Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Родительская категория: Заболевания печени

Категория: Гематологические аспекты заболеваний печени

Печёночно-клеточная недостаточность, порталь­ная гипертензия и желтуха могут вызывать изме­нения картины крови. Хронические заболевания печени обычно сопровождаются гиперспленизмом. Часто выявляют уменьшение продолжительности жизни эритроцитов. Кроме того, поражение пе­чёночной паренхимы и холестатическая желтуха могут вызывать нарушение свёртывания крови. Усугублению этих изменений способствуют непол­ноценное питание, алкоголизм, кровотечение и на­рушения синтеза белков в печени.

Спонтанные кровотечения, наличие синяков и пурпуры в сочетании с анамнестическими указа­ниями на кровоточивость после минимальной трав­мы (например, венопункции) у больных с заболе­ваниями печени являются более важным свиде­тельством гипокоагуляции, чем лабораторные показатели.

Объём крови

У больных циррозом печени, особенно при на­личии асцита, а также при длительной обструк­тивной желтухе или гепатите, часто увеличен объём плазмы. Эта гиперволемия может частично, а иног­да и полностью объяснить снижение концентра­ции гемоглобина или содержания эритроцитов в крови. Общее количество циркулирующего гемог­лобина уменьшено лишь у половины больных.

Изменения эритроцитов

Эритроциты могут быть гипохромными, что час­то является следствием желудочно-кишечных кро­вотечений, приводящих к дефициту железа. При портальной гипертензии анемия развивается вслед за желудочно-пищеводным кровотечением и ста­новится ещё более выраженной при наличии тром­боцитопении и нарушений свёртывания крови. При холестазе или алкогольном циррозе кровотечение может быть следствием язвы или гастрита. Носо­вое кровотечение, синяки и кровоточивость дёсен усугубляют тяжесть анемии.

Обычно эритроциты нормохромные, что являет­ся следствием сочетания микроцитоза на фоне хро­нической кровопотери и макроцитоза, свойствен­ного больным с заболеваниями печени. Измене­ние содержания в мембране эритроцитов холесте­рина и фосфолипидов и их соотношения проявля­ется различными морфологическими отклонения­ми, включая появление тонких макроцитов и мишеневидных клеток.

Тонкие макроциты — частая находка, сочетаю­щаяся с макронормобластным характером костно­мозгового кроветворения. Они исчезают по мере улучшения функции печени.

Мишеневидные клетки, также являющиеся тонки­ми макроцитами, обнаруживаются при печеночно-клеточной и холестатической желтухе. Они пред­ставляют собой плоские макроциты с увеличенной площадью поверхности и повышенной осмотичес­кой резистентностью. Особенно часто они обнару­живаются при холестазе, когда повышение концен­трации жёлчных кислот может подавлять активность фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ) [10]. Активность Л ХАТ в мембране эритро­цита снижается, обусловливая повышение в ней содержания холестерина и лецитина. Текучесть мем­браны при этом не меняется.

Шпоровидными клетками называются клетки с необычными выростами в виде шипов. Их также называют акантоцитами (рис. 4-1). Они встреча­ются при далеко зашедших поражениях печени, обычно у больных алкоголизмом, у которых также выявляются тяжёлая анемия и гемолиз [13, 14]. По­явление таких клеток рассматривается как небла­гоприятный прогностический признак. Механизм их образования неясен; однако, возможно, они об­разуются из эхиноцитов [22]. Эти отростчатые клет­ки обычно не видны при просмотре высушенных мазков крови, а выявляются при исследовании влаж­ных препаратов или сканирующей электронной микроскопии у многих больных с заболеваниями печени. Они образуются вследствие взаимодействия с аномальными липопротеинами высокой плотно­сти, которые встречаются при заболеваниях печени [22]. Избыточное накопление неэтерифицированного холестерина по сравнению с фосфолипидами приводит к снижению текучести клеточной мемб­раны и образованию шиловидных выростов. Рети­кулоэндотелиальные клетки селезёнки модифици­руют эти ригидные клетки, удаляя мембрану.

Толстые макроциты, встречающиеся у больных алкоголизмом, вероятно, образуются в результате токсического влияния алкоголя на костный мозг. Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты также может вызвать макроцитоз.

Рис. 4-1. Сканирующая электронная мик­рофотограмма патологических форм эритроцитов больного с алкогольным ге­патитом, на которой представлены эхиноциты (Е) на разных стадиях развития и акантоцит (А).

Эритроцитоз может осложнять течение гепато­целлюлярной карциномы вследствие продукции эритропоэтина опухолевыми клетками [30].

Костный мозг при хронической печёночно-клеточной недостаточности является гиперпластичес­ким и макронормобластическим. Несмотря на это, количество циркулирующих эритроцитов уменьше­но, что свидетельствует о неспособности костного мозга полностью компенсировать анемию {отно­сительная недостаточность костного мозга).

Метаболизм фолатов и витамина В12

Печень накапливает фолаты и переводит их в активную депонирующуюся форму — тетрагидрофолат [9]. Хронические заболевания печени могут сопровождаться дефицитом фолатов, что часто встречается у больных алкоголизмом. Это в основ­ном обусловлено алиментарным дефицитом. Уро­вень фолатов в сыворотке низкий. Целесообразна терапия препаратами фолиевой кислоты. Печень накапливает также витамин В12, запасы которого в печёночной ткани снижены при её поражении. Некроз гепатоцитов приводит к высвобождению витамина В12 в кровь и повышению его концент­рации в сыворотке. Это наблюдается при гепати­те, активном циррозе и первичном раке печени. При холестатической желтухе выявляются нормаль­ные показатели обмена фолатов и витамина В12.

