Гистологическая картина характеризуется суще­ственным увеличением количества клеток в ткани печени как в портальных трактах, так и в расши­ренных синусоидах (рис. 4-8). При этом встречаются

 

* Схема лечения комбинацией из четырёх препаратов: мех-порэтамина, винкристина (онковидин), прокарбазина и предни­зона. — Примеч. ред. тяжелое поражение печени встречается редко, в основном при гематологических нарушениях или агрессивном течении мастоцитоза. Узловая реге­неративная гиперплазия, поражение воротной вены и веноокклюзионная болезнь [32] могут приводить к портальной гипертензии и асциту. Последний свидетельствует о плохом прогнозе. У 5% больных развивается цирроз печени [18].

 

Гистиоцитоз, вызванный пролиферацией клеток Лангерханса (гистиоцитоз X)

 

В основе этого редкого заболевания лежат про­лиферация и агрегация клеток Лангерханса в ре­тикулоэндотелиальной системе. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют трёх­слойные палочковидные структуры (гранулы Бирбека) в клетках, содержащих также нейроспецифический белок S-100. Это заболевание вклю­чает в себя несколько нозологических единиц, име­ющих общие симптомы: эозинофильную гранулё­му, протекающую с поражением костей; болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена, для которой характер­ны эндокринные нарушения, поражение кожи; болезнь Леттерера—Сиве диссеминированного типа, проявляющуюся поражением лёгких, кост­ного мозга, кожи, лимфатических узлов, селезён­ки, печени. Механизм поражения печени неизве­стен. Холестаз обусловлен склерозирующим холан­гитом с поражением внутрипеченочных протоков [28] или пролиферацией гистиоцитарных клеток в перипортальных зонах [20]. Поражение печени наблюдается у трети больных. Возможно развитие портальной гипертензии и кровотечения из вари­козно-расширенных вен пищевода. Печёночная недостаточность, обусловленная билиарным цир­розом, встречается редко. Трансплантация печени даёт хорошие результаты. При наблюдении за боль­ными в течение 7 лет после операции рецидивы заболевания отсутствовали [55].

 

 

Рис. 4-8. Внекостномозговое кроветворе­ние. В печёночных синусоидах видны ме­гакариоциты (указаны стрелками), эрит­робласты, нормобласты и полиморфные клетки. Окраска гематоксилином и эози­ном. См. также цветную иллюстрацию на с. 769.

 

 

Болезни накопления липидов

 

Липидозы — болезни, сопровождающиеся отло­жением в клетках ретикулоэндотелиальной систе­мы больших количеств липидов. Классификация этих болезней основывается на типе накапливае­мого липида: холестерина при ксантоматозе, цереброзида при болезни Гоше, сфингомиелина при болезни Ниманна—Пика.

 

Первичный и вторичный ксантоматоз

 

Холестерин в основном накапливается в коже, сухожильных влагалищах, костях и кровеносных сосудах. Печень поражается редко, однако в печё­ночной ткани могут выявляться изолированные очаги холестеринсодержащих пенистых гистиоци­тов. Исследование печени не имеет диагностичес­кого значения.

 

Болезнь накопления эфиров холестерина [4]

 

Это редкое заболевание связано с недостаточ­ностью кислой гидролазы эфиров холестерина и имеет относительно доброкачественное течение; наследование происходит по рецессивному типу. Характерна бессимптомная гепатоспленомегалия. Печень оранжевого цвета, с избытком эфиров хо­лестерина и нейтрального жира в гепатоцитах. От­мечается также септальный фиброз.

 

Болезнь Гоше

 

Это редкое заболевание, наследуемое по аутосом­но-рецессивному типу, впервые описано в 1882 г. [17]; встречается в основном у евреев-ашкенази. Является самой частой лизосомальной болезнью накопления, обусловленной дефицитом в лизосо­мах фермента (3-глюкоцереброзидазы. Указанный дефицит приводит к накоплению субстрата этого фермента в клетках ретикулоэндотелиальной сис­темы всего организма, особенно в клетках печени, костного мозга и селезёнки.

Существует 3 типа заболевания.

Тип 1 (наблюдается у взрослых, имеет хрони­ческое течение) не сопровождается нейронопатией — самый мягкий и наиболее частый (среди ев­реев-ашкенази 1:500—2000) тип болезни. Централь­ная нервная система не поражается.

Тип 2 (страдают дети, острое течение с пораже­нием нейронов) встречается редко. Кроме висце­ральных поражений, отмечается массивное фаталь­ное поражение нервной системы. Дети погибают в младенческом возрасте.

Тип 3 (ювенильный, имеет подострое течение с поражением нейронов) встречается также редко. Характеризуется постепенным и неравномерным вовлечением нервной системы.

