Лекарственные средства, тормозящие воспаление, не обладающие гормональной активностью кортикостероидов. С клинической точки зрения им присущи следующие общие свойства:

1. Неспецифичность противовоспалительного действия, т. е. тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей.

2. Сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия.

3. Относительно хорошая переносимость, что отчасти, по видимому, связано с быстрым выведением их из организма.

4. Тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.

5. Связывание с альбумином сыворотки, причем между различными препаратами существует конкуренция за пункты связывания.

Это обстоятельство имеет существенное значение, поскольку несвязанные лекарства быстро выводятся из организма и тем самым не оказывают должного действия.

Группа Н. п.п. включает Салицилаты (см.), Пиразолоновые препараты (см.), производные некоторых органических кислот: индолуксусной (индометацин, Сулиндак), фенилуксусной (вольтарен), Пропионовой (бруфен, напроксен), Антраниловой (мефенаминовая кислота, Понстан, опирин), оксикамы и другие, рассматриваемые в соответствующих разделах справочника. Разная химическая структура всех указанных средств дает основание полагать, что их одинаковый конечный (противовоспалительный) эффект опосредуется влиянием на различные патогенетические звенья воспаления.

По современным представлениям, существует ряд узловых систем, воздействие на которые вызывает торможение воспаления. В соответствии с этим выделяется несколько наиболее важных механизмов антивоспалительного действия, которые признаются общими для разных групп препаратов:

1. Уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативные проявления воспалительного процесса.

2. Стабилизация лизосомных мембран, препятствующая выходу в клетку и за ее пределы лизосомных гидролаз, способных оказывать (в достаточных концентрациях) повреждающее воздействие на любые тканевые компоненты.

3. Торможение выработки макроэргических соединений (прежде всего АТФ) в процессе окислительного и гликолитического фосфорилирования. Поскольку воспаление слагается из ряда эндоэргических реакций, оно весьма чувствительно к недостатку энергии. В связи с этим уменьшение выработки АТФ приводит к некоторому угнетению воспалительного процесса.

4. Торможение синтеза или инактивация многих медиаторов воспаления. К последним относятся простагландины, гистамин, серотонин, брадикинин, продукты иммунных реакций, лизосомные и активированные сывороточные ферментные системы (особенно протеолитические), т. е. различные по происхождению, химической и биологической сущности неспецифические эндогенные "повреждающие факторы", проявляющие свой эффект вторично по отношению к действию первичных причинных факторов воспаления. Одни и те же медиаторы воспаления могут активироваться или синтезироваться в увеличенном количестве независимо от природы первичных факторов (химической, физической, иммунологической и т. д.). Особое внимание придается торможению синтеза простагландинов за счет торможения большинства Н. п.п. фермента циклооксигеназы 5. Угнетение активности кислородных радикалов, образующихся; в процессе фагоцитоза и повреждающих окружающие ткани.

6. Модификация субстрата воспаления, т. е. некоторое изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами. 7. Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и к уменьшению поствоспалительного склеротического процесса, поскольку коллаген — основной белок склеротических тканей — имеет клеточное (фибробластическое) происхождение.

После введения в лечебную практику кортизона высказывалось мнение, что эффект Н. п.п. связан со стимуляцией ими секреции эндогенных глюкокортикоидов. Конкретные исследования, однако, не подтвердили эту точку зрения.

Все рассмотренные механизмы являются в принципе неспецифическими, и поэтому при соответствующем применении Н. п.п. возможен противовоспалительный эффект независимо от природы воспаления. Многим Н. п.п. свойственны общие механизмы лечебного действия (салицилаты и индометацин уменьшают проницаемость капилляров; салицилаты, индометацин и пиразолоновые производные оказывают тормозящее влияние на синтез АТФ: почти все препараты этой группы угнетают продукцию простагландинов и т. д.).

Сочетание противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех Н. п.п. нельзя считать случайным. Установлено, что некоторые медиаторы воспаления (брадикинин, простагландины) вызывают также ощущение боли и лихорадку. Поэтому, угнетающе влияя на эти медиаторы, рассматриваемые антивоспалительные средства дают анальгетический и жаропонижающий эффект. Возможно, что некоторую роль при этом играет также блокада данными средствами периферических болевых рецепторов. В то же время влиянию на нервные центры терморегуляции и болевого восприятия, вопреки прежним взглядам, не придается большого значения. Однако несмотря на возможную связь этих эффектов, необходимо иметь в виду, что даже в случае их действительного сочетания они могут резко различаться по степени выраженности. Важно клинически дифференцировать болеутоляющее и собственно противовоспалительное действие лекарств. У некоторых пациентов болевой синдром может быть самым ярким клиническим проявлением воспалительного процесса. Поэтому любое уменьшение боли иногда рассматривается как проявление противовоспалительного влияния, хотя в принципе такой подход неправилен (морфин в подобных случаях также уменьшает боль, не обладая антивоспалительными свойствами).

