Наследственный сфероцитоз [4]

 

Основными признаками являются желтуха, ане­мия, спленомегалия и жёлчные камни, однако за­болевание характеризуется более широким спект­ром клинических проявлений, начиная с отсутствия каких-либо симптомов и заканчивая внутриутроб­ной гибелью плода. Тип наследования доминант­ный или рецессивный. В 70% случаев молекуляр­ным дефектом является мутация в анкирине — од­ном из компонентов цитоскелета эритроцитов |5|.

В дошкольном и подростковом возрасте желту­ха встречается редко. Средний уровень сывороточ­ного билирубина составляет 35 мкмоль/л (2 мг%) и колеблется от 10 до 100 мкмоль/л. Интенсивная желтуха наблюдается редко. Она может развиться у новорождённых и привести к появлению при­знаков ядерной желтухи.

Образование жёлчных камней зависит от возраста и редко встречается у детей младше 10 лет. При­близительно у половины больных наличие кам­ней сопровождается клиническими проявлениями. Камни удаляют обычно во время спленэктомии.

Наследственный эллиптоцитоз — обычно неопас­ное заболевание с компенсированным гемолизом. Генетический дефект обусловлен мутацией в бел­ке мембраны цитоскелета эритроцитов. Изредка у больных может развиться активная декомпенси­рованная гемолитическая анемия.

 

Различные дефекты ферментов

 

Известно, что многие наследственные несфероцитарные анемии являются следствием различных дефектов в метаболизме эритроцитов. Последние включают дефицит пируваткиназы или триозофосфатизомеразы или ферментов пентозофосфатного пути — таких, как Г-6-ФД. Эти состояния играют особенно важную роль в этиологии желтухи ново­рождённых. Клонирован ген, обусловливающий де­фицит Г-6-ФД, и раскрыто множество мутаций. Этими мутациями можно объяснить широкий спектр клинических проявлений данного состоя­ния: от гемолиза неонатального периода (после ин­фекции или после приёма некоторых лекарств) до хронической анемии, не связанной ни с одним из этих факторов. В настоящее время раскрыты ва­рианты гена, при которых не наблюдается суще­ственного снижения ферментативной активности эритроцитов [1].

Вирусный гепатит может усиливать разрушение эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, и вызывать, таким образом, острую гемолитическую анемию с очень высоким уровнем билирубина в сыворотке.

 

Серповидноклеточная анемия

 

Аномальный гемоглобин кристаллизуется в эрит­роцитах при сниженном насыщении крови кисло­родом. Заболевание проявляется гемолитически­ми кризами с острым болевым синдромом. При кризах может развиваться острое поражение пече­ни. Отмечаются боли в правом верхнем квадранте живота, лихорадка, интенсивная желтуха, которые сопровождаются системными и гематологическими признаками серповидноклеточной анемии. Это помогает отличить серповидноклеточную анемию от камня общего жёлчного протока. Редко наблю­дается фульминантная печёночная недостаточность [13]. Болезнь может проявиться клинической кар­тиной внутрипеченочного холестаза, однако это не является характерным [10]. При гистологическом исследовании выявляют внутриканальцевый холе­стаз, дилатацию синусоидов, гиперплазию клеток Купффера и эритрофагоцитоз.

Может наблюдаться хроническое повышение активности сывороточных трансаминаз или ЩФ с образованием рубцов печени. Это бывает обуслов­лено несколькими факторами, включая микровас­кулярный стаз с повторными эпизодами ишемии и трансфузионные осложнения (гемосидероз и ви­русный гепатит) [3].

Желтуха, сопровождающая серповидноклеточную анемию, всегда чрезвычайно интенсивная; при этом высокий уровень билирубина в сыворотке обуслов­лен сочетанием гемолиза и нарушения функции ге­патоцитов. Сама по себе интенсивность желтухи не является показателем тяжести процесса. Особенно высокий уровень билирубина встречается при со­путствующем вирусном гепатите или обструкции жёлчных протоков.

Жёлчные камни обнаруживают у 25% детей и 50-70% взрослых, гомозиготных по серповиднок­леточной анемии. Чаще камни находятся в жёлч­ном пузыре, реже — в протоках. У двух третей боль­ных камни не дают симптомов [2]. Около 55% кам­ней рентгеноконтрастны. Высокая частота камней жёлчного пузыря частично может быть обусловле­на изменениями объёма жёлчного пузыря и его сократительной функции [6].

