Игла Менгини позволяет получить ткань пече­ни путём аспирации (рис. 3-1) [33]. Используется также игла «Trucut», которая является модифика­цией устаревшей иглы Сильвермана. Её примене­ние особенно ценно при циррозе печени [9]. При биопсии по Менгини фрагментация столбика тка­ни более выражена, однако процедура осуществ­ляется легче и быстрее. Количество осложнений меньше, чем при биопсии иглой «Trucut» [38].

 

 

Рис. 3-1. Продольный срез иглы Менгини для биопсии пече­ни. Внутри ствола иглы имеется стержень [33].

 

 

Биопсия иглой Менгини «за одну секунду» (см. рис. 3-1). Используют иглу диаметром 1,4 мм. В педиатрической практике применяют укороченную иглу. Игла имеет косой и слегка выпуклый кнару­жи срез, снабжена стержнем, располагающимся внутри ствола, предотвращающим чрезмерно быс­трую аспирацию ткани печени в шприц, её фраг­ментацию или разрушение.

В шприц набирают стерильный раствор (3 мл), иглу после анестезии кожи вводят в межреберье, не проходя его полностью. Частью раствора (2 мл) очищают иглу от фрагментов кожи. Затем оття­гивают поршень шприца, создавая постоянную ас­пирацию. Это медленный этап процедуры. При задержке дыхания больного на выдохе иглу, рас­положенную перпендикулярно поверхности кожи, быстрым движением вводят в печень и выводят. Это быстрый этап процедуры. Кончик иглы по­мещают на стерильную фильтровальную бумагу, оставшимся раствором осторожно вымывают на неё столбик ткани и переносят в фиксирующий раствор.

Премедикацию перед биопсией не проводят, так как она может повлиять на контакт с больным. Однако обезболивание после процедуры в некото­рых случаях необходимо.

Межрёберный доступ используют наиболее час­то [44]. Неудачи наблюдаются редко, необходима тщательная оценка размеров печени путём лёгкой перкуссии. Проводят предварительное УЗИ или компьютерную томографию (КТ). Фиброзно-изменённая печень малых размеров — противопоказа­ние к биопсии. После местного обезболивания иглу вводят в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного на выдохе. Иглу направляют слегка назад и краниально для того, чтобы избе­жать пункции жёлчного пузыря. При наличии пальпируемого образования в эпигастральной об­ласти или поражении левой доли печени (по дан­ным инструментальных исследований) использу­ют передний доступ.

Трансьюгулярная биопсия печени. Специальную иглу «Trucut» помещают в катетер, который про­водят через ярёмную вену в печёночную вену. За­тем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стен­ку печёночной вены (рис. 3-2).

Данная техника биопсии показана при наруше­ниях свертывания крови, массивном асците, ма­лых размерах печени или отсутствии контакта с больным, а также при фульминантной печёноч­ной недостаточности для определения прогноза и необходимости трансплантации печени [12, 30]. Преимущество метода состоит в возможности од­новременного измерения свободного венозного

 

 

Рис. 3-2. Трансъюгулярная биопсия печени. Катетер нахо­дится в печёночной вене, и контрастное вещество вводится для установления места нахождения катетера. Биопсия про­изводится иглой «Trucut» (указана стрелкой).

 

 давления и давления заклинивания в печёночных венах. Процедура может быть проведена, если по­пытки чрескожной биопсии оказались неудачны­ми (табл. 3-2).

У больных с фиброзом или циррозом печени достаточный для исследования объём ткани полу­чают в 81—97% случаев [28, 30]. Частота осложне­ний колеблется от 0 до 20%. Смертность крайне низка, однако перфорация капсулы печени может оказаться смертельной [28]. По сравнению с чрес­кожной биопсией Трансъюгулярная биопсия пече­ни является более дорогим и технически сложным исследованием. Хотя обычно биопсия проходит успешно, иногда фрагменты ткани печени оказы­ваются очень маленькими.

Прицельная биопсия. Очаг поражения распознают с помощью визуализационных методов исследования — УЗИ, КТ, ангиографии (рис. 3-3) — и пун­ктируют её иглой «Trucut» (после оценки свёрты­вания крови и при отсутствии противопоказаний). У больных с нарушениями свёртывания крови пос­ле извлечения из канюли иглы со столбиком тка­ни с целью пломбировки пункционного канала вводят желатиновую пену [50], что позволяет пред­отвратить значительное кровотечение. С помощью прицельной биопсии печени чаще удаётся полу­чить более высокий процент положительных ре­зультатов, чем при слепой чрескожной биопсии. Точность диагностики хронических заболеваний печени по результатам этих двух видов биопсии составляет 95 и 81% соответственно..

