КТ позволяет получить изображение печени в виде последовательных горизонтальных срезов. Томограм­мы следует рассматривать как бы снизу. Для иссле­дования печени обычно требуется 10—12 срезов. Тра­диционная КТ уступает место спиральной КТ. При обычном исследовании происходит последователь­ная послойная съёмка интересующей области. Рас­стояние между слоями 7—10 мм. При получении каж­дого кадра больной задерживает дыхание.

Спиральная КТс непрерывной спиральной съём­кой требует меньшего времени (15—30 с) и прово­дится при однократной задержке дыхания. Изоб­ражение преобразуется в отдельные кадры. Досто­инством метода является возможность регистрации изображения в момент максимальной концентра­ции контрастного вещества в исследуемых сосудах |3|. Спиральная КТ превосходит традиционную по качеству изображения, особенно мелких сосудов.

Диагностика опухолей более эффективна. С по­мощью компьютерного преобразования можно получить трёхмерное изображение и оценить вза­имосвязь кровеносных сосудов с опухолью, а так­же состояние жёлчных путей (при внутривенном контрастировании).

Томограммы позволяют детально изучить ана­томические взаимоотношения органов брюшной полости на уровне среза (рис. 5-7). Для лучшей визуализации желудка и двенадцатиперстной киш­ки применяют пероральное контрастирование. При внутривенном струйном или капельном введении контрастного вещества, а также при портальной ангиографии можно видеть кровеносные сосуды с последующим контрастированием паренхимы пе­чени. Контрастное вещество выводится почками. Исследование жёлчных путей с помощью внутри­венной холангиографии проводят редко и только у больных с нормальными функциональными пе­чёночными пробами. КТ позволяет исследовать ок­ружающие печень органы, в частности почки, под­желудочную железу, селезёнку, и забрюшинные лимфатические узлы.

КТ выявляет очаговые поражения и отдельные диффузные заболевания печени. Она в меньшей степени, чем УЗИ, зависит от навыков исследова­теля, а компьютерные томограммы легче интер­претировать. Результаты КТ более воспроизводи­мы, и, кроме того, её можно выполнить у тучных больных. Раздутая петля кишечника иногда может быть причиной артефакта, который легко устра­нить, изменив положение больного. Боль и после­операционные повязки не препятствуют проведе­нию исследования. КТ позволяет выполнить при­цельную биопсию печени.

 

 

Рис. 5-7. Компьютерная томограмма с контрастированием. Видны печень (1), селезёнка (2), почка (3), тело позвонка (4), аорта (5), поджелудочная железа (6) и желудок (7).

 

 

Недостатками КТ являются высокая стоимость, лучевая нагрузка и невозможность перемещения сканера к больному.

Печень представляется гомогенной, коэффици­ент поглощения (в единицах Хаунсфилда) равен таковому для почек и селезёнки. В области ворот визуализируются ветви воротной вены. Внутривен­ное контрастирование позволяет с уверенностью отличить их от расширенных жёлчных протоков. Как правило, видны печёночные вены. КТ с кон­трастированием позволяет увидеть воротную вену и оценить её проходимость. Прорастание опухоли или обструкция тромбом может быть видна. При кавернозной трансформации на месте обструкции воротной вены визуализируются два контрастиро­ванных сосуда или более. Однако для выявления патологии воротной вены лучшим методом оста­ётся допплеровское УЗИ.

При синдроме Бадда—Киари неоднородное кон­трастирование печёночной ткани (рис. 5-8) может быть расценено как опухоль печени (псевдоопу­холь). При этом хвостатая доля увеличена.

КТ с контрастированием позволяет увидеть се­лезёночную вену, а при портальной гипертензии — коллатерали, расположенные вокруг селезёнки и забрюшинно (рис. 5-9). Можно видеть также шунты, как спонтанные, так и наложенные хирур­гическим путём.

Визуализация неизменённых внутри- и внепе­ченочных жёлчных протоков затруднена. Выявля­ются содержащие кальций камни жёлчного пузы­ря. КТ применяют при решении вопроса о нехи­рургическом удалении камней жёлчного пузыря. Тем не менее в диагностике камней жёлчного пу­зыря методом выбора является УЗИ, а не КТ.

