Метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты и ее солей — уратов в организме, прежде всего в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Для П. характерны гиперурикемия (содержание мочевой кислоты в сыворотке крови у мужчин более 0,42 ммоль/л, у женщин более 0,36 ммоль/л), медленно прогрессирующее отложение уратов в области суставов с развитием острого и хронического артрита, частое поражение почек и сосудистой системы. Различают первичную П., причиной которой является нарушение пуринового обмена, и симптоматическую П., возникающую вторично при некоторых заболеваниях крови, опухолях, болезнях почек, азотемии, некоторых интоксикациях, главным образом свинцовой.

Частота П. в Европе и США составляет 0,01—0,3% общей заболеваемости; среди ревматических болезней на долю П. приходится 1,5—5%. Заболевание обычно начинается в возрасте 35—50 лет. Описываются, однако, случаи П., начавшейся в молодом и даже детском возрасте. Наблюдается преимущественно у мужчин (80—98% всех заболевших). Выраженный половой диморфизм (поражение мужчин) объясняют как типами наследования, гормональными. различиями, так и влиянием средовых факторов, в частности употребления алкогольных напитков, способствующего гиперурикемии. . Женщины, больные П., могут представлять собой гетерогенную группу по возрасту, предрасполагающим к болезни факторам, по сопутствующей патологии. П. у женщин наблюдается обычно в виде двух клинических вариантов: при первом, классическом, заболевание развивается после наступления менопаузы и протекает относительно благоприятно, длительное время без тофусов, признаков хронического артрита; при втором, более редком, болезнь возникает в молодом возрасте, характеризуется тяжелым течением и быстрым прогрессированием (за 2—3 года могут развиться хронический полиартрит с частыми рецидивами, тофусами, нефропатия).

Этиология и патогенез. П. относится к числу мультифакторных заболеваний и возникновение ее связывают как с наследственной предрасположенностью, так и с действием алиментарных факторов.

Доказано, что в развитии болезни могут играть роль различные генетические дефекты, в частности нарушение функции ферментов, участвующих в метаболизме пуринов.

Среди причин, приводящих к накоплению уратов в организме больных, первостепенную роль отводят повышенному биосинтезу мочевой кислоты, ее перепроизводству. Важную роль играет также и почечный фактор — снижение экскреции уратов почками. При изучении биосинтеза пуринов с помощью радиоизотопных методов установлено, что у части больных обнаруживается его значительное. увеличение, а у некоторых он не был изменен по сравнению с нормой. Существенным колебаниям в сравнении с нормой подвержена также и экскреция уратов почками. Установлено, что у больных П. с нормальным биосинтезом пуринов снижена канальцевая секреция мочевой кислоты.

Согласно общепринятой классификации выделяют метаболическую, почечную и смешанную формы П. При метаболической форме преобладает увеличение синтеза мочевой кислоты; при смешанной умеренно увеличен синтез мочевой кислоты и понижена ее экскреция почками; при почечной — снижена экскреция мочевой кислоты.

В развитии болезни большую роль играют алиментарные факторы: повышенное употребление с пищей продуктов, содержащих избыточное количество пуринов, жиров, углеводов, употребление алкоголя. Имеет значение высокая калорийность пищи в сочетании с малой физической активностью. Наряду с гиперурикемией у больных нередко наблюдаются нарушения липидного обмена, а также углеводного с гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, незначительной гипергликемией. П. сочетается с коронарными нарушениями и, как правило, с артериальной гипертензией.

Клиническая картина. Острый подагрический артрит может развиваться среди полного здоровья у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими моментами могут быть легкая травма, переохлаждение, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной, жирной пищей, эмоциональные перегрузки простудные заболевания. Приступ начинается внезапно, часто ночью, длится 3—10 дней с последующим полным исчезновением всех симптомов воспаления и восстановлением функции сустава. Подагрический артрит в первые годы заболевания поражает чаще всего плюснефаланговый сустав 1 пальца стопы, реже — суставы плюсны, голеностопный, коленный; очень редко — лучезапястный, локтевой, суставы кисти. Больной даже в покое испытывает резчайшие боли, усиливающиеся при малейшем движении. Характерным является усиление болей в вечернее и ночное время. Пораженный сустав уже спустя несколько часов заметно распухает, кожа над ним становится горячей на ощупь, напряженной, блестящей, темно-красного или синевато-багрового цвета; пальпация такого сустава крайне болезненна, движения невозможны. Может наблюдаться повышение температуры тела до 38—39°С в период значительных болей и воспалительных явлений. Воспалительный отек нередко распространяется за пределы пораженного сустава.

