Печёночно-клеточная недостаточность может ос­ложнять течение почти всех заболеваний печени. Она может развиться при вирусном гепатите, цир­розах, жировой печени беременных, лекарствен­ном гепатите, передозировке некоторых препара­тов (например, парацетамола), перевязке печёноч­ной артерии вблизи печени, окклюзии печёночных вен. При изолированной окклюзии воротной вены печёночно-клеточная недостаточность не наблюда­ется. Её возникновению, особенно у больных цир­розом печени, может способствовать недостаточ­ность кровообращения, сопровождающаяся арте­риальной гипотензией.

Печёночно-клеточная недостаточность при хрони­ческом холестазе (первичный билиарный цирроз или злокачественная опухоль печени, а также острый холангит) может привести к фатальному исходу. К её диагностике при острой обструкции жёлчных путей следует подходить с осторожностью.

Хотя некоторые проявления синдрома печёночно-клеточной недостаточности при различных за­болеваниях могут отличаться, в целом его клини­ческая картина и лечение одинаковы и не зависят от этиологии. Самостоятельную проблему представ­ляет острая фульминантная печёночно-клеточная недостаточность (см. главу 8).

Постоянные морфологические признаки при этом синдроме отсутствуют; особенно важно, что при нём не всегда выявляется некроз. Следова­тельно, синдром печёночно-клеточной недостаточ­ности является скорее функциональным, чем ана­томическим. Он состоит из различных сочетаний перечисленных ниже признаков.

• Общие симптомы.

• Желтуха.

• Гипердинамический тип кровообращения и цианоз.

• Лихорадка и септицемия.

• Неврологические нарушения (печёночная эн­цефалопатия) (см. главы 7 и 8).

• Асцит (см. главу 9).

• Нарушения азотистого обмена.

• Кожные и эндокринные изменения.

• Нарушения свёртывания крови (см. главу 4).

 

Общие симптомы

 

Наиболее характерны слабость и быстрая утом­ляемость. Возможно истощение, связанное с на­рушением синтеза белка в тканях, а также с ано­рексией и неправильным режимом питания.

 

Желтуха

 

Желтуха главным образом обусловлена неспо­собностью гепатоцитов метаболизировать билиру­бин, поэтому она позволяет до некоторой степени оценивать выраженность печёночно-клеточной недостаточности.

При острой недостаточности, например обуслов­ленной вирусным гепатитом, желтуха отражает сте­пень повреждения гепатоцитов. При циррозе эта связь не столь очевидна и желтуха может быть не­значительной или отсутствовать вообще. Причиной этого является достигаемое при циррозе равнове­сие процессов некроза и регенерации в печени. По­явление желтухи свидетельствует об активном печёночно-клеточном заболевании и плохом прогно­зе. Снижение жизнеспособности эритроцитов может обусловливать дополнительный компонент разви­тия желтухи, связанный с гемолизом.

 

Вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения

 

Эти изменения гемодинамики возможны при всех формах печёночно-клеточной недостаточнос­ти, но особенно — при декомпенсированном цир­розе [35]. Они проявляются гиперемией конечно­стей, скачущим пульсом и капиллярной пульса­цией. Периферический кровоток увеличивается, в основном за счёт кожного кровотока [24]. Усили­вается приток артериальной крови в нижние ко­нечности [6]. Увеличивается кровоток по воротной вене. Почечный кровоток, особенно перфузия кор­кового вещества, уменьшается. Увеличивается сер­дечный выброс [13, 29], что проявляется тахикар­дией, выраженным сердечным толчком, а во мно­гих случаях и систолическим шумом (рис. 6-1 и 6-2). Эти изменения в системе кровообращения только в очень редких случаях приводят к сердеч­ной недостаточности.

Артериальное давление низкое; в терминальной фазе это усугубляет нарушение функции почек. Нарушение кровотока в печени способствует раз­витию печёночной недостаточности, а снижение церебрального кровотока усугубляет нарушение психического статуса |10]. Такая артериальная ги­потензия опасна для жизни, однако попытки по­высить объём циркулирующей крови гемотрансфу­зиями или лекарственными препаратами (например, допамином) приводят только к кратковременному улучшению (см. рис. 9-13).

