Наследственный сфероцитоз [4]

 

Основными признаками являются желтуха, ане­мия, спленомегалия и жёлчные камни, однако за­болевание характеризуется более широким спект­ром клинических проявлений, начиная с отсутствия каких-либо симптомов и заканчивая внутриутроб­ной гибелью плода. Тип наследования доминант­ный или рецессивный. В 70% случаев молекуляр­ным дефектом является мутация в анкирине — од­ном из компонентов цитоскелета эритроцитов |5|.

В дошкольном и подростковом возрасте желту­ха встречается редко. Средний уровень сывороточ­ного билирубина составляет 35 мкмоль/л (2 мг%) и колеблется от 10 до 100 мкмоль/л. Интенсивная желтуха наблюдается редко. Она может развиться у новорождённых и привести к появлению при­знаков ядерной желтухи.

Образование жёлчных камней зависит от возраста и редко встречается у детей младше 10 лет. При­близительно у половины больных наличие кам­ней сопровождается клиническими проявлениями. Камни удаляют обычно во время спленэктомии.

Наследственный эллиптоцитоз — обычно неопас­ное заболевание с компенсированным гемолизом. Генетический дефект обусловлен мутацией в бел­ке мембраны цитоскелета эритроцитов. Изредка у больных может развиться активная декомпенси­рованная гемолитическая анемия.

 

Различные дефекты ферментов

 

Известно, что многие наследственные несфероцитарные анемии являются следствием различных дефектов в метаболизме эритроцитов. Последние включают дефицит пируваткиназы или триозофосфатизомеразы или ферментов пентозофосфатного пути — таких, как Г-6-ФД. Эти состояния играют особенно важную роль в этиологии желтухи ново­рождённых. Клонирован ген, обусловливающий де­фицит Г-6-ФД, и раскрыто множество мутаций. Этими мутациями можно объяснить широкий спектр клинических проявлений данного состоя­ния: от гемолиза неонатального периода (после ин­фекции или после приёма некоторых лекарств) до хронической анемии, не связанной ни с одним из этих факторов. В настоящее время раскрыты ва­рианты гена, при которых не наблюдается суще­ственного снижения ферментативной активности эритроцитов [1].

Вирусный гепатит может усиливать разрушение эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, и вызывать, таким образом, острую гемолитическую анемию с очень высоким уровнем билирубина в сыворотке.

 

Серповидноклеточная анемия

 

Аномальный гемоглобин кристаллизуется в эрит­роцитах при сниженном насыщении крови кисло­родом. Заболевание проявляется гемолитически­ми кризами с острым болевым синдромом. При кризах может развиваться острое поражение пече­ни. Отмечаются боли в правом верхнем квадранте живота, лихорадка, интенсивная желтуха, которые сопровождаются системными и гематологическими признаками серповидноклеточной анемии. Это помогает отличить серповидноклеточную анемию от камня общего жёлчного протока. Редко наблю­дается фульминантная печёночная недостаточность [13]. Болезнь может проявиться клинической кар­тиной внутрипеченочного холестаза, однако это не является характерным [10]. При гистологическом исследовании выявляют внутриканальцевый холе­стаз, дилатацию синусоидов, гиперплазию клеток Купффера и эритрофагоцитоз.

Может наблюдаться хроническое повышение активности сывороточных трансаминаз или ЩФ с образованием рубцов печени. Это бывает обуслов­лено несколькими факторами, включая микровас­кулярный стаз с повторными эпизодами ишемии и трансфузионные осложнения (гемосидероз и ви­русный гепатит) [3].

Желтуха, сопровождающая серповидноклеточную анемию, всегда чрезвычайно интенсивная; при этом высокий уровень билирубина в сыворотке обуслов­лен сочетанием гемолиза и нарушения функции ге­патоцитов. Сама по себе интенсивность желтухи не является показателем тяжести процесса. Особенно высокий уровень билирубина встречается при со­путствующем вирусном гепатите или обструкции жёлчных протоков.

Жёлчные камни обнаруживают у 25% детей и 50-70% взрослых, гомозиготных по серповиднок­леточной анемии. Чаще камни находятся в жёлч­ном пузыре, реже — в протоках. У двух третей боль­ных камни не дают симптомов [2]. Около 55% кам­ней рентгеноконтрастны. Высокая частота камней жёлчного пузыря частично может быть обусловле­на изменениями объёма жёлчного пузыря и его сократительной функции [6].