 

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ

 

Активные и зажившие участки некроза могут быть результатом аноксии, вызванной обструкци­ей сосудов вклинившимися серповидными эрит­роцитами или клетками Купффера, набухшими в результате фагоцитоза проходящих через печень эритроцитов. В просвете расширенных синусои­дов становится видна пеноподобная сеть фибри­на. Этот внутрисинусоидальный фибрин может привести позднее к отложению волокон в простран­стве Диссе и сужению синусоидов. Хорошо замет­ны жёлчные сгустки. Жировые изменения прежде всего обусловлены анемией, а гемосидероз — мно­жественными трансфузиями.

Классическими признаками являются наличие внутри синусоидов серповидных эритроцитов, эритрофагоцитоз клетками Купффера и ишемичес­кий некроз. Однако на основании этих гистологи­ческих признаков трудно объяснить тяжёлое на­рушение функции печени [8|. Эти изменения на­ходят главным образом при исследовании аутоп­сийного материала. При биопсии печени чаще выявляют гистологическую картину, более харак­терную для заболеваний, осложняющих основное заболевание, например септицемии или сопутству­ющего вирусного гепатита |11].

 

ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Электронно-микроскопические изменения при серповидноклеточной анемии аналогичны таковым при гипоксии. Выявляются синусоидальные агре­гаты из серповидных эритроцитов, фибрина и тромбоцитов с увеличенным количеством колла­гена, а иногда фрагменты базальных мембран в про­странстве Диссе.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

 

При бессимптомном течении обычно отмечают­ся повышение активности сывороточных транс­аминаз и гепатомегалия [12]. Трансфузионная те­рапия может осложняться гепатитом В и С, а так­же перегрузкой железом.

Приблизительно у 10% больных серповидно-клеточные кризы протекают с избирательным по­ражением печени. Криз продолжается 2—3 нед и проявляется болями в животе, лихорадкой, желту­хой, увеличенной плотной печенью и повышени­ем активности трансаминаз. У некоторых больных криз провоцируют сальмонеллезная инфекция или дефицит фолиевой кислоты.

Острая печёночная недостаточность, которая обычно сопровождается холестазом, встречается редко. Отмечается очень интенсивная желтуха со значительным увеличением ПВ и энцефалопатией, но только при умеренном повышении активности трансаминаз. Биопсия печени выявляет изменения, характерные для серповидноклеточной анемии, с выраженным некрозом зоны 2 и холестазом. Диф­ференциальная диагностика между серповидноклеточным кризом и вирусным гепатитом затруднена. В целом при вирусном гепатите боли менее интен­сивные, более выражена желтуха и длительно со­храняется повышение активности трансаминаз. Раз­граничению помогают биопсия печени и исследо­вание маркёров вирусов гепатита. Облегчение может принести обменное переливание крови [13].

Обменное переливание крови оказывается эф­фективным также и при длительном внутрипече­ночном холестазе, вызванном серповидноклеточ­ной анемией 110].

Острый холецистит и холедохолитиаз могут си­мулировать печёночный криз или вирусный ге­патит. Важным исследованием, направленным на исключение обструкции жёлчных путей, является эндоскопическая или чрескожная холангиография. Холецистэктомия часто сопровождается осложне­ниями и в связи с этим показана только при боль­ших трудностях дифференциальной диагностики с абдоминальными кризами или при наличии явных симптомов желчнокаменной болезни. Частоту позд­них послеоперационных осложнений можно умень­шить проведением предоперационной обменной трансфузии [2[.

К частым проявлениям относятся язвы на ниж­них конечностях. Верхняя челюсть гипертрофиро­вана, немного выдаётся вперёд. Пальцы рук напо­минают барабанные палочки. Рентгенологически вы­являются признаки деформации костей, включая разрежение и сужение коркового слоя длинных кос­тей, и кажущаяся «волосатость» черепа.

 

Талассемия

 

При талассемии гемолитические кризы с лихо­радкой и реактивными изменениями в костном мозге сходны с наблюдаемыми при серповидноклеточной анемии. В печени выявляется сидероз, а иногда фиброз. Прогрессирование гемосидероза может приводить к развитию истинного гемохро­матоза, требующего постоянного лечения деферроксамином (см. главу 21). Количество окрашива­емого железа в гепатоцитах может быть больше у больных с удалённой селезёнкой, которая, как из­вестно, депонирует железо.

