По небольшому столбику ткани, полученному при биопсии печени, часто можно судить об из­менениях во всём органе. При холестазе, стеато­зе, вирусном гепатите, ретикулёзе поражение пе­чени имеет диффузный характер. Это также от­носится к большинству циррозов, однако при крупноузловом циррозе ткань печени, получен­ная при биопсии, может оказаться неизменённой. Гистологическая картина цирроза печени при ис­следовании биопсированной ткани меняется при сопутствующем остром или хроническом гепати­те. Биопсия не всегда позволяет диагностировать очаговое гранулематозное поражение печени (на­пример, саркоидоз), опухоли и абсцессы, однако при проведении серийных срезов диагноз, как правило, возможен.

Основными причинами неинформативности био­псии являются малые размеры полученного образ­ца ткани, отсутствие в нём портальных трактов, очаговость поражения печени и особенно неопыт­ность морфолога.

Диагностическая ценность биопсии может быть увеличена взятием трёх образцов путём последо­вательного изменения направления иглы без пол­ного извлечения её [32].

Операционная биопсия может создать непра­вильное представление о печени в целом, так как под капсулой содержится большее количество фиб­розной ткани.

При операционной биопсии также возможны артефакты в виде участков, лишённых гликогена, кровоизлияний, инфильтрации нейтрофилами и очагового некроза. Они обусловлены преимуще­ственно механическим повреждением, а также циркуляторными нарушениями и гипоксией, ко­торые наблюдаются при операциях.

 

Осмотр биоптата печени

 

В норме достаточными считаются высота столби­ка ткани 1—4 см и его масса 10—50 мг.

При циррозе печени столбик фрагментирован или имеет неровные контуры. При жировой печени он имеет бледный сальный вид и плавает в фиксирую­щем растворе (смесь формалина с физиологичес­ким раствором). При злокачественной опухоли пе­чень тусклая, белого цвета. При гипербилирубине­мии Дубина—Джонсона ткань печени диффузно окрашена в шоколадный цвет (см. рис. 12-10).

При холестатической желтухе центральные участ­ки печени зелёного цвета контрастируют с менее окрашенными периферическими участками. При застойной печени могут быть видны сосуды в цент­ре долек.

 

Приготовление препарата

 

Образец ткани обычно фиксируют в 10% раство­ре формалина в физиологическом растворе. Для фиксации небольшого по объёму образца требуется меньше времени. Обычно препараты окрашивают гематоксилином и эозином, а также на соедини­тельную ткань. Во всех случаях проводят исследо­вание на железо и ШИК-реакцию с диастазой. Ок­раску орсеином используют для выявления в гепа­тоцитах HBsAg (о наличии которого свидетельствуют однородные нежные гранулы коричневого цвета) и для обнаружения медьсвязывающего белка в лизо­сомах в виде черно-коричневых гранул, обычно рас­полагающихся в перипортальных областях (зона 1). Последние указывают на наличие холестаза, а иногда также обнаруживаются при болезни Вильсона.

Столбики достаточной длины (3 мм), полученные из залитых парафином блоков, можно ретроспек­тивно исследовать методом атомной абсорбционной спектрофотометрии на содержание железа и меди |36|. При подозрении на перегрузку железом нельзя фиксировать образец в солевом растворе, так как это приводит к быстрой потере железа.

Образцы для электронной микроскопии фикси­руют в течение нескольких секунд в глутаральдегиде и сохраняют при 4°С до исследования. Электронная микроскопия особенно ценна для диагностики опу­холей неясного происхождения и болезней накоп­ления, включая болезни Вильсона, Ниманна—Пика и синдром Дубина—Джонсона.

Серийные срезы важны для выявления грану­лём, которые характеризуются неравномерным распределением в печени.

Препараты для цитологического исследования получают путём приготовления мазка из основной части аспирата.

 

Интерпретация результатов

 

Для того чтобы исследователь мог дать ответ­ственное заключение, образец ткани должен быть длиной по крайней мере 2 см и содержать четыре портальных тракта. В норме наблюдаются устой­чивые структурные взаимоотношения между зо­ной 1 (портальной) и зоной 3 (центральной). Пер­вым необходимым этапом является установление этих взаимоотношений, что может представлять трудности при небольших размерах образца, осо­бенно если он не содержит портальных трактов. Каждый портальный тракт содержит один или два жёлчных проточка, ветви печёночной артерии и воротной вены, небольшое количество мононук­леаров, иногда фибробластов. Печёночные балки из одного слоя клеток содержат большое количе­ство гликогена. Гепатоциты обычно одноядерные, имеют одинаковые размеры, митозы в них не вид­ны. Синусоиды, выстланные клетками Купффера, сходятся к центральной печёночной вене.

Изолированное расширение синусоидов требует исключения опухоли или гранулематозного забо­левания.

Результаты биопсии описаны в отдельных гла­вах книги, подробная гистологическая картина представлена в монографиях [26, 41].

 

Показания (табл. 3-4) [29, 44]

 

Количество биопсий, выполняемых в гепатологических отделениях, имеет тенденцию к умень­шению вследствие более частого применения с ди­агностической целью чреспечёночной и эндоско­пической холангиографии и других методов визуализации, вирусологического и иммунологи­ческого исследований, особенно при первичном билиарном циррозе и аутоиммунном гепатите.