 

 

 

 

Рис. 5-8. Компьютерная томограмма печени с контрасти­рованием при синдроме Бадда—Киари. Определяются нео­днородные участки с низким коэффициентом поглощения (псевдотуморозная картина), асцит.

 

 

 

 

Рис. 5-9. Компьютерная томограмма с контрастированием. Определяются массивные коллатерали (белого цвета) вок­руг увеличенной вследствие портальной гипертензии селе­зёнки.

 

 

 

Рис. 5-11. Компьютерная томограмма с контрастированием у больного с жировой печенью. Резко снижен коэффици­ент поглощения паренхимы, выделяются кровеносные со­суды.

 

 

Форма печени, любые структурные аномалии и атрофия доли могут быть определены. На основе томограмм при научных исследованиях рассчиты­вают объём печени.

КТ выявляет диффузные изменения печени вслед­ствие цирроза (рис. 5-10), жировой инфильтрации (рис. 5-11) и накопления железа (рис. 5-12). Узло­ватый, неровный край зачастую уменьшенной в размерах печени характерен для цирроза. Подтвер­ждением диагноза служат асцит и спленомегалия. Особое значение КТ имеет при подозрении на цирроз, когда нарушено свёртывание крови и чрес­кожная биопсия печени опасна. Для жировой пе­чени характерен пониженный коэффициент поглощения. Кровеносные сосуды с более высоким ко­эффициентом поглощения выделяются на фоне паренхимы печени даже без контрастирования. Для оценки содержания жира в ткани печени больных алкоголизмом можно выполнить КТ с использо­ванием одного уровня энергии. Её результаты со­гласуются с данными биохимического и гистоло­гического исследования печени. Таким образом, возможна диагностика жировой печени без пунк­ционной биопсии.

 

 

Рис. 5-10. Компьютерная томограмма с контрастировани­ем. Видны уменьшенная в размере печень с узловатым кра­ем и асцит вследствие цирроза.

 

 

 

Рис. 5-12. Компьютерная томограмма без контрастирова­ния у больного со вторичным накоплением железа при боль­шой талассемии. Плотность печени превышает плотность почки. Отчётливо видны ветви воротной вены.

 

 

При накоплении железа плотность печени увели­чена и на компьютерных томограммах без контрас­тирования тень печени ярче, чем тень селезёнки или почки (см. рис. 5-12). При КТ с использованием двух уровней энергии интенсивность тени коррелирует с количеством железа в ткани печени. Однако при умеренном отложении железа корреляция недоста­точно достоверна, что препятствует применению метода в клинической практике для контроля тера­пии больных с гемохроматозом.

При повышенном содержании меди печень обыч­но имеет нормальный коэффициент поглощения.

КТ выявляет объёмные образования диаметром 1 см и более. Следует проводить исследование с контрастированием и без него. Действительно, де­фект наполнения на обычной томограмме может выглядеть как участок нормальной плотности при введении контрастного вещества. И наоборот, не­видимые на стандартной томограмме очаги могут выявляться только после контрастирования.

К доброкачественным образованиям, которые зачастую обнаруживают случайно, относятся про­стые кисты и кавернозная гемангиома. Надёжным критерием диагностики простой кисты служит низкий, как у воды, коэффициент поглощения в центре очага (рис. 5-13). При небольших размерах кист может наблюдаться искусственно повышен­ный коэффициент поглощения вследствие усред­нения с коэффициентом поглощения окружающей нормальной ткани. Для подтверждения наличия небольшой кисты применяется УЗИ.

Кавернозная гемангиома выглядит как область с пониженным коэффициентом поглощения, кото­рая при введении контрастною вещества постепенно заполняется от периферии к центру (рис. 5-14). Однозначно трактовать картину удаётся только у 55% больных: в сомнительных случаях может по­требоваться проведение изотопного исследования с мечеными эритроцитами, МРТ или ангиографии.

 

 

Рис. 5-13. Компьютерная томограмма с контрастировани­ем. Выявляются простые кисты в печени.

