиол и эстриол). Они вырабатываются в яичках и надпочечниках, а также в тканях основных цир­кулирующих андрогенов. Наибольшей биологичес­кой активностью обладает эстрадиол. Он связыва­ется с ССГ и альбумином. Уровень биологически активной несвязанной формы при циррозе повы­шается в предельной степени, а общее содержание увеличивается только минимально. Изменения уров­ня эстрогенов в плазме являются достаточными для объяснения степени феминизации.

В печени человека содержатся рецепторы и к андрогенам, и к эстрогенам, что обусловливает её чувствительность к обеим группам гормонов [9, 15]. Степень снижения концентрации рецепторов к эстрогенам при хронических заболеваниях печени соответствует степени нарушения функции пече­ни и не зависит от типа заболевания [4]. При цир­розе чувствительность органов к половым гормо­нам может изменяться. Количество рецепторов к андрогенам в печени уменьшается, а рецепторов к эстрогенам — увеличивается [15].

Феминизация может быть связана с регенера­цией печени [16]. При частичной резекции или трансплантации печени содержание эстрогенов в сыворотке повышается, а тестостерона — снижа­ется, хотя количество рецепторов к эстрогенам увеличивается [13].

Феминизация иногда может быть первым про­явлением ГЦК [14]. Уровень эстрогенов в сыво­ротке повышен, после удаления опухоли он может нормализоваться. Показано, что опухоль функци­онирует как трофобластная ткань.

 

Функция оси гипоталамус—гипофиз

 

Уровень гонадотропинов в плазме обычно нор­мальный, хотя у некоторых больных циррозом пе­чени возможно его значительное повышение. Эти нормальные значения, несмотря на снижение ак­тивности яичек, указывают либо на первичное поражение яичек, либо на недостаточность оси гипоталамус—гипофиз. Нарушение секреции лю­теинизирующего гормона позволяет заподозрить патологию гипоталамуса, по крайней мере при алкогольной болезни печени [2].

Нарушение функции оси гипоталамус—гипофиз у некоторых женщин с неалкогольной болезнью печени может приводить к аменорее и эстроген­ной недостаточности, а также к остеопорозу [8].

 

Метаболизм гормонов [12]

 

Снижение скорости метаболизма гормонов мо­жет быть связано с уменьшением кровотока в пе­чени, с шунтированием крови внутри или в обход печени или с повышением уровня ССГ, которое ведёт к уменьшению свободной диффундирующей фракции гормонов в крови [11].

Стероидные гормоны в печени подвергаются конъюгации. Производные эстрогенов — корти­зол, тестостерон — подвергаются конъюгации с глюкуронидом или сульфатом и в таком виде вы­деляются в жёлчь или в мочу. Даже при печёночно-клеточной недостаточности этот процесс почти не изменяется. Конъюгированные гормоны, вы­деленные в жёлчь, подвергаются энтерогепатической циркуляции. При холестазе экскреция эстро­генов в жёлчь, особенно полярных конъюгатов, значительно уменьшается. Изменяется экскреция с мочой. Любое нарушение метаболизма гормонов приводит к повышению их уровня в крови. При этом нарушается нормальное равновесие между скоростью секреции и утилизации гормонов. Ме­ханизм обратной связи между уровнем гормонов в плазме и их секрецией предотвращает любые, за исключением кратковременных, повышения уров­ня гормонов в крови. Возможно, этим объясняют­ся некоторые трудности при попытках связать уро­вень гормонов в плазме и клинические проявле­ния заболеваний.

Тестостерон преобразуется в более активный метаболит — дегидротестостерон. В печени он раз­рушается, подвергается конъюгации и экскрети­руется с мочой в виде 17-оксистероидов.

Эстрогены метаболизируются и после конъюга­ции экскретируются с мочой и жёлчью.

Кортизол в основном разрушается в печени, при этом его кольцо восстанавливается до тетрагидрокортизона и затем конъюгируется с глюкуроновой кислотой (рис. 6-15).

Преднизон превращается в преднизолон.

 

Общее лечение

 

Результаты лечения одновременно и разочаровы­вают, и обнадёживают. Нарушенная архитектоника печени, например при циррозе, уже никогда не вос­станавливается. Немалое значение имеет симптома­тическое лечение. Гепатоциты сохраняют столь зна­чительную способность к регенерации, что даже с учётом сохранения патологической архитектоники можно достигнуть компенсации функции печени.

