Гистологическая картина характеризуется суще­ственным увеличением количества клеток в ткани печени как в портальных трактах, так и в расши­ренных синусоидах (рис. 4-8). При этом встречаются

 

* Схема лечения комбинацией из четырёх препаратов: мех-порэтамина, винкристина (онковидин), прокарбазина и предни­зона. — Примеч. ред. тяжелое поражение печени встречается редко, в основном при гематологических нарушениях или агрессивном течении мастоцитоза. Узловая реге­неративная гиперплазия, поражение воротной вены и веноокклюзионная болезнь [32] могут приводить к портальной гипертензии и асциту. Последний свидетельствует о плохом прогнозе. У 5% больных развивается цирроз печени [18].

 

Гистиоцитоз, вызванный пролиферацией клеток Лангерханса (гистиоцитоз X)

 

В основе этого редкого заболевания лежат про­лиферация и агрегация клеток Лангерханса в ре­тикулоэндотелиальной системе. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют трёх­слойные палочковидные структуры (гранулы Бирбека) в клетках, содержащих также нейроспецифический белок S-100. Это заболевание вклю­чает в себя несколько нозологических единиц, име­ющих общие симптомы: эозинофильную гранулё­му, протекающую с поражением костей; болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена, для которой характер­ны эндокринные нарушения, поражение кожи; болезнь Леттерера—Сиве диссеминированного типа, проявляющуюся поражением лёгких, кост­ного мозга, кожи, лимфатических узлов, селезён­ки, печени. Механизм поражения печени неизве­стен. Холестаз обусловлен склерозирующим холан­гитом с поражением внутрипеченочных протоков [28] или пролиферацией гистиоцитарных клеток в перипортальных зонах [20]. Поражение печени наблюдается у трети больных. Возможно развитие портальной гипертензии и кровотечения из вари­козно-расширенных вен пищевода. Печёночная недостаточность, обусловленная билиарным цир­розом, встречается редко. Трансплантация печени даёт хорошие результаты. При наблюдении за боль­ными в течение 7 лет после операции рецидивы заболевания отсутствовали [55].

 

 

Рис. 4-8. Внекостномозговое кроветворе­ние. В печёночных синусоидах видны ме­гакариоциты (указаны стрелками), эрит­робласты, нормобласты и полиморфные клетки. Окраска гематоксилином и эози­ном. См. также цветную иллюстрацию на с. 769.

 

 

Болезни накопления липидов

 

Липидозы — болезни, сопровождающиеся отло­жением в клетках ретикулоэндотелиальной систе­мы больших количеств липидов. Классификация этих болезней основывается на типе накапливае­мого липида: холестерина при ксантоматозе, цереброзида при болезни Гоше, сфингомиелина при болезни Ниманна—Пика.

 

Первичный и вторичный ксантоматоз

 

Холестерин в основном накапливается в коже, сухожильных влагалищах, костях и кровеносных сосудах. Печень поражается редко, однако в печё­ночной ткани могут выявляться изолированные очаги холестеринсодержащих пенистых гистиоци­тов. Исследование печени не имеет диагностичес­кого значения.

 

Болезнь накопления эфиров холестерина [4]

 

Это редкое заболевание связано с недостаточ­ностью кислой гидролазы эфиров холестерина и имеет относительно доброкачественное течение; наследование происходит по рецессивному типу. Характерна бессимптомная гепатоспленомегалия. Печень оранжевого цвета, с избытком эфиров хо­лестерина и нейтрального жира в гепатоцитах. От­мечается также септальный фиброз.

 

Болезнь Гоше

 

Это редкое заболевание, наследуемое по аутосом­но-рецессивному типу, впервые описано в 1882 г. [17]; встречается в основном у евреев-ашкенази. Является самой частой лизосомальной болезнью накопления, обусловленной дефицитом в лизосо­мах фермента (3-глюкоцереброзидазы. Указанный дефицит приводит к накоплению субстрата этого фермента в клетках ретикулоэндотелиальной сис­темы всего организма, особенно в клетках печени, костного мозга и селезёнки.

Существует 3 типа заболевания.

Тип 1 (наблюдается у взрослых, имеет хрони­ческое течение) не сопровождается нейронопатией — самый мягкий и наиболее частый (среди ев­реев-ашкенази 1:500—2000) тип болезни. Централь­ная нервная система не поражается.

Тип 2 (страдают дети, острое течение с пораже­нием нейронов) встречается редко. Кроме висце­ральных поражений, отмечается массивное фаталь­ное поражение нервной системы. Дети погибают в младенческом возрасте.

Тип 3 (ювенильный, имеет подострое течение с поражением нейронов) встречается также редко. Характеризуется постепенным и неравномерным вовлечением нервной системы.