Периферическое сосудистое сопротивление уменьшается, как и артериовенозная разница по кислороду. При циррозе общее потребление кис­лорода организмом и оксигенация тканей снижа­ются [28]. Это связано с гипердинамическим ти­пом кровообращения и с артериовенозным шунти­рованием. Таким образом, состояние повышенной вазодилатации при печёночной недостаточности может способствовать общей гипоксии тканей.

Тонус мышц сосудов понижается; доказательством этому служит сниженная вазоконстрикция при ум­ственных нагрузках, при пробе Вальсальвы и при переходе из горизонтального положения тела в вер­тикальное |23, 24]. Поражение вегетативных нервов прогностически неблагоприятно [7]. Под влиянием сосудорасширяющих веществ, по-видимому, про­исходит раскрытие большого количества существу­ющих, но неактивных в норме артериовенозных анастомозов. Эффективный объём артериальной крови падает, поскольку дилатация артериол при­водит к увеличению артериального сосудистого объёма. В результате этого активируются симпати­ческая и ренин-ангиотензиновая системы и проис­ходит задержка натрия и воды с развитием асцита (см. главу 9). Показано, что гиперкинетический тип кровообращения во внутренних органах связан с портальной гипертензией (см. главу 10).

Вазодилататоры, принимающие участие в изме­нениях гемодинамики, точно не установлены. Ве­роятно, их несколько. Какова бы ни была их при­рода, они зависят от поражённых гепатоцитов: либо синтезируются в них, либо недостаточно инакти­вируются, либо минуют их через внутри- или вне-печёночные портосистемные шунты. Вероятно, вазодилататоры образуются в кишечнике. При циррозе повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника и портосистемное шунтиро­вание позволяют эндотоксину и цитокинам про­никать в системное русло, что, возможно, и обус­ловливает наблюдаемые изменения [21, 22].

Оксид азота (NO), оказывающий мощное сосу­дорасширяющее действие (рис. 6-3), может служить причиной гипердинамического кровообращения и, следовательно, развития асцита, гепаторенального синдрома (см. главу 9) и портальной гипертензии (см. главу 10) [38j. NO синтезируется в эндотелии из L-аргинина; его действие связано с инактиваци­ей гуанилатциклазы. Активностью NO-синтетазы можно управлять; эту реакцию подавляют аналоги

 

 

Рис. 6-1. ФКГ на верхушке (а) и на основании (б) сердца при циррозе печени. Выявляются систолический шум из­гнания (М) и предсердный шум — пресистолический ритм галопа (G) [23].

 

 

 

Рис. 6-2. Сердечный выброс при циррозе печени во многих случаях повышен, но при билиарном циррозе остается нор­мальным. В норме сердечный индекс составляет в среднем 3,68±0,60 л/мин/м3, при циррозе печени — в среднем 5,36±1,98л/мин/м2 f29].

 

 

 

Рис. 6-3. Оксид азота (NO) — основной вазодилататор. Он образуется из L-аргинина с помощью фермента NО-синте­тазы. Она может быть индуцирована эндотоксином и по­давлена L-NMMA.

 

 

L-аргинина, например NG-монометил-L-аргинин (L-NMMA). Показано, что применение этих веществ устраняет многие сосудорасширяющие эффекты NO. У крыс с портальной гипертензией они умень­шали проявления гипердинамического кровообра­щения [19]. При циррозе печени у этих животных чувствительность к прессорному действию ингиби­торов NO повышена; их введение повышает давле­ние в воротной вене [30]. NO-синтетазу можно ин­дуцировать стимуляцией бактериальным эндоток­сином или цитокинами [26].

На кровообращение в воротной вене различные гастроинтестинальные пептиды, например вазоак­тивный интестинальный полипептид, субстанция Р и пептид, связанный с геном кальцитонина CGRP (II) [2], оказывают небольшое влияние. Глю­кагон оказывает сосудорасширяющее действие и усиливает кровоток по непарной вене у больных циррозом, но мало влияет на сердечный индекс или на гемодинамику; таким образом, он почти не оказывает воздействия на системное сосудистое сопротивление [20]. Маловероятно, чтобы он был единственным вазодилататором, вызывающим опи­санные изменения.

Простагландины (El, E2 и Е12) обладают сосу­дорасширяющими свойствами; показано, что при хронических заболеваниях печени в воротную вену выделяются простаноиды [40]. Возможно, они час­тично обусловливают вазодилатацию.

При циррозе реактивность артерий на эндоген­ные вазоконстрикторы снижена [27].

