Биохимические исследования необходимы для выявления болезни, диагностического поиска, оценки тяжести поражения, определения прогно­за и осуществления контроля за эффективностью лечения. Не существует какого-либо одного, универсального анализа, но не следует так­же прибегать и к множеству различных исследова­ний. Чем больше проводится необоснованных ис­следований, тем больше шансов выявить незначи­мые отклонения биохимических показателей, что затрудняет процесс диагностики. Следует ограни­чиваться небольшим количеством относительно простых исследований, имеющих высокую диаг­ностическую ценность.

При выявлении отклонения может понадобить­ся повторное исследование для подтверждения истинного характера обнаруженных изменений и исключения ошибки лаборатории.

К наиболее распространённым показателям, учи­тываемым при обследовании больных с желтухой, относятся активность ЩФ и сыво­роточных трансаминаз. Изолированное повыше­ние уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке свидетельствует о возможном синдро­ме Жильбера или гемолизе.

Тяжесть поражения клеток печени оценивают по уровню общего билирубина, альбумина и активно­сти трансаминаз в сыворотке, а также протромби­новому времени после введения витамина К.

О минимальном печёночно-клеточном поражении свидетельствует незначительное повышение актив­ности трансаминаз, а в ряде случаев — уровня би­лирубина в сыворотке. Эти изменения могут быть вызваны действием алкоголя на печень (в этом случае особую диагностическую ценность представ­ляет определение активности сывороточной ГГТП) и компенсированным циррозом печени, хотя их причиной могут быть также сердечная недостаточ­ность и лихорадка.

Инфильтративное поражение печени, обуслов­ленное амилоидозом, первичным раком или мета­стазами, гемобластозом можно заподозрить при повышении активности ЩФ при отсутствии жел­тухи.

Наличие фиброза можно установить, определив уровень в сыворотке пептида проколлагена типа III.

 Таблица. Основные показатели при заболеваниях печени

Показатель

Нормальные значения

Диагностическая ценность

Билирубин:

   

общий

5—17 мкмоль/л*

Выявление желтухи, оценка тяжести

связанный

Менее 5 мкмоль/л

Болезнь Жильбера, гемолиз

ЩФ

35-130 МЕ/л

Диагностика холестаза, инфильтрации печени

АсАТ

5-40 МЕ/л

Ранняя диагностика печёночно-клеточного поражения, контроль за динамикой заболевания

АлАТ

5-35 МЕ/л

При алкоголизме активность АлАТ ниже, чем активность АсАТ

ГГТП

10-48 МЕ/л

Диагностика алкогольного эксцесса и билиарного холестаза

Альбумин

35-50 г/л

Оценка тяжести поражения печени

Y-Глобулин

5-15 г/л

Диагностика хронического гепатита и цирроза, контроль за динамикой заболевания

Протромбиновое время (после введения витамина К)

12-16 с

Оценка тяжести поражения печени

 Пути метаболизма белков, жиров и углеводов в печениРезультаты стандартных исследований (опреде­ление уровня билирубина и активности фермен­тов) позволяют решить, какие дополнительные, более специфичные исследования следует провес­ти. К ним относятся вирусологические (определе­ние маркёров вирусов гепатита) и иммунологичес­кие (например, определение антимитохондриаль­ных антител при первичном билиарном циррозе) исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) так же важны в диагностике, как и биопсия печени.

Печень — центральный орган метаболизма бел­ков, углеводов и жиров и играет важную роль в метаболизме лекарственных препаратов. Количественные методы оценки функции печени, для проведения которых используются специфи­ческие субстраты печёночного обмена (галактоза, кофеин и лидокаин), прежде всего дают представ­ление скорее о функции печени, чем о поврежде­нии её ткани. Количественное определе­ние рецепторов асиалогликопротеина также харак­теризует «функционирующую массу» печени.