Полиморфизм заболевания обусловлен разнооб­разием мутаций в структурном гене глюкоцереброзидазы на хромосоме 1, хотя различная по тя­жести болезнь может наблюдаться и внутри одно­го специфического генотипа [33]. Ключевая роль в степени повреждения отводится макрофагальной реакции в ответ на накопление глюкоцереброзида, но механизмы её неизвестны. Однако полный анализ специфических мутаций гена позволяет предсказать клиническое течение заболевания при выявленных генотипах [56].

Типичная клетка Гоше имеет диаметр прибли­зительно 70—80 мкм, овальную или полигональ­ную форму и бледную цитоплазму. Она содержит два или более гиперхромных ядра, смещённых к периферии, между которыми параллельно друг другу проходят фибриллы (рис. 4-9). Клетка Гоше существенно отличается от пенистых клеток при ксантоматозе или болезни Ниманна—Пика.

Электронно-микроскопическое исследование. Накап­ливающийся (3-глюкоцереброзид, образующийся из распадающихся клеточных мембран, выпадает в осадок в лизосомах и образует длинные (20—40 мм) трубочки, которые видны при световой микроско­пии. Сходные клетки могут обнаруживаться при хро­ническом миелолейкозе и миеломной болезни, при которых ускорен метаболизм b-глюкоцереброзида.

 

 

Рис. 4-9. Болезнь Гоше. В мазках костного мозга видны крупные бледные клетки Гоше с нитчатой цитоплазмой и эксцентрически расположенным гиперхромным ядром. Окраска по Лейшмену, х600.

 

 

 

Хроническая форма у взрослых (тип 1)

 

Это наиболее часто встречающийся тип болез­ни. В большинстве случаев болезнь выявляется в возрасте до 30 лет и имеет постепенное начало. Течение хроническое. Диагноз может быть впер­вые установлен в пожилом возрасте.

Клиническая картина разнообразна и проявляет­ся необъяснимой гепатоспленомегалией (особенно у детей), спонтанными переломами костей или бо­лями в костях и лихорадкой. Возможны также ге­моррагический диатез и неспецифическая анемия.

К клиническим признакам заболевания относят также пигментацию, которая может быть диффузной или очаговой; при этом кожа имеет рыжевато-коричневый цвет. На нижних конечностях может быть симметричная свинцово-серая пигментация за счёт отложения меланина. На конъюнктиве выяв­ляются жёлтые пингвекулы (рис. 4-10).

 

 

Рис. 4-10. Болезнь Гоше. По обеим сторонам от зрачка име­ются клиновидной формы пингвекулы в виде помутнений, похожих на жир.

 

 

 

Рис. 4-11. Болезнь Гоше. В гистологических препаратах печени между тяжами гепатоцитов видны участки, запол­ненные крупными бледными клетками (G) с маленькими тёмными ядрами. Окраска кармином по Бесту, х250.

 

 

Селезёнка огромных размеров, печень умерен­но увеличена, гладкая и плотная. Поверхностные лимфатические узлы обычно не поражаются.

Поражение печени часто сопровождается фиб­розом и нарушением функциональных печёночных проб. Активность ЩФ часто повышена, иногда возрастает активность трансаминаз [23]. Могут раз­виться цирроз [43] и асцит. Портальная гипертен­зия нередко осложняется кровотечением из вари­козно-расширенных вен пищевода [1].

Рентгенография костей. Длинные трубчатые кос­ти, особенно дистальные отделы бедренной кости, расширены настолько, что имеющееся в норме су­жение в надмыщелковой области исчезает. Карти­на при этом напоминает колбочку Эрленмейера.

В мазках костного мозга можно видеть клетки Гоше, имеющие диагностическое значение (см. рис. 4-9).

Аспирационную биопсию печени следует произво­дить при отрицательных результатах стернальной пункции. Поражение печени носит диффузный ха­рактер (рис. 4-11).

Изменения периферической крови. При диффуз­ном поражении костного мозга отмечается лейко-эритробластическая картина. Напротив, лейкопе­ния и тромбоцитопения с увеличением времени кровотечения могут сопровождаться лишь умерен­ной гипохромной микроцитарной анемией [40].

Диагноз устанавливают на основании определе­ния активности b-глюкоцереброзидазы в смеси мо­нонуклеарных клеток, получаемых из венозной крови.

Изменения биохимических показателей. Актив­ность ЩФ часто повышена. Иногда возрастает активность трансаминаз [231. Уровень сывороточ­ного холестерина нормальный.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Раньше специфической терапии этой болезни не существовало. Однако в последнее время была доказана клиническая эффективность внутривен­ных введений модифицированной плацентарной глюкоцереброзидазы, легли козилированной для избирательного захвата маннозовым лецитином на макрофагах. При этом отмечаются уменьшение раз­меров селезёнки и печени и улучшение гематоло­гических показателей. Клинического эффекта уда­лось добиться, используя меньшие дозы, чем при­менялись ранее [6, 34], что позволяет снизить стоимость лечения.