Полиморфизм заболевания обусловлен разнооб­разием мутаций в структурном гене глюкоцереброзидазы на хромосоме 1, хотя различная по тя­жести болезнь может наблюдаться и внутри одно­го специфического генотипа [33]. Ключевая роль в степени повреждения отводится макрофагальной реакции в ответ на накопление глюкоцереброзида, но механизмы её неизвестны. Однако полный анализ специфических мутаций гена позволяет предсказать клиническое течение заболевания при выявленных генотипах [56].

Типичная клетка Гоше имеет диаметр прибли­зительно 70—80 мкм, овальную или полигональ­ную форму и бледную цитоплазму. Она содержит два или более гиперхромных ядра, смещённых к периферии, между которыми параллельно друг другу проходят фибриллы (рис. 4-9). Клетка Гоше существенно отличается от пенистых клеток при ксантоматозе или болезни Ниманна—Пика.

Электронно-микроскопическое исследование. Накап­ливающийся (3-глюкоцереброзид, образующийся из распадающихся клеточных мембран, выпадает в осадок в лизосомах и образует длинные (20—40 мм) трубочки, которые видны при световой микроско­пии. Сходные клетки могут обнаруживаться при хро­ническом миелолейкозе и миеломной болезни, при которых ускорен метаболизм b-глюкоцереброзида.

 

 

Рис. 4-9. Болезнь Гоше. В мазках костного мозга видны крупные бледные клетки Гоше с нитчатой цитоплазмой и эксцентрически расположенным гиперхромным ядром. Окраска по Лейшмену, х600.

 

 

 

Хроническая форма у взрослых (тип 1)

 

Это наиболее часто встречающийся тип болез­ни. В большинстве случаев болезнь выявляется в возрасте до 30 лет и имеет постепенное начало. Течение хроническое. Диагноз может быть впер­вые установлен в пожилом возрасте.

Клиническая картина разнообразна и проявляет­ся необъяснимой гепатоспленомегалией (особенно у детей), спонтанными переломами костей или бо­лями в костях и лихорадкой. Возможны также ге­моррагический диатез и неспецифическая анемия.

К клиническим признакам заболевания относят также пигментацию, которая может быть диффузной или очаговой; при этом кожа имеет рыжевато-коричневый цвет. На нижних конечностях может быть симметричная свинцово-серая пигментация за счёт отложения меланина. На конъюнктиве выяв­ляются жёлтые пингвекулы (рис. 4-10).

 

 

Рис. 4-10. Болезнь Гоше. По обеим сторонам от зрачка име­ются клиновидной формы пингвекулы в виде помутнений, похожих на жир.

 

 

 

Рис. 4-11. Болезнь Гоше. В гистологических препаратах печени между тяжами гепатоцитов видны участки, запол­ненные крупными бледными клетками (G) с маленькими тёмными ядрами. Окраска кармином по Бесту, х250.

 

 

Селезёнка огромных размеров, печень умерен­но увеличена, гладкая и плотная. Поверхностные лимфатические узлы обычно не поражаются.

Поражение печени часто сопровождается фиб­розом и нарушением функциональных печёночных проб. Активность ЩФ часто повышена, иногда возрастает активность трансаминаз [23]. Могут раз­виться цирроз [43] и асцит. Портальная гипертен­зия нередко осложняется кровотечением из вари­козно-расширенных вен пищевода [1].

Рентгенография костей. Длинные трубчатые кос­ти, особенно дистальные отделы бедренной кости, расширены настолько, что имеющееся в норме су­жение в надмыщелковой области исчезает. Карти­на при этом напоминает колбочку Эрленмейера.

В мазках костного мозга можно видеть клетки Гоше, имеющие диагностическое значение (см. рис. 4-9).

Аспирационную биопсию печени следует произво­дить при отрицательных результатах стернальной пункции. Поражение печени носит диффузный ха­рактер (рис. 4-11).

Изменения периферической крови. При диффуз­ном поражении костного мозга отмечается лейко-эритробластическая картина. Напротив, лейкопе­ния и тромбоцитопения с увеличением времени кровотечения могут сопровождаться лишь умерен­ной гипохромной микроцитарной анемией [40].

Диагноз устанавливают на основании определе­ния активности b-глюкоцереброзидазы в смеси мо­нонуклеарных клеток, получаемых из венозной крови.

Изменения биохимических показателей. Актив­ность ЩФ часто повышена. Иногда возрастает активность трансаминаз [231. Уровень сывороточ­ного холестерина нормальный.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Раньше специфической терапии этой болезни не существовало. Однако в последнее время была доказана клиническая эффективность внутривен­ных введений модифицированной плацентарной глюкоцереброзидазы, легли козилированной для избирательного захвата маннозовым лецитином на макрофагах. При этом отмечаются уменьшение раз­меров селезёнки и печени и улучшение гематоло­гических показателей. Клинического эффекта уда­лось добиться, используя меньшие дозы, чем при­менялись ранее [6, 34], что позволяет снизить стоимость лечения.