Н. п.п. не обладают доказанным непосредственным влиянием на иммунную систему, однако у некоторых больных они проявляют, по видимому, некоторое "вторичное" иммунодепрессивное действие, поскольку снижение капиллярной проницаемости в части случаев способно несколько затруднять контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном, а антител — с субстратом; стабилизация лизосомных мембран в макрофагах ограничивает расщепление плохо растворимых антигенов, необходимое для развития последующих этапов иммунной реакции. Поэтому при длительном применении Н. п.п. в части случаев достигается лечебный эффект, сопоставимый с назначением "базисных" препаратов.

Среди побочных эффектов, свойственных группе Н. п.п. в целом (хотя степень их выраженности бывает различной), можно отметить следующее: "раздражение" желудочно-кишечного тракта (включая образование петехий, эрозий и язв), головокружение, головная боль, аллергические кожные сыпи, повышение АД, задержка жидкости. Тем не менее у большинства пациентов переносимость Н. п.п. оказывается хорошей, и побочных эффектов не возникает.

Опухоли и опухолевидные образования суставов Опухоли и опухолевидные образования суставов в ревматологической практике встречаются относительно редко. Точный диагноз особенно важен в случае моноартрита.

Опухолеподобные образования синовиальных структур, Пигментный виллонодулярный синовит

Заболевание неясной этиологии, характеризующееся диффузным или узловатым разрастанием синовиальной оболочки с наличием ворсинчатых выростов бурого цвета, содержащих гемосидерин и кристаллы холестерина. Микроскопически в местах утолщения ворсин выявляются многоядерные гигантские клетки, которые располагаются в строме свободно или тесно связаны с соединительной тканью. Учитывая данные гистологического исследования, такой патологический процесс следует рассматривать не как опухоль, а как воспалительную гранулему. Одним из этиологических факторов при этом являются повторные геморрагии в сустав. Способность к ограниченному или диффузному поражению, разная его локализация, а также комплекс изменений при морфологическом исследовании стали основанием для многочисленных названий данной патологии: доброкачественная (гигантоклеточная) синовиома, гигантоклеточный тумор сухожильного влагалища или синовиальной оболочки, ксантома, ксантогранулема, геморрагический виллезный синовит и др., что приводит к терминологической путанице при диагностике.

П. в.с. наблюдается в основном у лиц молодого возраста, чаще у мужчин. Обычно при этом поражается коленный сустав, реже тазобедренный, голеностопный, локтевой, таранные, предплюсневые суставы. Характерные симптомы — боль и припухлость, которые могут быть нерезко выраженными и преходящими в течение длительного времени, но постепенно развиваются признаки артрита. В области сустава пальпируются уплотнения. Синовиальная жидкость обычно с примесью крови или темно-коричневая, без сгустков, содержит полинуклеары (до 26%) и эритроциты. При рентгенологическом исследовании сустава подтверждается наличие в синовиальной сумке экссудата. В более поздней стадии П. в.с. выявляются уплотнение и множественные кисты в субхондральных отделах кости. На артрограмме коленного сустава обнаруживается расширение или растяжение надколенной сумки со значительным количеством карманов и дефектом заполнения. Синовиальная мембрана диффузно коричневого цвета покрыта плотными образованиями в виде длинных вытянутых ворсин, слияние которых приводит к формированию "комков" или узелков различного размера. Последние покрыты тонким слоем синовиальных плоских клеток и содержат различной плотности скопления округлой или вытянутой формы: гранулы гемосидерина и кристаллы холестерола как в виде свободных скоплений, так и в виде включений в цитоплазму поверхностно и глубоко расположенных клеток. Имеются участки фиброза. При электронно-микроскопическом исследовании преобладают макрофагоподобные и фибробластоподобные клетки, образующиеся из нормальных синовиальных клеток.

