КТ позволяет получить изображение печени в виде последовательных горизонтальных срезов. Томограм­мы следует рассматривать как бы снизу. Для иссле­дования печени обычно требуется 10—12 срезов. Тра­диционная КТ уступает место спиральной КТ. При обычном исследовании происходит последователь­ная послойная съёмка интересующей области. Рас­стояние между слоями 7—10 мм. При получении каж­дого кадра больной задерживает дыхание.

Спиральная КТс непрерывной спиральной съём­кой требует меньшего времени (15—30 с) и прово­дится при однократной задержке дыхания. Изоб­ражение преобразуется в отдельные кадры. Досто­инством метода является возможность регистрации изображения в момент максимальной концентра­ции контрастного вещества в исследуемых сосудах |3|. Спиральная КТ превосходит традиционную по качеству изображения, особенно мелких сосудов.

Диагностика опухолей более эффективна. С по­мощью компьютерного преобразования можно получить трёхмерное изображение и оценить вза­имосвязь кровеносных сосудов с опухолью, а так­же состояние жёлчных путей (при внутривенном контрастировании).

Томограммы позволяют детально изучить ана­томические взаимоотношения органов брюшной полости на уровне среза (рис. 5-7). Для лучшей визуализации желудка и двенадцатиперстной киш­ки применяют пероральное контрастирование. При внутривенном струйном или капельном введении контрастного вещества, а также при портальной ангиографии можно видеть кровеносные сосуды с последующим контрастированием паренхимы пе­чени. Контрастное вещество выводится почками. Исследование жёлчных путей с помощью внутри­венной холангиографии проводят редко и только у больных с нормальными функциональными пе­чёночными пробами. КТ позволяет исследовать ок­ружающие печень органы, в частности почки, под­желудочную железу, селезёнку, и забрюшинные лимфатические узлы.

КТ выявляет очаговые поражения и отдельные диффузные заболевания печени. Она в меньшей степени, чем УЗИ, зависит от навыков исследова­теля, а компьютерные томограммы легче интер­претировать. Результаты КТ более воспроизводи­мы, и, кроме того, её можно выполнить у тучных больных. Раздутая петля кишечника иногда может быть причиной артефакта, который легко устра­нить, изменив положение больного. Боль и после­операционные повязки не препятствуют проведе­нию исследования. КТ позволяет выполнить при­цельную биопсию печени.

 

 

Рис. 5-7. Компьютерная томограмма с контрастированием. Видны печень (1), селезёнка (2), почка (3), тело позвонка (4), аорта (5), поджелудочная железа (6) и желудок (7).

 

 

Недостатками КТ являются высокая стоимость, лучевая нагрузка и невозможность перемещения сканера к больному.

Печень представляется гомогенной, коэффици­ент поглощения (в единицах Хаунсфилда) равен таковому для почек и селезёнки. В области ворот визуализируются ветви воротной вены. Внутривен­ное контрастирование позволяет с уверенностью отличить их от расширенных жёлчных протоков. Как правило, видны печёночные вены. КТ с кон­трастированием позволяет увидеть воротную вену и оценить её проходимость. Прорастание опухоли или обструкция тромбом может быть видна. При кавернозной трансформации на месте обструкции воротной вены визуализируются два контрастиро­ванных сосуда или более. Однако для выявления патологии воротной вены лучшим методом оста­ётся допплеровское УЗИ.

При синдроме Бадда—Киари неоднородное кон­трастирование печёночной ткани (рис. 5-8) может быть расценено как опухоль печени (псевдоопу­холь). При этом хвостатая доля увеличена.

КТ с контрастированием позволяет увидеть се­лезёночную вену, а при портальной гипертензии — коллатерали, расположенные вокруг селезёнки и забрюшинно (рис. 5-9). Можно видеть также шунты, как спонтанные, так и наложенные хирур­гическим путём.

Визуализация неизменённых внутри- и внепе­ченочных жёлчных протоков затруднена. Выявля­ются содержащие кальций камни жёлчного пузы­ря. КТ применяют при решении вопроса о нехи­рургическом удалении камней жёлчного пузыря. Тем не менее в диагностике камней жёлчного пу­зыря методом выбора является УЗИ, а не КТ.

