У большинства больных в пределах 12 мес после трансплантации костного мозга (ТКМ) развиваются печёночные нарушения [15]. Изменения варьиру­ют от изолированного нарушения функциональ­ных печёночных проб до нарушения коагуляции, развития асцита и печёночно-почечной недоста­точности. Эти изменения могут быть вызваны мно­гими причинами и их сочетанием (табл. 4-3). На­личие предшествующего заболевания печени по­вышает риск их развития.

В первые 15 нед наиболее частыми причинами печёночных нарушений являются острая болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ), внутри-печёночная веноокклюзионная болезнь, реакции на лекарственные препараты и инфекции [44].

Системные проявления острой БТПХ (сыпь и понос) сопровождаются желтухой и повышением активности печёночных ферментов. Это осложне­ние развивается обычно через 3—8 нед после ТКМ. Печёночные нарушения могут сохраняться длитель­ное время и приводить к развитию холестатичес­кой хронической БТПХ с поражением внутрипе­ченочных жёлчных протоков. Хроническая БТПХ может возникать также de novo.

Появление желтухи, болезненно увеличенной печени, увеличение массы тела и асцит в первые недели после ТКМ свидетельствуют в пользу диа­гноза веноокклюзионной болезни. Её развитие яв­ляется следствием проведения за 5—10 дней до инфузии костного мозга лечения цитостатиками в высоких дозах. По данным разных авторов, ча­стота этого осложнения колеблется примерно от 5 до 60% и более. Это, вероятно, отражает разли­чие между группами больных, режимами пред­операционной подготовки и диагностическими критериями. У лиц с тяжёлым поражением ле­тальность высокая и составляет около 50%. Еди­ное мнение о необходимости гистологического подтверждения венозной окклюзии отсутствует. Обычная чрескожная биопсия печени часто про­тивопоказана из-за тромбоцитопении, гипокоагуляции и асцита. Опасность развития осложнений существенно снижается при проведении чрезвенозной биопсии печени, однако и при ней воз­можны геморрагические осложнения [42]. При чрезвенозной биопсии можно измерять также дав­ление заклинивания в печёночной вене [42]. Для лечения больных веноокклюзионной болезнью пе­чени (например, для проведения тромболитичес­кой терапии) может понадобиться биопсия для под­тверждения диагноза, поставленного на основании клинической картины. Четыре гистологических признака коррелируют с тяжестью клинических проявлений заболевания: окклюзия печёночных венул, эксцентрическое сужение просвета (флебосклероз), некроз гепатоцитов и синусоидальный фиброз [41]. Эти признаки свидетельствуют о том, что обширное повреждение структур зоны 3 обус­ловлено цитостатической терапией.

Оппортунистические грибковые и бактериальные инфекции развиваются на фоне нейтропении и мо­гут вызывать нарушения функции печени; вирус­ные инфекции возникают позднее.

Для установления причины поражения печени следует учитывать:

1) временную связь между возникновением за­болевания и приёмом лекарств, введением химио­препаратов, лучевой терапией и инфузией кост­ного мозга;

2) дозу цитостатиков в процессе подготовки к ТКМ;

3) источник донорского костного мозга;

4) результаты вирусологического исследования сыворотки больного до начала лечения;

5) степень иммуносупрессии;

6) признаки системного заболевания Важную роль играют результаты вирусологичес­кого и бактериологического исследования. Часто причиной поражения печени служат одновремен­но несколько факторов. Исследования показали эффективность чрезвенозной биопсии печени в выборе лечения более чем у 80% больных [42].

Клиническая ценность изотопной сцинтиграфии и ультразвукового исследования (УЗИ) печени и жёлчных путей, проводимых в посттранспланта­ционном периоде, сомнительна. [21]. Допплеров­ское УЗИ при веноокклюзионной болезни печени не имеет диагностического значения. [45].

 

Таблица 4-3. Гепатобилиарные заболевания и ТКМ

 

Поражение печени

Причины

Предшествующее

 

Грибковое

Гранулоцитопения

Вирусное (гепатит В, С)

Трансфузии продуктов крови

Лекарственное

Приём лекарств

Поражение жёлчных системы

Камни

Посттрансплантационное

 

Ранняя нейтропеническая фаза (до 4 нед)

 

Острая БТПХ

Донорский костный мозг

Веноокклюзионная болезнь

Цитостатическая терапия

Узловая регенеративная гиперплазия

 

Индуцированние лекарством

В том числе полное парентеральное питание

Внепеченочный бактериальный сепсис

Бактерии/эндотоксины

Грибковое

 

Болезнь жёлчных путей

Сгущение жёлчи (сладж)

Промежуточная фаза (4—15 нед)*

 

Вирусная инфекция

Сгущение жёлчи (сладж)

Поздняя фаза (более 15 нед)

 

Хроническая БТПХ

Полиорганная болезнь

Хроническая вирусная инфекция

 

Грибковое

Иммуносупрессия

Рецидив опухоли

 

 

* К этой группе относятся также поражения печени, возникшие в ранней фазе посттрансплантационного периода.

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Гематологические аспекты заболеваний печени - Трансплантация костного мозга