При чрезвычайно больших размерах селезёнки, а в ряде случаев при тромбоцитопении или при­обретённой гемолитической анемии производят спленэктомию или резекцию селезёнки. Полное удаление селезёнки приводит к более агрессив­ному поражению костей и повышению риска воз­никновения злокачественных опухолей [14]. В бу­дущем успешная заместительная ферментная те­рапия устранит необходимость хирургического вмешательства.

При декомпенсированном циррозе производят трансплантацию печени [43|. Она не устраняет ме­таболический дефект, и для оценки степени по­вторного накопления липидов печени необходимо длительное наблюдение. Производят также ТКМ, однако её риск существенно выше, чем при про­ведении заместительной ферментной терапии.

Острая форма у младенцев (тип 2)

Острая форма болезни проявляется в первые 6 мес жизни. Дети обычно умирают, не достигнув 2-летнего возраста. При рождении ребёнок выгля­дит здоровым. Затем развиваются поражение го­ловного мозга, прогрессирующая кахексия и на­рушение психического развития. Увеличиваются размеры печени и селезёнки, могут пальпировать­ся также поверхностные лимфатические узлы.

При аутопсии выявляют клетки Гоше в ретику­лоэндотелиальной системе. Однако они не обна­руживаются в головном мозге, и патогенез его по­ражения остаётся неясным.

 

Болезнь Ниманна-Пика

 

Это редкое семейное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается глав­ным образом у евреев. Болезнь обусловлена дефи­цитом фермента сфингомиелиназы в лизосомах клеток ретикулоэндотелиальной системы, что при­водит к накоплению сфингомиелина в лизосомах. Преимущественно поражаются печень и селезёнка.

Клетка имеет характерный вид: бледная, оваль­ной или округлой формы, диаметром 20—40 мкм. В нефиксированном состоянии в ней видны гра­нулы; при фиксации жировыми растворителями гранулы растворяются, придавая тем самым клет­ке вакуолизированный и пенистый вид. Обычно имеется только одно или два ядра. При электрон­но-микроскопическом исследовании лизосомы видны как пластинчатые миелиноподобные обра­зования. Они содержат аномальные липиды.

Болезнь Нимана—Пика типа А (острая нейронопатическая форма) встречается у детей, кото­рые погибают, не достигнув 2-летнего возраста. Заболевание начинается в первые 3 мес жизни и проявляется анорексией, уменьшением массы тела и задержкой роста. Печень и селезёнка увеличе­ны, кожа становится восковидной и приобретает жёлто-коричневую окраску на открытых частях тела. Поверхностные лимфатические узлы увели­чены. В лёгких возникают инфильтраты. Отмеча­ются слепота, глухота и психические нарушения.

На глазном дне выявляют вишнёво-красные пят­на, появляющиеся вследствие дегенерации сетчатки в области макулы.

Анализ периферической крови выявляет микро­цитарную анемию, а на более поздних стадиях могут обнаруживаться пенистые клетки Ниманна—Пика.

Заболевание может впервые проявиться переме­жающееся холестатической желтухой новорождён­ных. По мере развития ребёнка появляются невро­логические расстройства [50].

Болезнь Ниманна—Пика типа В (хроническая форма, протекающая без поражения нервной сис­темы) проявляется холестазом новорождённых, который разрешается спонтанно. Цирроз разви­вается постепенно и может привести к развитию портальной гипертензии, асцита и печёночной не­достаточности [37]. Описаны случаи успешной трансплантации печени, произведённой в связи с печёночной недостаточностью [43]. Хотя на про­тяжении 10-месячного наблюдения не было вы­явлено никаких признаков отложения липидов в печени, для оценки результата в отношении ме­таболических нарушений требуется более длитель­ное время.

Диагноз устанавливается на основании пункции костного мозга, которая выявляет характерные клетки Ниманна—Пика, или на основании сни­женного уровня сфингомиелиназы в лейкоцитах.

Трансплантация костного мозга производилась у больных с ранним проявлением тяжёлого пораже­ния печени [48]; предварительные результаты ока­зались обещающими. Отмечено снижение содер­жания сфингомиелина в печени, селезёнке и кост­ном мозге.

 

Синдром гистиоцитов цвета морской волны

 

Подобное состояние проявляется наличием в костном мозге и ретикулоэндотелиальных клетках печени гистиоцитов, приобретающих при окраске по Райту или Гимзе цвет морской волны. В клет­ках содержатся отложения фосфосфинголипидов и глюкосфинголипидов. Отмечается увеличение размеров печени и селезёнки. Прогноз заболева­ния обычно благоприятный, хотя описаны случаи развития у этих больных тромбоцитопении и цир­роза печени. Возможно, это состояние является одним из вариантов болезни Ниманна—Пика у взрослых [30].

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Гематологические аспекты заболеваний печени - Гистологическая картина