Мегалобластная анемия редко встречается при хронических заболеваниях печени, и потребность в терапии витамином В12 низка.

Продолжительность жизни эритроцитов и гемолитическая анемия

При печёночно-клеточной недостаточности и желтухе всех типов почти всегда усилен распад эритроцитов [27], о чём свидетельствуют полихро­мазия эритроцитов и ретикулоцитоз.

Механизм этого процесса чрезвычайно слож­ный. Главным фактором является гиперспленизм, приводящий к разрушению эритроцитов в селе­зёнке. Кроме того, в шпоровидных клетках име­ются дефекты мембраны, в частности снижение текучести, что в комплексе с нарушением архи­тектоники усиливает распад клеток в селезёнке. Однако в некоторых случаях селезёнка не явля­ется местом распада эритроцитов и спленэктомия или лечение кортикостероидами дают незначи­тельный эффект [27].

Гемолиз может встречаться при болезни Виль­сона (см. главу 22). И этот диагноз является наи­более вероятным у молодых больных с гемолизом и нарушением функции печени.

У больных с алкогольным гепатитом и сопут­ствующей гиперхолестеринемией может развиться острый гемолиз (синдром Зиве) [39].

Редко при хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите наблюдается аутоиммунная гемолити­ческая анемия с положительной реакцией Кумбса [7]. Гемолитическая анемия может также раз­виться после трансплантации печени вследствие попадания лимфоцитов хозяина в несовместимый трансплантат [11] или отсроченной трансфузион­ной реакции.

Апластическая анемия редко осложняет течение острого вирусного гепатита (обычно типа ни А ни В ни С) |28|. Прогноз заболевания неблагоприятный, требуется проведение трансплантации костного мозга |37|. Апластическая анемия может развить­ся после трансплантации печени по поводу фуль­минантного гепатита ни А ни В.

Сыворотка, содержащая HBV, подавляет актив­ность нормальных клеток костного мозга челове­ка [38|.

Изменения лейкоцитов и тромбоцитов

У больных циррозом печени часто обнаружи­ваются лейкопения и тромбоцитопения, обычно в сочетании с незначительной анемией {гипер­спленизм).

Лейкоциты

Отмечается лейкопения в пределах 1,5—3,0•10⁹/л, в основном уменьшается количество полиморф­ноядерных клеток. Иногда лейкопения бывает бо­лее выраженной.

Холангит, фульминантный гепатит, алкоголь­ный гепатит, абсцесс печени и онкологические заболевания сопровождаются лейкоцитозом. Пос­ледний также наблюдается при внепеченочных опухолях, вырабатывающих колониестимулирую­щий фактор, что может сочетаться с поражением печени |32|. При вирусных инфекциях, например при инфекционном мононуклеозе и вирусном ге­патите, в периферической крови выявляются ати­пичные лимфоциты.

Тромбоциты

При всех формах заболеваний печени наблюда­ются сходные отклонения в количестве, структуре и функции тромбоцитов.

У больных с портальной гипертензией тромбо­цитопения, редко тяжёлая, является следствием усиления секвестрации клеток в селезёнке. Это выз­вано значительным повышением селезёночного пула тромбоцитов. Разрушение тромбоцитов при этом минимальное. Т_1/2 тромбоцитов остаётся в пределах нормы, объём их уменьшается [15]. Ана­логичные гематологические изменения встречаются при тромбозе портальной вены и других заболева­ниях, сопровождающихся спленомегалией.

У части больных может отмечаться повышенное разрушение тромбоцитов. Антитромбоцитарные IgG выявляются при хроническом вирусном гепа­тите, в частности при гепатите С (в 88% случаев) и гепатите В (в 47% случаев) [21]. Количество анти­тел коррелирует со степенью тромбоцитопении.

У больных циррозом печени, в частности груп­пы С по Чайлду, нарушена функция тромбоцитов, особенно агрегация. При этом происходит нару­шение потребления арахидоновой кислоты, необхо­димой для синтеза простагландинов [231, а также снижение содержания в тромбоцитах АТФ и 5-гидрокситриптамина |17|.

Нарушение агрегации тромбоцитов вследствие диссеминированного внутрисосудистого свёртыва­ния может играть важную роль в патогенезе тяжё­лой печёночной недостаточности.

Снижение образования тромбоцитов костным мозгом может быть обусловлено избыточным упот­реблением алкоголя, дефицитом фолиевой кисло­ты и вирусным гепатитом.

Тромбоцитопения (обычно в пределах 60,0—90,0•10⁹/л) при хронических заболеваниях печени встречает­ся чрезвычайно часто и в основном обусловлена гиперспленизмом. Она проявляется клинически очень редко. Если состояние больного от лейко­пении и тромбоцитопении не страдает, селезёнку не следует удалять; для принятия решения о сплен­эктомии факт наличия уменьшенного количества тромбоцитов и лейкоцитов сам по себе недостато­чен. Если функция циркулирующих, хотя и в не­достаточном количестве, лейкоцитов и тромбоци­тов не нарушена в отличие от таковой у больных лейкозом, то спленэктомия противопоказана. Пос­леоперационная смертность больных с заболева­ниями печени высокая. Сама операция может ос­ложниться тромбозом воротной и селезёночной вен. А это в свою очередь требует проведения пос­ледующих оперативных вмешательств на воротной вене, которые могут осложнить осуществление трансплантации печени.