 

 

 

 

Рис. 5-8. Компьютерная томограмма печени с контрасти­рованием при синдроме Бадда—Киари. Определяются нео­днородные участки с низким коэффициентом поглощения (псевдотуморозная картина), асцит.

 

 

 

 

Рис. 5-9. Компьютерная томограмма с контрастированием. Определяются массивные коллатерали (белого цвета) вок­руг увеличенной вследствие портальной гипертензии селе­зёнки.

 

 

 

Рис. 5-11. Компьютерная томограмма с контрастированием у больного с жировой печенью. Резко снижен коэффици­ент поглощения паренхимы, выделяются кровеносные со­суды.

 

 

Форма печени, любые структурные аномалии и атрофия доли могут быть определены. На основе томограмм при научных исследованиях рассчиты­вают объём печени.

КТ выявляет диффузные изменения печени вслед­ствие цирроза (рис. 5-10), жировой инфильтрации (рис. 5-11) и накопления железа (рис. 5-12). Узло­ватый, неровный край зачастую уменьшенной в размерах печени характерен для цирроза. Подтвер­ждением диагноза служат асцит и спленомегалия. Особое значение КТ имеет при подозрении на цирроз, когда нарушено свёртывание крови и чрес­кожная биопсия печени опасна. Для жировой пе­чени характерен пониженный коэффициент поглощения. Кровеносные сосуды с более высоким ко­эффициентом поглощения выделяются на фоне паренхимы печени даже без контрастирования. Для оценки содержания жира в ткани печени больных алкоголизмом можно выполнить КТ с использо­ванием одного уровня энергии. Её результаты со­гласуются с данными биохимического и гистоло­гического исследования печени. Таким образом, возможна диагностика жировой печени без пунк­ционной биопсии.

 

 

Рис. 5-10. Компьютерная томограмма с контрастировани­ем. Видны уменьшенная в размере печень с узловатым кра­ем и асцит вследствие цирроза.

 

 

 

Рис. 5-12. Компьютерная томограмма без контрастирова­ния у больного со вторичным накоплением железа при боль­шой талассемии. Плотность печени превышает плотность почки. Отчётливо видны ветви воротной вены.

 

 

При накоплении железа плотность печени увели­чена и на компьютерных томограммах без контрас­тирования тень печени ярче, чем тень селезёнки или почки (см. рис. 5-12). При КТ с использованием двух уровней энергии интенсивность тени коррелирует с количеством железа в ткани печени. Однако при умеренном отложении железа корреляция недоста­точно достоверна, что препятствует применению метода в клинической практике для контроля тера­пии больных с гемохроматозом.

При повышенном содержании меди печень обыч­но имеет нормальный коэффициент поглощения.

КТ выявляет объёмные образования диаметром 1 см и более. Следует проводить исследование с контрастированием и без него. Действительно, де­фект наполнения на обычной томограмме может выглядеть как участок нормальной плотности при введении контрастного вещества. И наоборот, не­видимые на стандартной томограмме очаги могут выявляться только после контрастирования.

К доброкачественным образованиям, которые зачастую обнаруживают случайно, относятся про­стые кисты и кавернозная гемангиома. Надёжным критерием диагностики простой кисты служит низкий, как у воды, коэффициент поглощения в центре очага (рис. 5-13). При небольших размерах кист может наблюдаться искусственно повышен­ный коэффициент поглощения вследствие усред­нения с коэффициентом поглощения окружающей нормальной ткани. Для подтверждения наличия небольшой кисты применяется УЗИ.

Кавернозная гемангиома выглядит как область с пониженным коэффициентом поглощения, кото­рая при введении контрастною вещества постепенно заполняется от периферии к центру (рис. 5-14). Однозначно трактовать картину удаётся только у 55% больных: в сомнительных случаях может по­требоваться проведение изотопного исследования с мечеными эритроцитами, МРТ или ангиографии.

 

 

Рис. 5-13. Компьютерная томограмма с контрастировани­ем. Выявляются простые кисты в печени.