 

Таблица 3-4. Показания к биопсии печени

 

Острый гепатит

Лекарственный гепатит

Хронический гепатит

Цирроз печени и портальная гипертензия

Поражение печени у больных алкоголизмом

Внутрипеченочный холестаз (дуктопсния)

Инфекции

Болезни накопления

Период после трансплантации печени

Осложнения со стороны печени после транспланта­ции почки

Очаговые поражения печени

Гепатомегалия или повышение уровня ферментов неясной этиологии

 

 

Число биопсий сохраняется на определённом уровне за счёт их выполнения у больных с хроническим гепатитом и в связи с трансплантацией печени.

Распознавание острой лекарственной болезни пе­чени, в том числе её отграничение от острого ви­русного гепатита, может представлять трудности. Установлению правильного диагноза способству­ет анамнез.

Хронический гепатит остаётся основным пока­занием к биопсии печени, которая необходима для установления диагноза, прослеживания прогрес­сирования и особенно для оценки эффективности лечения. Степень выраженности воспаления (ак­тивность) и фиброза (прогрессирование) может быть оценена полуколичественным методом (шкала Кноделя) [10] (см. главу 17).

Для установления диагноза цирроза печени не­обходима окраска на соединительную ткань.

При алкогольном поражении печени биопсию вы­полняют для установления диагноза и определе­ния прогноза, а также как средство удерживания больного от дальнейшего употребления алкоголя.

Холестаз. Внепеченочный холестаз обычно ди­агностируют путём чреспечёночной и эндоскопи­ческой холангиографии в комбинации с УЗИ и КТ, не прибегая к биопсии печени. Биопсия особенно ценна при поражении мелких жёлчных протоков (дуктопении): при первичном билиарном цирро­зе, склерозирующем холангите с поражением мел­ких протоков, хроническом лекарственном холес­тазе, саркоидозе с синдромом холестаза, болезни «трансплантат против хозяина» [29].

Инфекции. Список инфекций включает тубер­кулёз, бруцеллёз, сифилис, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пиогенную инфекцию, лептоспироз, амёбиаз, оппортунистические инфекции, такие как герпес, цитомегаловирусная инфекция и криптоспоридиоз. По показаниям следует использовать соответствующие окраски для подтверждения этио­логической роли микроорганизмов и проводить бак­териологическое исследование части полученного образца ткани.

Биопсию печени применяют для поиска причин лихорадки неясного происхождения [21].

Болезни накопления включают амилоидоз, болез­ни накопления гликогена (см. главу 23). Возмож­на диагностика гемохроматоза и болезни Вильсо­на, а при серийных биопсиях — оценка эффектив­ности лечения.

Ортотопическая трансплантация печени. Био­псию печени производят перед трансплантацией и после неё для диагностики осложнений: реак­ции отторжения, инфекции, истечения жёлчи. Контроль с помощью биопсии, выполняемой в те­чение 5 сут, особенно важен для диагностики эпи­зодов реакции отторжения [6].

Трансплантация почки. Биопсию печени исполь­зуют для диагностики хронического заболевания печени у реципиентов, которым предстоит пере­садка почки [39].

Очаговые поражения печени диагностируют пу­тем прицельной биопсии под контролем методов визуализации.

Другие показания включают гепатомегалию, спле­номегалию и изменения биохимических показате­лей крови неясной этиологии, особенно при по­дозрении на жировую печень [46].

 

Специальные методы [41]

 

Широко используют гистохимические методы исследования. Для обнаружения жёлчных каналь­цев препараты окрашивают на АТФазу и Г-6-Фазу. Возможна комбинация гистохимических методов с электронной микроскопией. АТФаза локализу­ется на микроворсинках канальцев, а 5-нуклеоти­даза — на микроворсинках синусоидов. Кислая фосфатаза обнаруживается в клетках Купффера, в участках дегенерации, узлах-регенератах, а ЩФ вы­является в холангиолах.

Иммуногистохимические методы могут помочь в выявлении антигенов HAV, HBV, HCV, HDV, а так­же вирусов простого герпеса и аденовирусов. Им­муногистохимические реакции используют для ди­агностики амилоидоза и дефицита a1-антитрипсина.

С помощью иммуногистохимических исследова­ний изучают опухоли, выявляют a-фетопротеин при гепатоцеллюлярной карциноме, цитокератины с высокой молекулярной массой при холангиокарциноме. Исследование на антиген, связанный с фактором VIII, применяют в диагностике ангиосаркомы и эпителиоидной гемангиоэндотелиомы.

Метод гибридизации in situ с использованием комплементарных последовательностей ДНК или РНК позволяет при световой микроскопии выяв­лять антигены вирусов (например, цитомегалови­русов, вирусов простого герпеса и гепатита В) в образце ткани печени, фиксированном формали­ном и залитым в парафин.

Полимеразную цепную реакцию используют при инфекциях, вызванных РНК-содержащими виру­сами (гепатит С и СПИД), однако для анализа тре­буется весь образец ткани.

Лимфоциты, выделенные из образца ткани, мож­но изучить иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител к раз­личным поверхностным антигенам [19].

Количественный анализ образцов ткани затруд­нён из-за отсутствия адекватных стандартов срав­нения. При сохранной структуре печени результа­ты такого анализа достаточно надежны. Трудно­сти возникают при циррозе печени, при котором неясно, какую часть печёночной ткани составляет фиброзная ткань. Наилучшим стандартом для срав­нения, вероятно, является ДНК в ядрах, однако при меняющемся соотношении клеток разных ти­пов он утрачивает свою ценность. В качестве аль­тернативного подхода можно использовать отно­шение содержания исследуемого вещества к сухой массе образца или общему содержанию азота в нём.

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Биопсия печени - Вариабельность биоптатов печени