Посттрансфузионный гепатит В и С может при­вести к хроническому заболеванию печени.

Также возможно развитие внутрипеченочного холестаза, механизм которого неясен. Течение за­болевания может осложняться образованием жёлч­ных камней.

В недалёком прошлом наиболее частой причи­ной смерти больных с гомозиготной талассемией была сердечная недостаточность, однако с повы­шением качества лечения, в частности с примене­нием хелаторов железа, клиническое течение за­болевания изменилось.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение талассемии может включать фолиевую кислоту, гемотрансфузии, применение хелаторов железа, противовирусные препараты, пневмокок­ковую вакцинацию и в ряде случаев спленэкто­мию. Также возможна трансплантация костного мозга, однако выживаемость после этой процеду­ры у больных с заболеваниями печени ниже [9].

 

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

 

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — ред­кое заболевание, которое проявляется внутрисо­судистым комплементопосредованным гемолизом. Дефект обусловлен мутацией гена PIG-A на Х-хромосоме [14], что приводит к недостаточному био­синтезу гликозилфосфатидилинозитольного якоря. Это ведёт к отсутствию некоторых белков на по­верхности эритроцитов, которые становятся чув­ствительными к лизису при более низком рН крови, отмечаемом во время сна. При эпизоде ге­молиза вследствие гемоглобинурии утренняя пор­ция мочи может быть коричневого или краснова­то-коричневого цвета.

У больных остро появляются тёмная, с красно­ватым оттенком желтуха и увеличение печени. Вследствие гемолиза может быть повышена актив­ность АсАТ, и исследование сыворотки показыва­ет дефицит железа (в результате потери с мочой гемоглобина). Гистологическое исследование пе­чени обнаруживает незначительный центрозональный некроз и сидероз.

Заболевание может осложняться тромбозом пе­чёночных вен. Описаны изменения жёлчных про­токов, аналогичные наблюдающимся при первич­ном склерозирующем холангите, которые, возмож­но, обусловлены ишемией [7].

 

Приобретённая гемолитическая анемия

 

Гемолиз при приобретённой гемолитической анемии обусловлен внеэритроцитарными причи­нами. Отмечаются незначительный сфероцитоз и лёгкое нарушение осмотической устойчивости эритроцитов.

В сыворотке повышен уровень неконъюгирован­ного билирубина, однако в тяжёлых случаях по­вышается уровень конъюгированного билирубина и отмечается его появление в моче. Это может быть связано с перегрузкой билирубином при наличии поражения печени. Кожные покровы умеренно желтушны. Трансфузия крови усиливает желтуху вследствие сниженной выживаемости донорских эритроцитов.

Гемолиз может быть идиопатическим. Нарастаю­щий гемолиз является в таком случае следствием аутоиммунизации. Проба Кумбса положительная.

Приобретённый гемолиз может осложнять тече­ние других заболеваний, особенно поражающих ретикулоэндотелиальную систему. К ним относят­ся болезнь Ходжкина, лейкозы, ретикулосаркома, карциноматоз и уремия. При печёночно-клеточной желтухе анемия также частично обусловлена гемо­лизом. Проба Кумбса обычно отрицательная.

Аутоиммунная гемолитическая анемия является редким осложнением аутоиммунного хроническо­го гепатита и первичного билиарного цирроза.

Болезнь Вильсона может впервые проявиться гемолитическими кризами (см. главу 22).

Гемолитическая болезнь новорождённых описана в главе 24.

 

Трансфузия несовместимой крови

 

Переливание несовместимой крови сопровожда­ется ознобом, лихорадкой, болями в спине и по­яснице с последующим развитием желтухи. В моче выявляется уробилиноген. Функциональные печё­ночные пробы не изменены. В тяжёлых случаях в крови и моче обнаруживается свободный гемогло­бин. Трудности диагностики возникают при появ­лении желтухи после гемотрансфузии на фоне за­болевания, которое само по себе может осложнить­ся печёночно-клеточной недостаточностью или обструкцией жёлчных путей.

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Гематологические аспекты заболеваний печени - Печень при гемолитических анемиях