По небольшому столбику ткани, полученному при биопсии печени, часто можно судить об из­менениях во всём органе. При холестазе, стеато­зе, вирусном гепатите, ретикулёзе поражение пе­чени имеет диффузный характер. Это также от­носится к большинству циррозов, однако при крупноузловом циррозе ткань печени, получен­ная при биопсии, может оказаться неизменённой. Гистологическая картина цирроза печени при ис­следовании биопсированной ткани меняется при сопутствующем остром или хроническом гепати­те. Биопсия не всегда позволяет диагностировать очаговое гранулематозное поражение печени (на­пример, саркоидоз), опухоли и абсцессы, однако при проведении серийных срезов диагноз, как правило, возможен.

Основными причинами неинформативности био­псии являются малые размеры полученного образ­ца ткани, отсутствие в нём портальных трактов, очаговость поражения печени и особенно неопыт­ность морфолога.

Диагностическая ценность биопсии может быть увеличена взятием трёх образцов путём последо­вательного изменения направления иглы без пол­ного извлечения её [32].

Операционная биопсия может создать непра­вильное представление о печени в целом, так как под капсулой содержится большее количество фиб­розной ткани.

При операционной биопсии также возможны артефакты в виде участков, лишённых гликогена, кровоизлияний, инфильтрации нейтрофилами и очагового некроза. Они обусловлены преимуще­ственно механическим повреждением, а также циркуляторными нарушениями и гипоксией, ко­торые наблюдаются при операциях.

 

Осмотр биоптата печени

 

В норме достаточными считаются высота столби­ка ткани 1—4 см и его масса 10—50 мг.

При циррозе печени столбик фрагментирован или имеет неровные контуры. При жировой печени он имеет бледный сальный вид и плавает в фиксирую­щем растворе (смесь формалина с физиологичес­ким раствором). При злокачественной опухоли пе­чень тусклая, белого цвета. При гипербилирубине­мии Дубина—Джонсона ткань печени диффузно окрашена в шоколадный цвет (см. рис. 12-10).

При холестатической желтухе центральные участ­ки печени зелёного цвета контрастируют с менее окрашенными периферическими участками. При застойной печени могут быть видны сосуды в цент­ре долек.

 

Приготовление препарата

 

Образец ткани обычно фиксируют в 10% раство­ре формалина в физиологическом растворе. Для фиксации небольшого по объёму образца требуется меньше времени. Обычно препараты окрашивают гематоксилином и эозином, а также на соедини­тельную ткань. Во всех случаях проводят исследо­вание на железо и ШИК-реакцию с диастазой. Ок­раску орсеином используют для выявления в гепа­тоцитах HBsAg (о наличии которого свидетельствуют однородные нежные гранулы коричневого цвета) и для обнаружения медьсвязывающего белка в лизо­сомах в виде черно-коричневых гранул, обычно рас­полагающихся в перипортальных областях (зона 1). Последние указывают на наличие холестаза, а иногда также обнаруживаются при болезни Вильсона.

Столбики достаточной длины (3 мм), полученные из залитых парафином блоков, можно ретроспек­тивно исследовать методом атомной абсорбционной спектрофотометрии на содержание железа и меди |36|. При подозрении на перегрузку железом нельзя фиксировать образец в солевом растворе, так как это приводит к быстрой потере железа.

Образцы для электронной микроскопии фикси­руют в течение нескольких секунд в глутаральдегиде и сохраняют при 4°С до исследования. Электронная микроскопия особенно ценна для диагностики опу­холей неясного происхождения и болезней накоп­ления, включая болезни Вильсона, Ниманна—Пика и синдром Дубина—Джонсона.

Серийные срезы важны для выявления грану­лём, которые характеризуются неравномерным распределением в печени.

Препараты для цитологического исследования получают путём приготовления мазка из основной части аспирата.

 

Интерпретация результатов

 

Для того чтобы исследователь мог дать ответ­ственное заключение, образец ткани должен быть длиной по крайней мере 2 см и содержать четыре портальных тракта. В норме наблюдаются устой­чивые структурные взаимоотношения между зо­ной 1 (портальной) и зоной 3 (центральной). Пер­вым необходимым этапом является установление этих взаимоотношений, что может представлять трудности при небольших размерах образца, осо­бенно если он не содержит портальных трактов. Каждый портальный тракт содержит один или два жёлчных проточка, ветви печёночной артерии и воротной вены, небольшое количество мононук­леаров, иногда фибробластов. Печёночные балки из одного слоя клеток содержат большое количе­ство гликогена. Гепатоциты обычно одноядерные, имеют одинаковые размеры, митозы в них не вид­ны. Синусоиды, выстланные клетками Купффера, сходятся к центральной печёночной вене.

Изолированное расширение синусоидов требует исключения опухоли или гранулематозного забо­левания.

Результаты биопсии описаны в отдельных гла­вах книги, подробная гистологическая картина представлена в монографиях [26, 41].

 

Показания (табл. 3-4) [29, 44]

 

Количество биопсий, выполняемых в гепатологических отделениях, имеет тенденцию к умень­шению вследствие более частого применения с ди­агностической целью чреспечёночной и эндоско­пической холангиографии и других методов визуализации, вирусологического и иммунологи­ческого исследований, особенно при первичном билиарном циррозе и аутоиммунном гепатите.