 Жёлчные пигменты

 Билирубин

Уровень билирубина в сыворотке повышается как при холестатических, так и при печёночно-клеточных поражениях и сопровождается повышением активности печёночных ферментов. При этом би­лирубин находится преимущественно в связанном состоянии. Изолированное повышение уровня би­лирубина в сыворотке (без повышения активнос­ти ферментов) может носить семейный характер или быть следствием гемолиза

Концентрацию билирубина в сыворотке опреде­ляют методом Ван Ден Берга с использованием диазореактива. Прямая реакция на 10-й минуте по­зволяет определить уровень связанной фракции би­лирубина. Уровень общего билирубина определяют в присутствии активатора (кофеина бензоата или метанола). Уровень неконъюгированного билиру­бина (непрямой фракции) определяют путём вы­читания количества конъюгированного билируби­на из общего его содержания.

При определении уровня билирубина с помо­щью диазореактива возможны технические погрешности, поэтому нельзя ставить диагноз лишь на основании результатов этого исследования. Уровень билирубина можно определять более точ­ными методами — с помощью тонкослойной хро­матографии, высокоэффективной газожидкостной хроматографии и щелочного метанолиза. Указан­ные методы являются довольно сложными, что пре­пятствует их широкому применению в клинике.

 Диагностический алгоритм у больных с изолированным повышением уровня общего билирубина сывороткиВажно исследовать калбольных с желтухой. Обесцвеченный кал свидетельствует о холестати­ческом варианте желтухи, но может также встре­чаться при паренхиматозных поражениях. При ге­молитической желтухе окраска кала нормальная. Изредка обесцвеченный кал наблюдается при тя­жёлом дефиците УДФ-глюкуронилтрансферазы.

В моче здоровых людей и больных с неконъюги­рованной гипербилирубинемией билирубин не выявляется. У больных с холестатическим пора­жением печени небольшое количество связанного билирубина плазмы фильтруется почечными клу­бочками. В почечных канальцах часть его реаб­сорбируется, а оставшаяся часть выводится с мо­чой, придавая ей тёмный цвет.

Для определения концентрации связанного би­лирубина в моче применяют индикаторные полос­ки, которые очень удобны и дают довольно точ­ные результаты.

Диагностическая роль билирубинурии. При остром вирусном гепатите билирубин обнаруживается в моче до появления уробилиногена или развития желтухи. При лихорадке неясной этиологии наличие билиру­бинурии свидетельствует в пользу гепатита.

В качестве скринингового исследования опреде­ление билирубина в моче представляет определён­ную ценность в диагностике преджелтушного пери­ода гепатита. Однако чувствительность этого иссле­дования у больных с изолированным повышением активности печёночных ферментов невелика.


Уробилиноген

 Под влиянием бактерий билирубин в кишечни­ке превращается в бесцветные тетрапиррольные соединения, которые называют общим термином «уробилиноген». Приблизительно 20% от его об­щего количества абсорбируется в кишечнике и за­тем вновь экскретируется печенью с жёлчью. Не­большая часть уробилиногена выделяется с мочой. Содержание уробилиногена в моче используют в дифференциальном диагнозе заболеваний печени и жёлчных путей. При полной обструкции жёлч­ного протока, когда билирубин не поступает в ки­шечник, уробилиноген в моче может отсутствовать. Более чувствительные тесты, позволяющие опре­делять уровень уробилиногена в сыворотке, а так­же визуализационные методы диагностики вытес­нили метод определения концентрации уробили­ногена в моче. Исследование содержания уроби­линогена и билирубина в моче часто даёт ложно­отрицательные результаты и поэтому не играет существенной роли в диагностике заболеваний печени.

 Бромсульфалеиновая проба

Бромсульфалеин (БС) быстро выводится пече­нью и экскретируется с жёлчью. Для оценки фун­кции печени при отсутствии желтухи прибегают к внутривенному введению БС. Однако высокая сто­имость, возможные побочные эффекты, которые могут быть смертельными, и неудобства, прису­щие этому исследованию, обусловливают редкое его применение в настоящее время.