 

КТ позволяет выявлять участки уплотнения ди­аметром более 1 см при первичных и вторичных злокачественных опухолях (см. рис. 28-9 и 28-28). Их коэффициент поглощения, как правило, ниже, чем у здоровой ткани, в том числе при контрасти­ровании. Возможна кальцификация метастатичес­ких очагов, например при раке ободочной кишки. Хорошо васкуляризованные метастазы (при раке почки, хорионэпителиоме, карциноиде) заполня­ются контрастным веществом, что нехарактерно для большинства первичных опухолей. Необходи­мость проведения прицельной биопсии опрелеляет-

 

 

Рис. 5-14. На компьютерной томограмме в левой доле пе­чени большой очаг с пониженным коэффициентом погло­щения (а). При контрастировании (б) динамическое ска­нирование выявляет постепенное заполнение очага, кото­рый сравнивается по плотности с тканью печени. Такая картина характерна для кавернозной гемангиомы.

 

 ся клинической картиной и результатами опреде­ления онкомаркёров, a-ФП и карциноэмбриональ­ного антигена. КТ позволяет выявить ГЦК у 87% больных, УЗИ — у 80%, ангиография печени — у 90% [18]. Чувствительность этих методов в отно­шении внутриорганных метастазов в печени (са­теллитов) меньше и составляет 59% для КТ и ан­гиографии и 17% для УЗИ. Для выявления неболь­ших очагов применяется введение йодированных масел (йодолипол) в печёночную артерию за 2 нед до проведения КТ (см. рис. 28-11), однако и в этом случае чувствительность метода при выявлении очагов диаметром 9—40 мм не превышает 53% [24].

Наиболее чувствительным методом диагности­ки метастазов в печень служит КТ с введением контрастного вещества в селезёночную или верх­нюю брыжеечную артерию — компьютерная артериопортография (рис. 5-15). Исследование также пригодно для выявления доброкачественных и зло­качественных первичных опухолей печени [22]. Метод инвазивный, применяется, как правило, у

 

 

Рис. 5-15. Значение компьютерной портографии: а — стандар­тная компьютерная томограмма печени с контрастированием у больного с холангиокарциномой левой доли. Подозрение на метастазы в правой доле; б — компьютерная портография от­чётливо выявила множественные мелкие метастазы в правой доле. Хорошо видны воротная вена и опухоль левой доли

 

 больных, которым предстоит резекция печени. Компьютерная портография выявляет ГЦК диа­метром менее 2 см у 75% больных [11], а частота выявления злокачественных первичных и метаста­тических опухолей печени составляет 88% [12].

Для аденом и очаговой узловой гиперплазии ха­рактерно наличие «дефекта ткани», обе опухоли близ­ки по плотности к нормальной печёночной ткани и вследствие этого могут не выявляться при КТ и УЗИ. Классическим признаком очаговой узловой гиперп­лазии является центрально расположенный рубец, однако диагностическое значение этого признака невелико из-за низкой специфичности.

Абсцесс имеет более низкий коэффициент погло­щения, чем нормальная ткань печени (рис. 5-16). Как и при УЗИ, при КТ можно аспирировать со­держимое абсцесса под визуальным контролем. Характерным признаком амёбного абсцесса счи­тают яркость его контура. При эхинококковых кистах, в особенности при длительно существую­щем неактивном процессе, обнаруживают обызве­ствление капсулы. На активную фазу указывает наличие дочерних кист.

КТ с контрастированием с успехом применяют при травме живота; с её помощью можно уточнить размеры разрывов, ушиба и выраженность гемоперитонеума [17], а также выявить ложные анев­ризмы печёночной артерии.

Для хирурга КТ играет более важную роль, чем УЗИ, так как позволяет изучить анатомию печени перед её резекцией. Можно определить сегментар­ную локализацию патологического процесса. Компьютерная портография выявляет очаги, не всегда определяемые при стандартной КТ с кон­трастированием (см. рис. 5-15).

 

 

Рис. 5-16. Компьютерная томограмма печени 21-летнего мужчины с лихорадкой и болью в правом верхнем квадран­те живота. Большое объёмное образование, из которого при дренировании получили 1 л гноя, оказалось инфицирован­ным амёбным абсцессом.

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…