 

Отягощающие факторы

 

Любые факторы, ухудшающие функцию гепато­цитов у больных с компенсированным заболевани­ем печени, могут привести к печёночно-клеточной недостаточности. При кровотечении из желудочно-кишечного тракта или при падении артериального

 

 

Рис. 6-15. Метаболизм кортизола в печени. При печёночно-клеточной болезни затрудняется восстановление кетоновой груп­пы 4-3, но не конъюгация. Следовательно, снижается содержание 17-кетостероидов и 17-гидроксикортикоидов в моче.

 

 давления после хирургического вмешательства может потребоваться переливание крови. Острые инфекции подлежат лечению. Если недостаточ­ность вызвана употреблением алкоголя, то приём алкоголя запрещают. Корригируют электролитные нарушения, к которым могут приводить как при­ём диуретиков, так и некоторые другие факторы, например рвота или понос.

 

Лечение

 

Постельный режим уменьшает функциональную нагрузку на печень. При остром заболевании по­стельный режим необходим; при подостром и хро­ническом течении его назначают до достижения стойкого улучшения состояния. Если через 4 нед постельного режима состояние больного не ухуд­шается, ему разрешают умеренную физическую активность.

Диета. Пища, обогащённая белком, имеет осо­бое значение при алкоголизме. Для большинства больных циррозом печени достаточно 80—100 г белка и 2500 ккал. Долю жиров в пище уменьшать не следует. Иногда наблюдается недостаточность фолиевой кислоты. Пищу следует готовить так, чтобы она возбуждала аппетит, так как при печёночно-клеточной недостаточности аппетит неустой­чив, но, если больного удаётся уговорить есть, на­блюдается выраженное клиническое улучшение.

Диета более важна для больных алкоголизмом, которые отказывались от приёма пищи, чем для лиц, не употребляющих алкоголь, которые обыч­но хорошо питаются.

Диетические добавки. Добавки метионина, холина и аминокислот не ускоряют выздоровления. При тяжёлом гепатите и циррозе печени в плазме вы­являются очень высокие уровни метионина и ци­стина. Таким образом, речь идёт скорее не о недо­статочности, а о нарушении усвоения этих веществ.

Алкоголь. При острой печёночно-клеточной не­достаточности следует полностью отказаться от приёма алкоголя в течение 6 мес — 1 года после выздоровления. Если в развитии заболевания воз­можна роль алкоголя, больному рекомендуют по возможности полную пожизненную абстиненцию. Если хроническое заболевание печени не связано с алкоголем, стакан вина или пива в день не явля­ется опасным.

Анемия. Уровень гемоглобина следует поддержи­вать выше 10 г%. Анемия может разрешиться толь­ко после восстановления функции печени.

Кортикостероиды. Преднизолон и АКТГ не вли­яют на течение цирроза. При их применении воз­можны осложнения, в том числе развитие тяжё­лых инфекций.

Половые гормоны. Гормонотерапия у мужчин с импотенцией, страдающих алкогольным циррозом печени, может привести к нормализации уровня гормонов в плазме, но нормальная половая спо­собность не восстанавливается. Большее значение, чем гормонотерапия, имеет прекращение приёма алкоголя и решение социальных проблем.

Пероральный приём тестостерона, помимо не­значительного уменьшения гинекомастии, не ока­зывает благоприятного влияния на течение алко­гольного цирроза [1]; при этом отмечается увели­чение смертности.

Седативные препараты (см. главу 18). При при­менении морфина весьма вероятно развитие комы.

Пути экскреции барбитуратов различны. Барбитураты длительного действия и с короткой цепью (барбитал, фенобарбитал) экскретируются преиму­щественно почками, в малых дозах они довольно хорошо переносятся при циррозе. Барбитураты короткого действия и с длинной цепью (напри­мер, пентобарбитал) и тиобарбитураты (например, пентотал) метаболизируются в основном печенью, и их назначения следует избегать. Применение барбитуратов следует начинать с низких доз.

Прием хлордиазепоксида (либриум) при заболе­ваниях печени может дать чрезмерный седативный эффект [2]. Метаболизм оксазепама не нарушает­ся, и при циррозе он может считаться препаратом выбора [3].

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Печеночно-клеточная недостаточность - Нарушения азотистого обмена