 

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ

 

Активные и зажившие участки некроза могут быть результатом аноксии, вызванной обструкци­ей сосудов вклинившимися серповидными эрит­роцитами или клетками Купффера, набухшими в результате фагоцитоза проходящих через печень эритроцитов. В просвете расширенных синусои­дов становится видна пеноподобная сеть фибри­на. Этот внутрисинусоидальный фибрин может привести позднее к отложению волокон в простран­стве Диссе и сужению синусоидов. Хорошо замет­ны жёлчные сгустки. Жировые изменения прежде всего обусловлены анемией, а гемосидероз — мно­жественными трансфузиями.

Классическими признаками являются наличие внутри синусоидов серповидных эритроцитов, эритрофагоцитоз клетками Купффера и ишемичес­кий некроз. Однако на основании этих гистологи­ческих признаков трудно объяснить тяжёлое на­рушение функции печени [8|. Эти изменения на­ходят главным образом при исследовании аутоп­сийного материала. При биопсии печени чаще выявляют гистологическую картину, более харак­терную для заболеваний, осложняющих основное заболевание, например септицемии или сопутству­ющего вирусного гепатита |11].

 

ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Электронно-микроскопические изменения при серповидноклеточной анемии аналогичны таковым при гипоксии. Выявляются синусоидальные агре­гаты из серповидных эритроцитов, фибрина и тромбоцитов с увеличенным количеством колла­гена, а иногда фрагменты базальных мембран в про­странстве Диссе.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

 

При бессимптомном течении обычно отмечают­ся повышение активности сывороточных транс­аминаз и гепатомегалия [12]. Трансфузионная те­рапия может осложняться гепатитом В и С, а так­же перегрузкой железом.

Приблизительно у 10% больных серповидно-клеточные кризы протекают с избирательным по­ражением печени. Криз продолжается 2—3 нед и проявляется болями в животе, лихорадкой, желту­хой, увеличенной плотной печенью и повышени­ем активности трансаминаз. У некоторых больных криз провоцируют сальмонеллезная инфекция или дефицит фолиевой кислоты.

Острая печёночная недостаточность, которая обычно сопровождается холестазом, встречается редко. Отмечается очень интенсивная желтуха со значительным увеличением ПВ и энцефалопатией, но только при умеренном повышении активности трансаминаз. Биопсия печени выявляет изменения, характерные для серповидноклеточной анемии, с выраженным некрозом зоны 2 и холестазом. Диф­ференциальная диагностика между серповидноклеточным кризом и вирусным гепатитом затруднена. В целом при вирусном гепатите боли менее интен­сивные, более выражена желтуха и длительно со­храняется повышение активности трансаминаз. Раз­граничению помогают биопсия печени и исследо­вание маркёров вирусов гепатита. Облегчение может принести обменное переливание крови [13].

Обменное переливание крови оказывается эф­фективным также и при длительном внутрипече­ночном холестазе, вызванном серповидноклеточ­ной анемией 110].

Острый холецистит и холедохолитиаз могут си­мулировать печёночный криз или вирусный ге­патит. Важным исследованием, направленным на исключение обструкции жёлчных путей, является эндоскопическая или чрескожная холангиография. Холецистэктомия часто сопровождается осложне­ниями и в связи с этим показана только при боль­ших трудностях дифференциальной диагностики с абдоминальными кризами или при наличии явных симптомов желчнокаменной болезни. Частоту позд­них послеоперационных осложнений можно умень­шить проведением предоперационной обменной трансфузии [2[.

К частым проявлениям относятся язвы на ниж­них конечностях. Верхняя челюсть гипертрофиро­вана, немного выдаётся вперёд. Пальцы рук напо­минают барабанные палочки. Рентгенологически вы­являются признаки деформации костей, включая разрежение и сужение коркового слоя длинных кос­тей, и кажущаяся «волосатость» черепа.

 

Талассемия

 

При талассемии гемолитические кризы с лихо­радкой и реактивными изменениями в костном мозге сходны с наблюдаемыми при серповидноклеточной анемии. В печени выявляется сидероз, а иногда фиброз. Прогрессирование гемосидероза может приводить к развитию истинного гемохро­матоза, требующего постоянного лечения деферроксамином (см. главу 21). Количество окрашива­емого железа в гепатоцитах может быть больше у больных с удалённой селезёнкой, которая, как из­вестно, депонирует железо.