 

Таблица 3-4. Показания к биопсии печени

 

Острый гепатит

Лекарственный гепатит

Хронический гепатит

Цирроз печени и портальная гипертензия

Поражение печени у больных алкоголизмом

Внутрипеченочный холестаз (дуктопсния)

Инфекции

Болезни накопления

Период после трансплантации печени

Осложнения со стороны печени после транспланта­ции почки

Очаговые поражения печени

Гепатомегалия или повышение уровня ферментов неясной этиологии

 

 

Число биопсий сохраняется на определённом уровне за счёт их выполнения у больных с хроническим гепатитом и в связи с трансплантацией печени.

Распознавание острой лекарственной болезни пе­чени, в том числе её отграничение от острого ви­русного гепатита, может представлять трудности. Установлению правильного диагноза способству­ет анамнез.

Хронический гепатит остаётся основным пока­занием к биопсии печени, которая необходима для установления диагноза, прослеживания прогрес­сирования и особенно для оценки эффективности лечения. Степень выраженности воспаления (ак­тивность) и фиброза (прогрессирование) может быть оценена полуколичественным методом (шкала Кноделя) [10] (см. главу 17).

Для установления диагноза цирроза печени не­обходима окраска на соединительную ткань.

При алкогольном поражении печени биопсию вы­полняют для установления диагноза и определе­ния прогноза, а также как средство удерживания больного от дальнейшего употребления алкоголя.

Холестаз. Внепеченочный холестаз обычно ди­агностируют путём чреспечёночной и эндоскопи­ческой холангиографии в комбинации с УЗИ и КТ, не прибегая к биопсии печени. Биопсия особенно ценна при поражении мелких жёлчных протоков (дуктопении): при первичном билиарном цирро­зе, склерозирующем холангите с поражением мел­ких протоков, хроническом лекарственном холес­тазе, саркоидозе с синдромом холестаза, болезни «трансплантат против хозяина» [29].

Инфекции. Список инфекций включает тубер­кулёз, бруцеллёз, сифилис, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пиогенную инфекцию, лептоспироз, амёбиаз, оппортунистические инфекции, такие как герпес, цитомегаловирусная инфекция и криптоспоридиоз. По показаниям следует использовать соответствующие окраски для подтверждения этио­логической роли микроорганизмов и проводить бак­териологическое исследование части полученного образца ткани.

Биопсию печени применяют для поиска причин лихорадки неясного происхождения [21].

Болезни накопления включают амилоидоз, болез­ни накопления гликогена (см. главу 23). Возмож­на диагностика гемохроматоза и болезни Вильсо­на, а при серийных биопсиях — оценка эффектив­ности лечения.

Ортотопическая трансплантация печени. Био­псию печени производят перед трансплантацией и после неё для диагностики осложнений: реак­ции отторжения, инфекции, истечения жёлчи. Контроль с помощью биопсии, выполняемой в те­чение 5 сут, особенно важен для диагностики эпи­зодов реакции отторжения [6].

Трансплантация почки. Биопсию печени исполь­зуют для диагностики хронического заболевания печени у реципиентов, которым предстоит пере­садка почки [39].

Очаговые поражения печени диагностируют пу­тем прицельной биопсии под контролем методов визуализации.

Другие показания включают гепатомегалию, спле­номегалию и изменения биохимических показате­лей крови неясной этиологии, особенно при по­дозрении на жировую печень [46].

 

Специальные методы [41]

 

Широко используют гистохимические методы исследования. Для обнаружения жёлчных каналь­цев препараты окрашивают на АТФазу и Г-6-Фазу. Возможна комбинация гистохимических методов с электронной микроскопией. АТФаза локализу­ется на микроворсинках канальцев, а 5-нуклеоти­даза — на микроворсинках синусоидов. Кислая фосфатаза обнаруживается в клетках Купффера, в участках дегенерации, узлах-регенератах, а ЩФ вы­является в холангиолах.

Иммуногистохимические методы могут помочь в выявлении антигенов HAV, HBV, HCV, HDV, а так­же вирусов простого герпеса и аденовирусов. Им­муногистохимические реакции используют для ди­агностики амилоидоза и дефицита a1-антитрипсина.

С помощью иммуногистохимических исследова­ний изучают опухоли, выявляют a-фетопротеин при гепатоцеллюлярной карциноме, цитокератины с высокой молекулярной массой при холангиокарциноме. Исследование на антиген, связанный с фактором VIII, применяют в диагностике ангиосаркомы и эпителиоидной гемангиоэндотелиомы.

Метод гибридизации in situ с использованием комплементарных последовательностей ДНК или РНК позволяет при световой микроскопии выяв­лять антигены вирусов (например, цитомегалови­русов, вирусов простого герпеса и гепатита В) в образце ткани печени, фиксированном формали­ном и залитым в парафин.

Полимеразную цепную реакцию используют при инфекциях, вызванных РНК-содержащими виру­сами (гепатит С и СПИД), однако для анализа тре­буется весь образец ткани.

Лимфоциты, выделенные из образца ткани, мож­но изучить иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител к раз­личным поверхностным антигенам [19].

Количественный анализ образцов ткани затруд­нён из-за отсутствия адекватных стандартов срав­нения. При сохранной структуре печени результа­ты такого анализа достаточно надежны. Трудно­сти возникают при циррозе печени, при котором неясно, какую часть печёночной ткани составляет фиброзная ткань. Наилучшим стандартом для срав­нения, вероятно, является ДНК в ядрах, однако при меняющемся соотношении клеток разных ти­пов он утрачивает свою ценность. В качестве аль­тернативного подхода можно использовать отно­шение содержания исследуемого вещества к сухой массе образца или общему содержанию азота в нём.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Биопсия печени - Вариабельность биоптатов печени