При подозрении на синдром Дубина—Джонсона кровь для исследования берут через 45 мин и через 2 ч после введения препарата. Концентрация БС че­рез 2 ч более высокая, чем через 45 мин после введе­ния, и является следствием возврата конъюгирован­ного красителя в сосудистое русло после нормаль­ного первоначального захвата его печенью.

 Проба с индоцианином зелёным

 Индоцианин зелёный удаляется из сосудистого русла печенью. Он находится в неконъюгирован­ном состоянии. Внепеченочного пути экскреции препарата не существует. Индоцианин зелёный не участвует также в энтерогепатической цирку­ляции. По сравнению с бромсульфалеиновой про­бой метод исследования с индоцианином зелё­ным более безопасный и специфичный, хотя и более дорогой. Его применяют для оценки печё­ночного кровотока.

 Определение активности сывороточных ферментов

 По активности сывороточных ферментов мож­но установить вариант поражения печени (парен­химатозный или холестатический). Однако этот показатель не даёт возможности отдифференци­ровать одну форму гепатита от другой или опреде­лить, является ли холестаз внутри- или внепече­ночным. Активность ферментов печени позволяет определить показания для проведения специфи­ческих серологических тестов, визуализационных методов исследования и биопсии печени. При этом следует ограничиться лишь небольшим количе­ством исследований, в частности определением ак­тивности АсАТ и ЩФ, а иногда и АлАТ. На неко­торые биохимические показатели у больных с за­болеваниями печени влияет характер питания, например содержание жиров в пище.

 Щелочная фосфатаза

 Активность ЩФ повышается при холестазе и в меньшей степени при поражении гепатоцитов. Механизмы этого повышения довольно сложные. Увеличение синтеза ЩФ гепатоци­тами связано с повышенным образованием белка и РНК. Выделение фермента в сыворотку может быть обусловлено его проникновением из каналь­цев в синусоиды через разрыхлённые плотные кон­такты. Повышение активности ЩФ связано также с повышенным выделением ЩФ в синусоиды из плазматических мембран гепатоцитов.

Печёночную фракцию фермента можно отделить от костной путём фракционирования сывороточ­ной ЩФ на изоферменты, однако это исследова­ние можно выполнить далеко не во всех клини­ках. Изолированное повышение активности ЩФ может быть обусловлено кишечной фракцией фер­мента. В пользу гепатобилиарного происхож­дения ЩФ свидетельствует одновременное повы­шение активности ГГТП. Повышение активности ЩФ наблюдается иногда при первичных или ме­тастатических опухолях печени, даже при отсут­ствии желтухи или поражения костей. Повыше­ние активности ЩФ при нормальном уровне би­лирубина в сыворотке отмечается и при других очаговых и инфильтративных поражениях печени, например при амилоидозе, абсцессах, лейкозах или гранулёмах. Неспецифическое незначительное по­вышение активности ЩФ наблюдается при мно­гих заболеваниях, в том числе при лимфогрануле­матозе и сердечной недостаточности. Это, по-ви­димому, обусловлено локальной обструкцией внутрипеченочных жёлчных протоков.

 g-Глутамилтранспептидаза

 Активность ГГТП повышается при холестатичес­ких и паренхиматозных поражениях. При холеста­зе это повышение происходит параллельно с повы­шением активности ЩФ и служит подтверждени­ем гепатобилиарного происхождения ЩФ (см. выше). Концентрация ГГТП повышается при ме­тастатических опухолях печени. Это повышение хотя и непостоянно, но наблюдается чаще, чем повы­шение активности ЩФ.