После трансплантации печени давление в ворот­ной вене нормализуется, однако сохранение портосистемного коллатерального кровообращения не позволяет снижаться сердечному индексу и кро­вообращению во внутренних органах [9, 11].

 

Печёночно-лёгочный синдром [18]

 

Почти в трети случаев декомпенсированного цирроза насыщение артериальной крови кислоро­дом уменьшено; у некоторых больных отмечается цианоз [32] (табл. 6-1, рис. 6-4). Вероятно, причи­ной этого является внутрилегочное шунтирование крови через микроскопические артериовенозные фистулы [12, 34]. Исследование лёгочной артерии методом инъекционных препаратов при циррозе печени выявляет значительное расширение её тон­ких периферических ветвей как в лёгочной ткани, так и в плевре, где в некоторых случаях наблюда­ются сосудистые звёздочки (рис. 6-5) [3]. Изредка артериовенозные шунты в лёгких удаётся выявить при ангиопульмонографии (рис. 6-6). При катете­ризации сердца больного циррозом печени с циа­нозом, выявлено шунтирование справа налево; при физической нагрузке насыщение артериальной

 

 

Таблица 6-1. Изменения в лёгких, осложняющие хроническое печёночно-клеточное заболевание

 

Гипоксия

Высокое стояние диафраг­мы

Внутрилегочное шунтиро­вание крови

Базальный ателектаз

Нарушение вентиляционно-перфузионного соот­ношения

Первичная лёгочная гипер­тензия

Портопульмональное шунтирование

Снижение уровня фактора переноса

Пятнистость лёгочного ри­сунка при рентгенографии

Плевральный выпот

 

 

 

 крови кислородом уменьшалось с 91 до 68%. До­казать наличие таких шунтов можно при аутоп­сии, заполняя сосудистое русло лёгких желатином с контрастным веществом [3].

Расширение сосудов лёгких и артериовенозное шунтирование можно выявить при эхокардиогра­фии с контрастированием [16]. При сканировании лёгких с 99mТc, связанным с альбумином, или при ангиопульмонографии выявляется губчатое строе­ние сосудов базальных отделов лёгких, соответству­ющее участкам инфильтрации на рентгенограммах.

Снижение диффузионной способности развива­ется при отсутствии рестриктивных нарушений вентиляции [37]. Вероятно, оно обусловлено рас­ширением мелких кровеносных сосудов лёгких, осложняющим как далеко зашедший цирроз, так и фульминантную печёночную недостаточность [3, 36, 42]. Во всех случаях выявляется снижение уров­ня фактора переноса, вероятно, связанное с утол­щением стенок мелких вен и капилляров слоем коллагена [36].

 

 

Рис. 6-4. Изменения в лёгких при печёночно-клеточной не­достаточности.

 

 

Расширение сосудов лёгких сочетается с низким сопротивлением в них, которое не изменяется при гипоксии или нагрузке [1]. Это также ведёт к на­рушению вентиляционно-перфузионного соотно­шения в лёгких [33|. Даже при сохранении вазо­констрикторной реакции лёгких на гипоксию дав­ление в лёгочной артерии на фоне гипоксии и повышения уровня диоксида углерода оказывает­ся сниженным. Показано образование портопульмональных анастомозов, но маловероятно, чтобы они влияли на уменьшение насыщения крови кис­лородом, поскольку в воротной вене содержание кислорода высокое. Кроме того, кровоток по ним, вероятно, незначителен.

Наконец, снижению функции лёгких при цир­розе печени могут способствовать высокое стояние диафрагмы (вследствие гепатомегалии или значи­тельного асцита), плевральный выпот или хрони­ческие заболевания лёгких на фоне злостного ку­рения и алкоголизма.

Симптом «барабанных палочек» выявляется ча­сто, но он не всегда связан с цианозом и увеличе­нием сердечного индекса. Обычно развиваются зат­руднение дыхания при вставании (платипноэ) и снижение оксигенации в положении стоя (ортодеоксия)|15|.

Наиболее выраженный цианоз и симптом «ба­рабанных палочек» наблюдаются при хроническом активном гепатите и длительно существующем цир­розе. При улучшении функции печени уменьша­ются как цианоз, так и тени узлов в лёгочной тка­ни на рентгенограммах грудной клетки.