В основе приступа острой П. лежит так называемый микрокристаллический артрит, возникающий как реакция суставной ткани на образование кристаллических уратов, с фагоцитозом последних нейтрофилами синовиальной жидкости, последующим высвобождением лизосомных ферментов, хемотаксических факторов, активацией системы комплемента, участием кининов, простагландинов. Полагают, что в патогенезе острого подагрического артрита могут участвовать и мононуклеары.

В течение ряда лет у больных периодически (1 раз в год, иногда чаще) наблюдаются сходные острые приступы с полным отсутствием симптомов артрита между атаками. Из лабораторных тестов заслуживает внимания гиперурикемия, которая в межприступный период часто является единственным патологическим симптомом.

По мере увеличения продолжительности заболевания межприступные периоды укорачиваются, длительность обострений возрастает иногда до 1—2 мес. Моноартикулярное поражение, столь характерное для первых лет болезни, нередко сменяется картиной мигрирующего полиартрита; в процесс вовлекаются и другие суставы. Обострения полиартрита могут сопровождаться лихорадкой, лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Порой незаметно для больного появляются специфичные для П. узелки (тофусы), представляющие собой отложения уратов (в основном мочекислого натрия), окруженные соединительной тканью. Локализуются они преимущественно на ушных раковинах, локтях, стопах, пальцах кистей. У этих пациентов длительность заболевания превышает 3—5 лет, наблюдаются частые рецидивы артрита (3—4 раза в год), нередко выявляются признаки подагрической нефропатии. Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются, образуются свищи, через которые выделяется беловатая, напоминающая зубную пасту масса. При микроскопическом исследовании последней обнаруживаются кристаллы мочекислого натрия. Свищи редко инфицируются, что связывают с бактерицидным действием содержимого тофусов. Постепенно нарастают стойкие изменения суставов, признаки хронического полиартрита (чаще поражаются суставы ног), дефигурация суставов, ограничение подвижности, деформация вследствие узелковых отложений, костных разрастаний, подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в коленных и голеностопных суставах. Такие больные с трудом передвигаются, трудоспособность их снижена, а иногда утрачена.

Часто при П. наблюдается поражение печек, что прогностически очень неблагоприятно. В основе такого поражения лежит отложение уратов в интерстициальной ткани, приводящее к развитию "подагрической почки".

Отложения имеют очаговый характер, располагаются чаще в межуточной ткани, иногда в просвете канальцев; вокруг них возникает воспалительная реакция. Поражаются сосуды — от начального фиброза до выраженного нефроангиосклероза. В редких. случаях на первый план выступают изменения клубочков. Отмечается утолщение стенок капилляров клубочка, клеточная пролиферация, склероз клубочков, гиалиновые отложения. Подагрическая нефропатия — собирательное понятие, включающее всю почечную патологию, наблюдаемую при П. (тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, артериосклероз и артериолосклероз с развитием нефросклероза).