Локальный нодулярный синовит встречается чаще, чем диффузный. В этих случаях обычно поражается коленный сустав, симптомы болезни нередко наблюдаются многие месяцы или годы, но диагноз может быть установлен лишь при биопсии синовиальной оболочки; картина сходна с той, которая отмечается при П. в.с. Пигментный виллонодулярный бурсит - Необычная патология, которая может определяться в области надколенника или голеностопных суставов и клинически проявляется небольшим увеличением их размера.

Локальный нодулярный теносиновит

Наиболее часто встречающаяся патология. Болеют обычно взрослые молодого или среднего возраста, чаще женщины. При этом характерно поражение указательного или среднего пальцев. На ладонной или тыльной поверхности появляется твердое узелковое образование, иногда оно локализуется в области пястно- фаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов или пальца стопы и состоит из единичных гомогенных, фиброзных узелков, но чаще узелок разделен на отдельные скопления серого, желтоватого или красновато - коричневого цвета, богатые фиброзной тканью, холестерином и гемосидерином.

Пигментный виллонодулярный теносиновит

Наблюдается в виде локального или диффузного поражения сухожильных оболочек кистей и стоп. В этих случаях опухолеподобные образования иногда бывают больших размеров и вызывают эрозию близлежащей кости. До настоящего времени обсуждается вопрос: является ли это образование истинной неоплазмой синовиальной ткани (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) или формой хронического воспаления, этиология которого еще неизвестна. Появление эрозий в близлежащей кости, рецидивы после неполной экстирпации и обнаружение участков, окруженных синовиальными клетками, свидетельствуют о наличии неоплазмы. Однако происхождение П. в.т. остается неясным. В эксперименте на собаках повторные инъекции в сустав вызывали изменения, напоминающие это заболевание у человека.

Лечение. Производят радикальное удаление поврежденного участка. При рецидиве — повторное хирургическое вмешательство, иногда рентгенотерапия (она показана также при нодулярном теносиновите в случаях упорного течения).

 

Доброкачественные опухоли. Синовиальный хондроматоз

Доброкачественное новообразование, чаще встречается у мужчин 20—40 лет; обычно поражается коленный сустав, но возможно вовлечение тазобедренного, локтевого, плечевого и даже височно-челюстного. Болезнь в основном моноартикулярная, но может быть и олигоартрит, например при поражении обоих коленных суставов. У пациента появляются боль, припухлость и ограничение движений в суставе, "защелкивание" сустава. С. х. может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно.

Диагноз Устанавливается рентгенологически: выявляются мелкие округлые образования в полости сустава. Рентгенограмма малоинформативна в тех случаях, когда хрящ еще не кальцифицирован. Точный диагноз устанавливается при артрографии.

Лечение. Показана синовэктомия (для уменьшения болей и восстановления функции сустава). Операция должна производиться радикально, чтобы избежать рецидива хондроматоза. Остеохондрома Наблюдается у детей в месте прикрепления сухожилий в крупных суставах. Опухоль сопровождается болью в суставе, болезненна при пальпации. Рентгенологически обнаруживается выбухание трабекулярной кости в области метафиза. Показано удаление опухоли.

Хондрома

Чаще появляется в возрасте 10—50 лет, поражаются фаланги пальцев кистей и стоп. Обнаруживается в основном рентгенологически (выявляется небольшая, хорошо отграниченная опухоль). Показано удаление и выскабливание опухоли.

Остеоидная остеома

Наблюдается у детей и молодых людей. При расположении опухоли вблизи сустава возникает артрит. Локализуется О. о. в бедренной, большеберцовой кости или позвонках. Характерна резкая боль в соответствующих суставах, особенно ночью. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются распространенный остеопороз, локальный склероз или поля разрежения с очаговыми уплотнениями. Для установления диагноза иногда необходимы снимки в косых проекциях, томография и сканирование. Опухоль подлежит удалению.

Гемангиома

Располагается в синовиальной оболочке и сухожильных влагалищах, обычно в коленном суставе. Характерны приступы острого отека сустава, нередко связанные с минимальной травмой, боль и неприятные ощущения из-за заклинивания и блокирования сустава. При пальпации иногда удается обнаружить уплотнение мягких тканей сустава, гипертрофию эпифиза. При пункции сустава получают либо кровь, либо темно-желтую жидкость с высоким содержанием билирубина.

Диагноз Нередко можно подтвердить только при артроскопии, ангиографии.

Доброкачественная гигантоклеточная опухоль

Возникающая в эпифизе бедренной, большеберцовой, лучевой костей. Характерны резкая боль, усиливающаяся при движении и утолщении конца кости. Рентгенологически обнаруживается большая "рентгенонегативная" зона, округлая, с множественными перегородками. Периостальная реакция отсутствует.