Диагностический алгоритм при изолированном повышении активности сывороточной ЩФ или ГГТП.Изолированное повышение активности ГГТП в сыворотке отмечается у людей, злоупотребляющих алкоголем, даже при отсутствии грубых измене­ний печени. Это, возможно, является следствием индукции активности микросомальных ферментов. У таких людей часто отмечается жировая дистро­фия печени. При фиброзе, циррозе и гепатите ал­когольной этиологии параллельно с повышением активности ГГТП возрастает активность и других печёночных ферментов в сыворотке.

 Активность ГГТП зависит от многих причин, что обусловливает низкую специфичность её как диагностического критерия. К этим причинам от­носятся болезни печени и жёлчных путей, алко­голизм и приём некоторых лекарств, например барбитуратов или фенитоина. Скрининговое ис­следование активности ГГТП сыворотки позво­ляет выявить группу людей, злоупотребляющих алкоголем, хотя у трети из них активность ГГТП не повышается. Выявление повышенной актив­ности ГГТП нередко служит поводом для прове­дения необоснованно большого количества иссле­дований у пациентов, не употребляющих алко­голь или употребляющих его лишь изредка и не страдающих алкогольной зависимостью.

 Трансаминазы 

Аспартатаминотрансфераза (глутаматоксалацетаттрансаминаза, АсАТ) — митохондриальный фер­мент, присутствующий в больших количествах в сердце, печени, скелетной мускулатуре и почках. Активность этого фермента в сыворотке повыша­ется при любом остром повреждении тканей, по-видимому, вследствие его выхода из повреждён­ных клеток.

Аланинаминотрансфераза (глутаминпируваттрансаминаза, АлАТ) — цитоплазматический фермент, также присутствующий в печени. Абсолютное количество этого фермента меньше, чем АсАТ; при этом в печени его содержится больше, чем в мио­карде и в скелетных мышцах. Таким образом, по сравнению с АсАТ повышение активности сыво­роточной АлАТ более специфично для поражения печени.

Определение активности трансаминаз играет роль в ранней диагностике вирусного гепатита. Её следует определять как можно раньше, так как уже через неделю после начала заболевания она сни­жается до нормы. Несмотря на снижение актив­ности трансаминаз, может развиться острый нек­роз печени со смертельным исходом. Важно опре­деление активности трансаминаз в динамике.

Особенно высокая активность ферментов этой группы может отмечаться на ранних стадиях ост­рого холестаза, в частности при холедохолитиазе и недостаточности кровообращения.

Алгоритм обследования больного при случайном выявлении изолированного повышения активности сывороточных трансаминазИногда при очередном плановом обследовании выявляется высокая активность трансаминаз. Причиной этого могут быть ожирение, са­харный диабет, алкогольная интоксикация, гепатотоксическое действие лекарств или недостаточ­ность кровообращения. Необходимо исключить хронический вирусный и аутоиммунный гепати­ты, а также гемохроматоз. Более редкая причина повышения активности трансаминаз — дефицит a1-антитрипсина. Для уточнения диагноза необхо­дима биопсия печени [4]. При бессимптомном те­чении заболевания и умеренном повышении уровня трансаминаз выполнение биопсии печени следует отсрочить. При этом необходим динамический кон­троль за активностью ферментов.

При циррозе активность трансаминаз может быть различной. Особенно высокая активность фермен­тов выявляется при хроническом гепатите с ак­тивным воспалительным процессом. Для алкоголь­ного поражения печени значительное повышение активности трансаменаз нехарактерно. Высокое отношение АсАТ/АлАТ (более 2) свидетельствует в пользу алкогольного гепатита и цирроза. Это обусловлено повреждением гепатоцитов и дефи­цитом пиридоксаль-5-фосфата (витамин В6).

 Другие ферменты печени

 Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — относительно не­чувствительный показатель паренхиматозного по­ражения, который в широкой клинической прак­тике не используется. Значительное повышение активности ЛДГ отмечается у больных с различны­ми опухолями, особенно при вовлечении печени.

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Заболевания печени - Исследование функций печени - Биохимические исследования