Больные П. с поражением почек нередко обследуются в далеко зашедшей стадии при развитии вторичной инфекции, гломерулосклероза, артериосклероза. Несомненно, большое значение имеет своевременная диагностика подагрической нефропатии (это проявление болезни, а не осложнение!). Первыми симптомами нефропатии чаще бывают почечная колика или мочевой синдром, реже нефротический синдром и хроническая почечная недостаточность. Поражение почек длительное время протекает латентно либо малосимптомно. Изучены следующие типы течения подагрической нефропатии: а) протеинурический (с ранним появлением стойкой протеинурии, иногда с развитием нефротического синдрома); б) латентный (с преходящим мочевым синдромом или без последнего); в) уролитиазный; г) гипертензивный (с ранней упорной артериальной гипертензией); д) смешанный. Наиболее неблагоприятно течение болезни при протеинурическом типе нефропатии. При исследовании нефробиоптатов у всех больных П. без исключения обнаруживались морфологические признаки, сходные с таковыми при первичном гломерулонефрите. В происхождении последнего доказана роль иммунокомплексных механизмов. Нет строгого параллелизма между выраженностью и быстротой прогрессирования нефропатии и развитием суставного синдрома. Для больных П. значителен риск поражения сердца, сосудов; у них особенно выражена склонность к артериальной гипертензии, коронарной недостаточности, тромбозам, атеросклерозу. Приблизительно около 50 % больных страдают ожирением, нередко встречается сочетание П. с сахарным диабетом.

Рентгенологическими типичными изменениями считаются круглые "штампованные" дефекты эпифизов костей, окруженные склеротической каймой, а также кистовидные (круглой и овальной формы) дефекты которые могут разрушать кортикальный слой кости. Наличие этих патологических явлений связывают с костными тофусами. Утолщение и расширение тени мягких тканей при П. обусловлены отложением уратов в мягких тканях. Иногда обнаруживают костные эрозии — интраартикулярные и периартикулярные, центральные и краевой локализации. В редких случаях наблюдаются крупные эрозии костей с остеолизом эпифиза и диафиза. Однако заданная классическая рентгенологическая семиотика П. встречается редко — при большой длительности заболевания, а также при тяжелых формах болезни у лиц молодого возраста. В большинстве же случаев при достоверной П. рентгенологическая картина соответствует явлениям остеоартроза или не обнаруживает каких-либо изменений.

Диагноз Основывается главным образом на характерных острых приступах подагрического артрита. Первый приступ (почти у 2/3 больных) развивается внезапно, чаще во время сна, ночью, характеризуется выраженными болями в покое, быстрым развитием всех признаков острого воспаления сустава. Важными признаками являются локализация процесса в первом плюснефаланговом суставе, быстрота возникновения симптомов артрита (в течение нескольких часов), развитие гиперергического воспаления в одном суставе. Диагностическое значение имеют также пол и возраст больного (преимущественно болеют мужчины среднего возраста), связь приступов артрита с действием таких факторов, как обильная еда, употребление алкоголя, травма, хирургическое вмешательство, стрессовая ситуация, заболевание (сосудистый криз, инфаркт миокарда и др.). Значительно помогает диагностике обнаружение тофусов и микрокристаллических уратов в синовиальной жидкости (эти признаки абсолютно специфичны для П.). Кристаллы уратов имеют вид тонких игл, палочек, преломляющих свет, с закругленными или заостренными концами, длина их (более 10 мкм) превышает размер лейкоцита. Микрокристаллы обнаруживаются лежащими свободно или в виде включений в нейтрофилы. Значительно облегчает поиск и идентификацию микрокристаллов применение поляризационной микроскопии. Вспомогательную роль в диагностике П. играет наличие гиперурикемии. Повышение содержания мочевой кислоты в крови отмечено практически при всех заболеваниях, но выраженная гиперурикемия наиболее часто обнаруживается при П. Выраженная гиперурикемия отмечена у 10% пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани, у 8% С ревматоидным артритом и почти у 6% больных псориатическим артритом. Известна также связь гиперурикемии с приемом некоторых противоревматических, мочегонных и других препаратов.

При распознавании заболевания следует учитывать большую частоту почечных поражений при П.

Наличие на рентгенограммах округлых дефектов костной ткани, крупных эрозий, разрушающих кортикальный слой кости, способствует подтверждению диагноза. Однако отсутствие этих признаков не противоречит диагнозу П.