К доброкачественным опухолям, которые могут симулировать артрит, также относятся простые солитарные кисты, локальная эозинофильная гранулема, липома, фиброма. Две последние представляют интерес для ревматолога.

Липома

Локализуется обычно в субсиновиальном жире и на связке надколенника. Может обнаруживаться в сухожильной оболочке кистей, запястья, стоп и голеностопных суставов. Поражаются разгибательные сухожилия чаще симметрично. Полагают, что эта опухоль нередко возникает в ответ на хроническое раздражение, часто связана с дегенеративными заболеваниями суставов и не должна классифицироваться как неоплазма.

 

Истинная фиброзная опухоль

Встречается редко, обычно развивается у пожилых людей вследствие виллонодулярного синовита.

Хирургического Лечения Не требуется.

Злокачественные опухоли. Синовиальная саркома (синовиома)

Развивается у лиц молодого возраста, локализуется в синовиальной оболочке суставов обычно нижних конечностей. Характерны нарастающая боль, припухлость и болезненность вокруг сустава. Рентгенологически обнаруживаются тень с кальцинатами, кистозные изменения кости. Лечение: Радикальное удаление, облучение.

Хондросаркома

Поражает хрящ коленного, плечевого сустава, таза. Локализуется обычно вблизи прикрепления мышц. Боль в суставе очень выражена, усиливается ночью; выявляются плотная припухлость около сустава, иногда сгибательные контрактуры. Рентгенологически видна куполообразная тень с кальцификатами. Лечение — радикальная операция.

МЕТастатические опухоли в суставах

Встречаются редко, но могут находиться в мелких периферических костях (надколенник, фаланги, в которых метастаз обычно локализуется вблизи сустава). Чаще всего источником метастаза является карцинома легких. Может произойти тотальная деструкция надколенника с развитием резких болей в суставе, выпотом и кровоизлиянием в сустав. В синовиальной жидкости обычно обнаруживаются злокачественные клетки.

Опухоли несиновиальных структур сухожилий, фасций и апоневрозов.

Гистиоцитома

Доброкачественная опухоль в виде одного или, реже, множественных узелков различных размеров, располагающихся в коже или в фасциальных структурах, главным образом нижних конечностей. Рост узелков происходит медленно, иногда прекращается. Разнообразие микроскопического строения опухоли, связанное с клеточным полиморфизмом ее источников, частое накопление в элементах опухоли липидов и гемосидерина привели к обилию синонимов этого заболевания: ангиофиброма, ангиофиброксантома, сидероксантома.

Эпителиоидная саркома

Проявляется в виде плотных малоболезненных узелков диаметром до нескольких сантиметров, склонна к изъязвлению. Опухоль имеет тенденцию распространяться вдоль фасций и сухожилий. Преимущественно локализуется на конечностях (ладонная поверхность пальцев, разгибательная поверхность предплечья, передняя поверхность голеней). Название "эпителиоидная" дано из-за внешнего сходства элементов опухоли с клетками плоского эпителия. Лечение Оперативное.


Фиброматоз

Появление одиночных или множественных узелков в подкожной клетчатке, строме мышц, фасциях, апоневрозах. Гистологически определяются скопления клеток типа фибробластов и разрастание коллагеновых волокон. Своеобразная клиническая картина отмечается при ладонном и подошвенном фиброматозе. При ладонном фиброматозе происходит замещение апоневроза грубой соединительной тканью, напоминающей сухожилие, что приводит к фиброзной контрактуре кисти. Подошвенный фиброматоз (синдром Ледерхозе) характеризуется поражением соответствующего апоневроза стопы и нередко сочетается с Контрактурой Дюпюитрена (см.). Для пролиферативного миозита типичным клиническим признаком является быстро увеличивающееся уплотнение в толще скелетных мышц, которое чаще локализуется в области плеча, бедер, грудной клетки.

Лечение — обычно симптоматическое.

Опухоли, которые могут явиться причиной болей в спине:

Аневризматическая костная киста, остеоидная остеома, остеогенная фиброма, эозинофильная гранулема (гистиоцитоз X), доброкачественная остеобластома, гигантоклеточные опухоли позвонков. К злокачественным относятся саркома Юинга (у детей), остеогенная саркома, нейробластома, метастатические поражения.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Ревматология - Нестероидные противовоспалительные препараты