Механизм этих изменений остаётся неясным. Вероятно, их вызывает вещество, расширяющее сосуды лёгких, но связано ли это с нарушением синтеза или с нарушением метаболизма в пора­жённой печени, неизвестно |14].

 

Связь с трансплантацией печени

 

При подготовке к трансплантации печени сле­дует обязательно провести исследование лёгких [14]. Необходимо выполнить рентгенографию груд­ной клетки. Следует определить РаО2, в положе­нии больного стоя и лёжа, чтобы выявить ортодеоксию, которая указывает на вазодилатацию в лёг­ких. Её подтверждают с помощью контрастной эхокардиографии |15|. Кроме того, вазодилатацию в лёгких можно подтвердить при сканировании с 99m'Тc, связанным с альбумином [15|.

После трансплантации печени внутрилегочное шунтирование, особенно диффузная прекапиллярная вазодилатация, уменьшается (рис. 6-7) [39]. У детей внутрилегочное шунтирование подвергается обратному развитию в течение нескольких недель после операции 117). При крупных внутрилегочных

 

 

Рис. 6-5. Цирроз печени. На макропрепарате плевры видно расширение сосудов, напоминающее сосудистые звездочки |3|.

 

 

 

Рис. 6-6. Артериограмма больного циррозом печени (срез на уровне базальных отделов левого лёгкого). Артерии (А) и вены (В) чередуются, видны артериовенозный шунт (X) и образующая его крупная артериальная ветвь. Для контрас­тирования использована бариевая взвесь [3|.

 

 

 

 

Рис. 6-7. Метод элиминации инертных газов выявляет прекращение внутрилегочного шунтирования и нормализацию вентиляционно-перфузионного соотношения после трансплантации печени [5|.

 

 артериовенозных шунтах обратное развитие наблю­дается не всегда и может потребоваться эмболиза­ция спиралью, которую следует выполнить до трансплантации [31].

 

Лёгочная гипертензия

 

Лёгочная гипертензия развивается у 2% больных с портальной гипертензией, как печёночной, так и внепеченочной [8]. При гистометрии мышечных артерий лёгких выявляются расширение и утолще­ние их стенок и иногда тромбы [25]. На аутопсии обнаруживается плексогенная лёгочная артериопатия, поражающая артерии диаметром 10—200 мкм, которую когда-то расценивали как патогномонич­ную для лёгочной гипертензии [25].

Лёгочная гипертензия может быть одним из про­явлений генерализованного гипердинамического типа кровообращения при циррозе печени. Вазо­моторные факторы кишечного происхождения че­рез портосистемные и портопульмональные колла­терали могут проникать в сосуды лёгких (рис. 6-8). Природа этих факторов не установлена, но веро­ятно участие эндотелина-1, мощного констрикто­ра лёгочных сосудов, выделение которого связано с эндотоксинемией.

Причиной гипоксемии без расширения сосудов лёгких может быть лёгочная гипертензия. Диагноз подтверждают эхокардиографией с допплеровским исследованием давления в лёгочной артерии [15]. Если оно повышено, следует произвести катете­ризацию правых отделов сердца и измерить пара­метры лёгочного кровообращения.

При трансплантации печени у больных с выра­женной лёгочной гипертензией (более 40 мм рт.ст.) в сочетании с повышением сосудистого сопротив­ления в лёгких (более 250 дин/с/см) или сниже­нием сердечного выброса возрастает риск периоперационной летальности, обусловленной острой правожелудочковой недостаточностью.

Кроме того, лёгочная гипертензия может разви­ваться вследствие множественной опухолевой мик­роэмболии сосудов лёгких при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) [41].

 

 

Рис. 6-8. Лёгочная гипертензия при циррозе может быть связана с портосистемным и портопульмональным шунти­рованием вазоконстрикторных веществ.

 

 

 

Лихорадка и септицемия

 

Постоянная лихорадка, обычно не превышаю­щая 38 °С, выявляется приблизительно в трети случаев декомпенсированного цирроза печени. На неё не влияют приём антибиотиков и уменьшение потребления белка. Вероятно, лихорадка связана только с поражением печени. В её развитии (по крайней мере у страдающих алкоголизмом) могут играть роль цитокины, например фактор некроза опухолей [8] (рис. 6-9). Цитокины, выделяющиеся при воспалительных реакциях, приводят к неко­торым нежелательным эффектам, в частности к ва­зодилатации, активации эндотелия и полиорган­ной недостаточности.