Дифференциальный диагноз Проводят с такими заболеваниями, как инфекционные артриты, ревматоидный артрит, острый суставной ревматизм, псориатический артрит, реактивные артриты, гонорейный артрит, травматический артрит, интермиттирующий гидроартроз, палиндромный ревматизм, псевдоподагра (хондрокальциноз), остеоартроз. Иногда типичные для остеоартроза узлы Гебердена расценивают как подагрические узлы, тофусы. Путают с тофусами и ревматоидные узелки, чаще располагающиеся периостально вблизи локтевого отростка. С П. иногда отождествляют деформацию стопы типа hallux valgus, при которой с внешней стороны I пальца, возле плюснефалангового сустава, обычно образуются омозолелости и бурсит. П. следует дифференцировать с ксантоматозом, при котором наблюдаются сходные с тофусами мелкие узелки. Биопсия узелков и их гистологическое исследование позволяют в подобных случаях уточнить диагноз.

Случаи сочетания ревматоидного артрита и П. (сосуществование двух форм) встречаются редко, описания их весьма немногочисленны. Высказывается мнение, что гиперурикемия и П. препятствуют развитию ревматоидного артрита.

Прогноз Определяется сопутствующими поражениями сердечнососудистой системы и осложнением П. — почечной недостаточностью. Поражение суставов, однако, может значительно снижать трудоспособность больных, а в отдельных случаях — приводить к инвалидности.

Лечение. Правильное питание — основа лечения. Общую калорийность пищи у тучных больных следует ограничить. Из рациона исключают богатые пуринами продукты (печень, почки, мозги, крепкие мясные бульоны, жареное мясо). Ограничивают употребление бобовых, шпината, салата, щавеля, отварного мяса рыбы, шоколада, кофе, какао. Ограничивают употребление жира (не должно превышать 1 г/кг). Мясо или рыбу употребляют не больше 1 раза в день, в более тяжелых случаях — 2—3 дня в неделю. В рационе должны быть молочные продукты, фрукты, овощи, яйца, количество белков уменьшают до 0,5—1 г/кг, поваренную соль ограничивают до 2—4 г в день. Показано обильное питье — 1,5— 2 л жидкости в день с включением щелочных минеральных вод или ощелачивающих средств. В отдельных случаях количество жидкости желательно увеличить до 2,5 л в день (рецидивирующая почечная колика, острый подагрический артрит). Категорически запрещаются алкогольные напитки, поскольку алкоголь увеличивает образование мочевой кислоты в организме и блокирует ее экскрецию почками.

При остром приступе П. больному должны быть предписаны постельный режим, возвышенное положение для пораженной конечности, обильное равномерное в течение дня питье, молочно-растительная пища. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Бутадион в первые 3 дня назначают по 0,15 г 4 раза, в дальнейшем в течение 1 нед — по 0,15 г 2—3 раза в сутки. В случае большой интенсивности воспалительных явлений в области суставов можно применять пиразолоновые производные парентерально (реопирин, пирабутол) в течение 2—3 дней. Индометацин назначают по 150—200 мг в первые 2—3 сут, в дальнейшем суточная доза может не превышать 75—100 мг.

Кортикостероиды (25—30 мг преднизолона в день) целесообразно применять только для купирования особенно тяжелых приступов, резистентных к нестероидным препаратам, либо в случае аллергических реакций. Ацетилсалициловая кислота в малых дозах, блокируя экскрецию уратов, способствует возникновению гиперурикемии, в связи с чем при обострениях подагрического артрита ее нужно применять в дозе не менее 4 г в сутки.

При лечении острой формы П. широко используют колхицин. Этот препарат начали применять примерно с VI столетия. Назначение колхицина в первые часы подагрического криза позволяет купировать последний либо значительно ослабить его. Препарат обладает способностью блокировать фагоцитоз и деление клеток, что препятствует высвобождению медиаторов воспаления из нейтрофилов и синовиоцитов. Колхицин назначают по 0,5—1 мг каждый час или каждые 2 ч 2—3 раза в 1-е сутки. Нередко уже к концу 1-го дня наступает терапевтический эффект, после чего дозу препарата уменьшают до 1—0,5 мг в сутки. Длительность лечения может быть непродолжительной — 2— 4 сут. К сожалению, при лечении колхицином отмечаются побочные явления: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, что связано с воздействием препарата на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Реже наблюдаются более тяжелые токсические поражения почек, печени, ЦНС, угнетение костно-мозгового кроветворения.