 

Таблица 3-2. Показания к трансъюгулярной био­псии печени

 

Нарушения свёртывания крови

Фульминантная печёночная недостаточность перед трансплантацией печени

Массивный асцит Небольшие размеры печени

Измерение давления заклинивания в печёночных ве­нах

Отсутствие контакта с больным

 

 

В устройстве для биопсии Biopty gun, управляе­мом одной рукой, используется модифицирован­ная игла «Trucut» №14 или 18 (рис. 3-4 и 3-5). Уст­ройство приводится в действие быстрым и мощ­ным пружинным механизмом, позволяет точно установить иглу, процедура при этом менее болез­ненна, чем при биопсии обычной иглой. Особен­но ценно применение этого устройства при очаго­вых поражениях [48].

Прицельная биопсия тонкой иглой. Использова­ние иглы, соответствующей №22 swg (0,7 мм), по­вышает безопасность биопсии. Её применение осо­бенно показано для диагностики очаговых пора­жений печени, хотя она не всегда информативна [5, 7|. Биопсия тонкой иглой неприменима для диагностики диффузных заболеваний печени, в частности хронического гепатита и цирроза.

Биопсию печени с помощью иглы Surecut (0,66 мм) выполняют при противопоказаниях к использова­нию иглы Менгини. Риск осложнений минимален даже при пункции гидатидной кисты или геман­гиомы [27].

Цитологическое исследование аспирата выпол­няют для установления типа опухоли [17].

Наблюдение после биопсии. Кровотечение наибо­лее вероятно в первые 3—4 ч после биопсии [25]. Пульс и артериальное давление регистрируют каж­дые 15 мин в течение 1-го часа и каждые 30 мин в течение следующих 2 ч.

У госпитализированных больных продолжают контролировать пульс в течение 24 ч, врач осмат­ривает больного через 4 и 8 ч после биопсии. Не­обходимо очень тщательное наблюдение за боль­ным. Важно соблюдение постельного режима в течение 24 ч.

Амбулаторные больные поступают для биопсии в палату однодневного наблюдения в 9 ч утра. Био­псию выполняют не позднее 1 1 ч утра. Пульс и артериальное давление регистрируют таким же об­разом, как у госпитализированных больных. Па­циент должен лежать до 16ч, его осматривают в

 

 

Рис. 3-3. Компьютерная томограмма 45-лет­него мужчины с циррозом печени, обуслов­ленным HBV. Чётко видны неровность контуров печени и спленомегалия. При­цельная биопсия подозреваемой опухоли в левой доле печени позволила диагнос­тировать гепатоцеллюлярную карциному.

 

 

 

Рис. 3-4. Устройство Biopty gun.

 

 

 

Рис. 3-5. Игла «Trucut» имеет внешнюю канюлю и располагающуюся в ней режу­щую иглу. Вначале вводят в ткань иглу, а затем иссекают образец для исследования.

 

 

16 ч 30 мин и в 17 ч отпускают домой на машине с сопровождающим. При этом необходимо, чтобы больной жил недалеко от больницы (не более 30 мин езды), не оставался один дома и имел теле­фон. Обычно амбулаторную биопсию выполняют при подозрении на хронический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени.

Во время пункции больной может испытывать дискомфорт в эпигастральной области. После био­псии возможно возникновение слабой боли в пра­вом боку, продолжающейся на протяжении пример­но 24 ч; боли могут иррадиировать в правое плечо.

 

Трудности при биопсии

 

Биопсия может оказаться неудачной при циррозе печени, особенно при наличии асцита. В плотную печень труднее ввести иглу; при этом можно полу­чить недостаточное количество паренхимы из-за разрастания фиброзной ткани. Другим препятстви­ем может служить эмфизема лёгких, так как пе­чень при этом опущена вследствие низкого сто­яния диафрагмы и троакар может пройти над ней.

Причиной неудачной биопсии часто является недостаточно острая игла, не позволяющая про­колоть капсулу печени. Поэтому необходимо ис­пользовать острые иглы.

Процент успешных биопсий возрастает с увели­чением диаметра используемой иглы, однако при этом увеличивается частота осложнений, в связи с чем необходимо взвесить ценность ожидаемой информации и возможный риск. Например, игла Менгини диаметром 1 мм, считающаяся совершен­но безопасной, часто не позволяет получить дос­таточное количество ткани печени для установле­ния диагноза. При использовании иглы Trucut чаще наблюдаются кровотечения.

 

Биопсия печени в педиатрии

 

У детей биопсию можно выполнять по Менги­ни. У грудных детей достаточной является мест­ная анестезия в сочетании с введением 15—60 мг пентобарбитала за 30 мин до биопсии. Ребёнка удерживают ремнями «на липучках», протянуты­ми поверх бёдер и грудной клетки, пункцию осу­ществляют в подреберье. Если печень небольших размеров, используют межрёберный доступ. Асси­стент сдавливает грудную клетку в конце выдоха для ограничения дыхательной экскурсии.

Осложнения у детей наблюдаются чаще (4,5%), чем у взрослых, и риск кровотечения особенно велик при раковой опухоли или после трансплан­тации костного мозга [8]. У детей старшего возра­ста обычно применяют общую анестезию в зави­симости от контакта с ребёнком.

Возможно также применение трансъюгулярной биопсии [15].

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Биопсия печени - Техника биопсии печени