Печень человека стерильна, а в портальной кро­ви микроорганизмы выявляются только в редких случаях. Однако при циррозе печени бактерии, осо­бенно кишечные, могут попадать в системный кро­воток либо через дефектный печёночный фильтр, либо через портосистемные коллатерали [2].

 

 

Рис. 6-9. Анорексия, лихорадка, потеря массы тела и жиро­вая печень у больных с печёночно-клеточной недостаточ­ностью могут быть связаны с эндотоксинемией и выработ­кой цитокинов: фактора некроза опухолей (ФНО), интер­лейкинов-1 и 6 (ИЛ-1 и ИЛ-6).

 

 

При терминальной печёночно-клеточной недоста­точности часто развивается септицемия. Она обус­ловлена многими факторами: нарушением функции клеток Купффера и полиморфноядерных лейкоци­тов [3, 5], снижением содержания в сыворотке раз­личных факторов (фибронектина, опсонинов и хемоаттрактантов, в том числе компонентов каскада комплемента). Системная токсемия кишечного про­исхождения нарушает поглотительную функцию ретикулоэндотелиальной системы и, кроме того, повреждает почки [6] (см. рис. 6-9). Все эти факто­ры приводят к эпизодам бактериемии с положи­тельной гемокультурой. Особенно большое значе­ние это имеет при спонтанном бактериальном пе­ритоните, который при циррозе печени с асцитом развивается в 75% случаев (см. главу 9).

Инфекции мочевых путей у больных циррозом печени развиваются особенно часто; обычно они обусловлены грамотрицательными бактериями. Некоторое значение имеют мочевые катетеры, ос­тавляемые на длительный срок.

Пневмония особенно часто развивается у боль­ных алкоголизмом. Внебольничные инфекции обычно хорошо поддаются лечению сочетанием цефотаксима и септрина с эритромицином. Госпи­тальные инфекции протекают более тяжело; при них показаны цефалоспорины третьего поколения, например цефтаксидин. Кроме того, возможны другие инфекционные осложнения, включая лим­фангиит и эндокардит [4]. При острой печёноч­ной недостаточности инфекция развивается в 50% случаев, часто в мягких тканях, дыхательных или мочевых путях или в катетерах центральных вен [7]. Клинически она может протекать атипично, без выраженной лихорадки, без озноба и лишь с небольшим лейкоцитозом.

Как при острой, так и при хронической печё­ночной недостаточности инфекции почти в двух третях случаев вызваны грамположительными бак­териями, часто стафилококками; в трети случаев возбудителями являются грамотрицательные бак­терии [1, 7]. Они часто развиваются у больных циррозом группы С по Чайлду. Госпитальная смер­тность достигает 38%. Прогностически неблагоп­риятными признаками являются отсутствие лихо­радки, повышение уровня креатинина в сыворот­ке, значительный лейкоцитоз [1]. Рецидивирующая инфекция — грозный признак и является показа­нием к трансплантации печени.

При печёночной недостаточности проведению инвазивных процедур должна предшествовать профилактика антибиотиками. При подозрении на инфекцию парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия.

 

Печёночный запах

 

Выдыхаемый больным воздух имеет сладкова­тый запах, слегка напоминающий запах фекалий; его можно сравнить с запахом от недавно вскры­того трупа или с мышиным запахом. Он развива­ется при тяжёлой печёночно-клеточной болезни, особенно с выраженным коллатеральным крово­обращением. Печёночный запах (fetor hepaticus) имеет преимущественно кишечное происхождение, по­скольку после дефекации или после изменения кишечной флоры антибиотиками широкого спек­тра действия он ослабевает. У больных с печёноч­ной комой и с печёночным запахом в моче выяв­ляется метилмеркаптан [1]. Это вещество образу­ется из метионина при подавлении нормального деметилирования повреждённой печенью и может выделяться с выдыхаемым воздухом.

При остром поражении печени печёночный за­пах, особенно распространяющийся на всю ком­нату, является неблагоприятным признаком; пос­ле его появления часто развивается кома. Он очень часто встречается при выраженном портоколлатеральном кровообращении и при этом не свиде­тельствует о столь неблагоприятном прогнозе. Если причина комы неясна, выявление печёночного за­паха может помочь диагностике.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Печеночно-клеточная недостаточность - Общие сведения и синдромы