Для определенного числа больных с относительно благоприятным течением П. вполне достаточными оказываются рациональное купирование острых атак и назначение диеты в сочетании с ЛФК, курортным лечением (сероводородные или радоновые ванны). По данным литературы, повышение урикемии до 0,535 ммоль/л можно корригировать только с помощью диеты.

У большей части больных проведение указанных мероприятий оказывается недостаточно эффективным, заболевание прогрессирует, кризы учащаются, появляются и постепенно увеличиваются в размерах тофусы, рецидивируют приступы почечной колики, выражена гиперурикемия. В таких случаях следует предусмотреть введение в лечебный комплекс препарата, уменьшающего синтез уратов (для снижения урикемии и урикозурии). Препаратом выбора является аллопуринол (милурит). При назначении аллопуринола в суточной дозе 0,3—0,4 г устраняется гиперурикемии и нормализуется содержание мочевой кислоты в крови, уменьшается возможность возникновения почечной колики. Применяют этот препарат длительно (не менее 12 мес), так как при его отмене восстанавливается исходная гиперурикемия; назначают обычно в дозе, поддерживающей нормальное содержание мочевой кислоты в крови. Поддерживающая доза обычно составляет 0,2—0,3 г в сутки. При длительном приеме аллопуринола у лиц с наклонностью к. аллергическим реакциям могут наблюдаться кожный зуд, сыпь, которые исчезают при уменьшении дозы или при перерыве в лечении. При "подагрической почке", осложненной почечной недостаточностью, азотемией, больные рефрактерны к аллопуринолу. Противопоказания к применению препарата: гепатиты, язвенная болезнь желудка и

Двенадцатиперстной кишки, тяжелые формы дерматозов. Имеются сообщения о развитии острых интерстициальных нефритов после приема аллопуринола, которые рассматриваются как проявления тяжелой аллергической реакции.

Незначительное тормозящее синтез мочевой кислоты действие оказывает оротат калия.

У некоторых больных П., не имеющих выраженной почечной патологии, возможно устранение гиперурикемии средствами урикозурического действия. Последние ингибируют реабсорбцию мочевой кислоты в канальцах и способствуют увеличению выделения уратов с мочой. Некоторые из препаратов этой группы обладают способностью усиливать канальцевую секрецию уратов.

К урикозурическим препаратам относятся антуран, бенемид, этамид, бензбромарон (уриковак, нормурат, дезурик), уридион, уродан и др. Антуран назначают по 0,1 г 3—4 раза в сутки в течение 1-го месяца лечения, а затем длительно по 0,1 г 2—3 раза в сутки. Этамид применяют по 0,7 г 3—4 раза в сутки непродолжительными курсами по 10—14 дней с последующими 2-недельными перерывами. Необходимо сочетать прием этих средств с обильным питьем и приемом ощелачивающих средств (питьевая сода — 3— 4 г в сутки, цитратные смеси — магурлит, солюран, уралит, блемарен и др.). Урикозурические средства с патогенетической точки зрения и по непосредственному эффекту уступают аллопуринолу; их назначение целесообразно только при непереносимости последнего. Возможно комбинированное применение аллопуринола и бензбромарона.

Новым путем борьбы с гиперурикемией при П. является возможность использования энтеросорбции. Цель применения энтеросорбента — уменьшение реабсорбции мочевой кислоты в желудочно-кишечном тракте. Получены данные, свидетельствующие о снижении содержания мочевой кислоты в крови при приеме энтеросорбента в течение 2—3 нед. В качестве энтеросорбента применяют активированный уголь (10—15 г утром за 2 ч до приема пищи).

Больные П. подлежат диспансерному наблюдению, включающему контроль содержания мочевой кислоты в крови, раннее выявление подагрической нефропатии и поражений сердечно-сосудистой системы, своевременную коррекцию нарушений.

Профилактика. При наличии наследственного отягощения рекомендуется соблюдение диеты. Необходимы раннее выявление патологии почек и адекватная, рациональная их терапия; контроль содержания мочевой кислоты в крови у лиц, получающих мочегонные средства; снижение избыточной массы тела; борьба за здоровый образ жизни, рациональное питание и водный режим.

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Ревматология - Подагра