У большинства больных в пределах 12 мес после трансплантации костного мозга (ТКМ) развиваются печёночные нарушения [15]. Изменения варьиру­ют от изолированного нарушения функциональ­ных печёночных проб до нарушения коагуляции, развития асцита и печёночно-почечной недоста­точности. Эти изменения могут быть вызваны мно­гими причинами и их сочетанием (табл. 4-3). На­личие предшествующего заболевания печени по­вышает риск их развития.

В первые 15 нед наиболее частыми причинами печёночных нарушений являются острая болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ), внутри-печёночная веноокклюзионная болезнь, реакции на лекарственные препараты и инфекции [44].

Системные проявления острой БТПХ (сыпь и понос) сопровождаются желтухой и повышением активности печёночных ферментов. Это осложне­ние развивается обычно через 3—8 нед после ТКМ. Печёночные нарушения могут сохраняться длитель­ное время и приводить к развитию холестатичес­кой хронической БТПХ с поражением внутрипе­ченочных жёлчных протоков. Хроническая БТПХ может возникать также de novo.

Появление желтухи, болезненно увеличенной печени, увеличение массы тела и асцит в первые недели после ТКМ свидетельствуют в пользу диа­гноза веноокклюзионной болезни. Её развитие яв­ляется следствием проведения за 5—10 дней до инфузии костного мозга лечения цитостатиками в высоких дозах. По данным разных авторов, ча­стота этого осложнения колеблется примерно от 5 до 60% и более. Это, вероятно, отражает разли­чие между группами больных, режимами пред­операционной подготовки и диагностическими критериями. У лиц с тяжёлым поражением ле­тальность высокая и составляет около 50%. Еди­ное мнение о необходимости гистологического подтверждения венозной окклюзии отсутствует. Обычная чрескожная биопсия печени часто про­тивопоказана из-за тромбоцитопении, гипокоагуляции и асцита. Опасность развития осложнений существенно снижается при проведении чрезвенозной биопсии печени, однако и при ней воз­можны геморрагические осложнения [42]. При чрезвенозной биопсии можно измерять также дав­ление заклинивания в печёночной вене [42]. Для лечения больных веноокклюзионной болезнью пе­чени (например, для проведения тромболитичес­кой терапии) может понадобиться биопсия для под­тверждения диагноза, поставленного на основании клинической картины. Четыре гистологических признака коррелируют с тяжестью клинических проявлений заболевания: окклюзия печёночных венул, эксцентрическое сужение просвета (флебосклероз), некроз гепатоцитов и синусоидальный фиброз [41]. Эти признаки свидетельствуют о том, что обширное повреждение структур зоны 3 обус­ловлено цитостатической терапией.

Оппортунистические грибковые и бактериальные инфекции развиваются на фоне нейтропении и мо­гут вызывать нарушения функции печени; вирус­ные инфекции возникают позднее.

Для установления причины поражения печени следует учитывать:

1) временную связь между возникновением за­болевания и приёмом лекарств, введением химио­препаратов, лучевой терапией и инфузией кост­ного мозга;

2) дозу цитостатиков в процессе подготовки к ТКМ;

3) источник донорского костного мозга;

4) результаты вирусологического исследования сыворотки больного до начала лечения;

5) степень иммуносупрессии;

6) признаки системного заболевания Важную роль играют результаты вирусологичес­кого и бактериологического исследования. Часто причиной поражения печени служат одновремен­но несколько факторов. Исследования показали эффективность чрезвенозной биопсии печени в выборе лечения более чем у 80% больных [42].

Клиническая ценность изотопной сцинтиграфии и ультразвукового исследования (УЗИ) печени и жёлчных путей, проводимых в посттранспланта­ционном периоде, сомнительна. [21]. Допплеров­ское УЗИ при веноокклюзионной болезни печени не имеет диагностического значения. [45].

 

Таблица 4-3. Гепатобилиарные заболевания и ТКМ

 

Поражение печени

Причины

Предшествующее

 

Грибковое

Гранулоцитопения

Вирусное (гепатит В, С)

Трансфузии продуктов крови

Лекарственное

Приём лекарств

Поражение жёлчных системы

Камни

Посттрансплантационное

 

Ранняя нейтропеническая фаза (до 4 нед)

 

Острая БТПХ

Донорский костный мозг

Веноокклюзионная болезнь

Цитостатическая терапия

Узловая регенеративная гиперплазия

 

Индуцированние лекарством

В том числе полное парентеральное питание

Внепеченочный бактериальный сепсис

Бактерии/эндотоксины

Грибковое

 

Болезнь жёлчных путей

Сгущение жёлчи (сладж)

Промежуточная фаза (4—15 нед)*

 

Вирусная инфекция

Сгущение жёлчи (сладж)

Поздняя фаза (более 15 нед)

 

Хроническая БТПХ

Полиорганная болезнь

Хроническая вирусная инфекция

 

Грибковое

Иммуносупрессия

Рецидив опухоли

 

 

* К этой группе относятся также поражения печени, возникшие в ранней фазе посттрансплантационного периода.

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Гематологические аспекты заболеваний печени - Трансплантация костного мозга