 

КТ позволяет выявлять участки уплотнения ди­аметром более 1 см при первичных и вторичных злокачественных опухолях (см. рис. 28-9 и 28-28). Их коэффициент поглощения, как правило, ниже, чем у здоровой ткани, в том числе при контрасти­ровании. Возможна кальцификация метастатичес­ких очагов, например при раке ободочной кишки. Хорошо васкуляризованные метастазы (при раке почки, хорионэпителиоме, карциноиде) заполня­ются контрастным веществом, что нехарактерно для большинства первичных опухолей. Необходи­мость проведения прицельной биопсии опрелеляет-

 

 

Рис. 5-14. На компьютерной томограмме в левой доле пе­чени большой очаг с пониженным коэффициентом погло­щения (а). При контрастировании (б) динамическое ска­нирование выявляет постепенное заполнение очага, кото­рый сравнивается по плотности с тканью печени. Такая картина характерна для кавернозной гемангиомы.

 

 ся клинической картиной и результатами опреде­ления онкомаркёров, a-ФП и карциноэмбриональ­ного антигена. КТ позволяет выявить ГЦК у 87% больных, УЗИ — у 80%, ангиография печени — у 90% [18]. Чувствительность этих методов в отно­шении внутриорганных метастазов в печени (са­теллитов) меньше и составляет 59% для КТ и ан­гиографии и 17% для УЗИ. Для выявления неболь­ших очагов применяется введение йодированных масел (йодолипол) в печёночную артерию за 2 нед до проведения КТ (см. рис. 28-11), однако и в этом случае чувствительность метода при выявлении очагов диаметром 9—40 мм не превышает 53% [24].

Наиболее чувствительным методом диагности­ки метастазов в печень служит КТ с введением контрастного вещества в селезёночную или верх­нюю брыжеечную артерию — компьютерная артериопортография (рис. 5-15). Исследование также пригодно для выявления доброкачественных и зло­качественных первичных опухолей печени [22]. Метод инвазивный, применяется, как правило, у

 

 

Рис. 5-15. Значение компьютерной портографии: а — стандар­тная компьютерная томограмма печени с контрастированием у больного с холангиокарциномой левой доли. Подозрение на метастазы в правой доле; б — компьютерная портография от­чётливо выявила множественные мелкие метастазы в правой доле. Хорошо видны воротная вена и опухоль левой доли

 

 больных, которым предстоит резекция печени. Компьютерная портография выявляет ГЦК диа­метром менее 2 см у 75% больных [11], а частота выявления злокачественных первичных и метаста­тических опухолей печени составляет 88% [12].

Для аденом и очаговой узловой гиперплазии ха­рактерно наличие «дефекта ткани», обе опухоли близ­ки по плотности к нормальной печёночной ткани и вследствие этого могут не выявляться при КТ и УЗИ. Классическим признаком очаговой узловой гиперп­лазии является центрально расположенный рубец, однако диагностическое значение этого признака невелико из-за низкой специфичности.

Абсцесс имеет более низкий коэффициент погло­щения, чем нормальная ткань печени (рис. 5-16). Как и при УЗИ, при КТ можно аспирировать со­держимое абсцесса под визуальным контролем. Характерным признаком амёбного абсцесса счи­тают яркость его контура. При эхинококковых кистах, в особенности при длительно существую­щем неактивном процессе, обнаруживают обызве­ствление капсулы. На активную фазу указывает наличие дочерних кист.

КТ с контрастированием с успехом применяют при травме живота; с её помощью можно уточнить размеры разрывов, ушиба и выраженность гемоперитонеума [17], а также выявить ложные анев­ризмы печёночной артерии.

Для хирурга КТ играет более важную роль, чем УЗИ, так как позволяет изучить анатомию печени перед её резекцией. Можно определить сегментар­ную локализацию патологического процесса. Компьютерная портография выявляет очаги, не всегда определяемые при стандартной КТ с кон­трастированием (см. рис. 5-15).

 

 

Рис. 5-16. Компьютерная томограмма печени 21-летнего мужчины с лихорадкой и болью в правом верхнем квадран­те живота. Большое объёмное образование, из которого при дренировании получили 1 л гноя, оказалось инфицирован­ным амёбным абсцессом.

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…