Посттрансфузионный гепатит В и С может при­вести к хроническому заболеванию печени.

Также возможно развитие внутрипеченочного холестаза, механизм которого неясен. Течение за­болевания может осложняться образованием жёлч­ных камней.

В недалёком прошлом наиболее частой причи­ной смерти больных с гомозиготной талассемией была сердечная недостаточность, однако с повы­шением качества лечения, в частности с примене­нием хелаторов железа, клиническое течение за­болевания изменилось.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение талассемии может включать фолиевую кислоту, гемотрансфузии, применение хелаторов железа, противовирусные препараты, пневмокок­ковую вакцинацию и в ряде случаев спленэкто­мию. Также возможна трансплантация костного мозга, однако выживаемость после этой процеду­ры у больных с заболеваниями печени ниже [9].

 

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

 

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — ред­кое заболевание, которое проявляется внутрисо­судистым комплементопосредованным гемолизом. Дефект обусловлен мутацией гена PIG-A на Х-хромосоме [14], что приводит к недостаточному био­синтезу гликозилфосфатидилинозитольного якоря. Это ведёт к отсутствию некоторых белков на по­верхности эритроцитов, которые становятся чув­ствительными к лизису при более низком рН крови, отмечаемом во время сна. При эпизоде ге­молиза вследствие гемоглобинурии утренняя пор­ция мочи может быть коричневого или краснова­то-коричневого цвета.

У больных остро появляются тёмная, с красно­ватым оттенком желтуха и увеличение печени. Вследствие гемолиза может быть повышена актив­ность АсАТ, и исследование сыворотки показыва­ет дефицит железа (в результате потери с мочой гемоглобина). Гистологическое исследование пе­чени обнаруживает незначительный центрозональный некроз и сидероз.

Заболевание может осложняться тромбозом пе­чёночных вен. Описаны изменения жёлчных про­токов, аналогичные наблюдающимся при первич­ном склерозирующем холангите, которые, возмож­но, обусловлены ишемией [7].

 

Приобретённая гемолитическая анемия

 

Гемолиз при приобретённой гемолитической анемии обусловлен внеэритроцитарными причи­нами. Отмечаются незначительный сфероцитоз и лёгкое нарушение осмотической устойчивости эритроцитов.

В сыворотке повышен уровень неконъюгирован­ного билирубина, однако в тяжёлых случаях по­вышается уровень конъюгированного билирубина и отмечается его появление в моче. Это может быть связано с перегрузкой билирубином при наличии поражения печени. Кожные покровы умеренно желтушны. Трансфузия крови усиливает желтуху вследствие сниженной выживаемости донорских эритроцитов.

Гемолиз может быть идиопатическим. Нарастаю­щий гемолиз является в таком случае следствием аутоиммунизации. Проба Кумбса положительная.

Приобретённый гемолиз может осложнять тече­ние других заболеваний, особенно поражающих ретикулоэндотелиальную систему. К ним относят­ся болезнь Ходжкина, лейкозы, ретикулосаркома, карциноматоз и уремия. При печёночно-клеточной желтухе анемия также частично обусловлена гемо­лизом. Проба Кумбса обычно отрицательная.

Аутоиммунная гемолитическая анемия является редким осложнением аутоиммунного хроническо­го гепатита и первичного билиарного цирроза.

Болезнь Вильсона может впервые проявиться гемолитическими кризами (см. главу 22).

Гемолитическая болезнь новорождённых описана в главе 24.

 

Трансфузия несовместимой крови

 

Переливание несовместимой крови сопровожда­ется ознобом, лихорадкой, болями в спине и по­яснице с последующим развитием желтухи. В моче выявляется уробилиноген. Функциональные печё­ночные пробы не изменены. В тяжёлых случаях в крови и моче обнаруживается свободный гемогло­бин. Трудности диагностики возникают при появ­лении желтухи после гемотрансфузии на фоне за­болевания, которое само по себе может осложнить­ся печёночно-клеточной недостаточностью или обструкцией жёлчных путей.

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Гематологические аспекты заболеваний печени - Печень при гемолитических анемиях