При чрезвычайно больших размерах селезёнки, а в ряде случаев при тромбоцитопении или при­обретённой гемолитической анемии производят спленэктомию или резекцию селезёнки. Полное удаление селезёнки приводит к более агрессив­ному поражению костей и повышению риска воз­никновения злокачественных опухолей [14]. В бу­дущем успешная заместительная ферментная те­рапия устранит необходимость хирургического вмешательства.

При декомпенсированном циррозе производят трансплантацию печени [43|. Она не устраняет ме­таболический дефект, и для оценки степени по­вторного накопления липидов печени необходимо длительное наблюдение. Производят также ТКМ, однако её риск существенно выше, чем при про­ведении заместительной ферментной терапии.

Острая форма у младенцев (тип 2)

Острая форма болезни проявляется в первые 6 мес жизни. Дети обычно умирают, не достигнув 2-летнего возраста. При рождении ребёнок выгля­дит здоровым. Затем развиваются поражение го­ловного мозга, прогрессирующая кахексия и на­рушение психического развития. Увеличиваются размеры печени и селезёнки, могут пальпировать­ся также поверхностные лимфатические узлы.

При аутопсии выявляют клетки Гоше в ретику­лоэндотелиальной системе. Однако они не обна­руживаются в головном мозге, и патогенез его по­ражения остаётся неясным.

 

Болезнь Ниманна-Пика

 

Это редкое семейное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается глав­ным образом у евреев. Болезнь обусловлена дефи­цитом фермента сфингомиелиназы в лизосомах клеток ретикулоэндотелиальной системы, что при­водит к накоплению сфингомиелина в лизосомах. Преимущественно поражаются печень и селезёнка.

Клетка имеет характерный вид: бледная, оваль­ной или округлой формы, диаметром 20—40 мкм. В нефиксированном состоянии в ней видны гра­нулы; при фиксации жировыми растворителями гранулы растворяются, придавая тем самым клет­ке вакуолизированный и пенистый вид. Обычно имеется только одно или два ядра. При электрон­но-микроскопическом исследовании лизосомы видны как пластинчатые миелиноподобные обра­зования. Они содержат аномальные липиды.

Болезнь Нимана—Пика типа А (острая нейронопатическая форма) встречается у детей, кото­рые погибают, не достигнув 2-летнего возраста. Заболевание начинается в первые 3 мес жизни и проявляется анорексией, уменьшением массы тела и задержкой роста. Печень и селезёнка увеличе­ны, кожа становится восковидной и приобретает жёлто-коричневую окраску на открытых частях тела. Поверхностные лимфатические узлы увели­чены. В лёгких возникают инфильтраты. Отмеча­ются слепота, глухота и психические нарушения.

На глазном дне выявляют вишнёво-красные пят­на, появляющиеся вследствие дегенерации сетчатки в области макулы.

Анализ периферической крови выявляет микро­цитарную анемию, а на более поздних стадиях могут обнаруживаться пенистые клетки Ниманна—Пика.

Заболевание может впервые проявиться переме­жающееся холестатической желтухой новорождён­ных. По мере развития ребёнка появляются невро­логические расстройства [50].

Болезнь Ниманна—Пика типа В (хроническая форма, протекающая без поражения нервной сис­темы) проявляется холестазом новорождённых, который разрешается спонтанно. Цирроз разви­вается постепенно и может привести к развитию портальной гипертензии, асцита и печёночной не­достаточности [37]. Описаны случаи успешной трансплантации печени, произведённой в связи с печёночной недостаточностью [43]. Хотя на про­тяжении 10-месячного наблюдения не было вы­явлено никаких признаков отложения липидов в печени, для оценки результата в отношении ме­таболических нарушений требуется более длитель­ное время.

Диагноз устанавливается на основании пункции костного мозга, которая выявляет характерные клетки Ниманна—Пика, или на основании сни­женного уровня сфингомиелиназы в лейкоцитах.

Трансплантация костного мозга производилась у больных с ранним проявлением тяжёлого пораже­ния печени [48]; предварительные результаты ока­зались обещающими. Отмечено снижение содер­жания сфингомиелина в печени, селезёнке и кост­ном мозге.

 

Синдром гистиоцитов цвета морской волны

 

Подобное состояние проявляется наличием в костном мозге и ретикулоэндотелиальных клетках печени гистиоцитов, приобретающих при окраске по Райту или Гимзе цвет морской волны. В клет­ках содержатся отложения фосфосфинголипидов и глюкосфинголипидов. Отмечается увеличение размеров печени и селезёнки. Прогноз заболева­ния обычно благоприятный, хотя описаны случаи развития у этих больных тромбоцитопении и цир­роза печени. Возможно, это состояние является одним из вариантов болезни Ниманна—Пика у взрослых [30].

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Гематологические аспекты заболеваний печени - Гистологическая картина