Поражение суставов, возникающее у больных псориазом. Популяционная частота А. п. — 0,1 %.

Этиология и патогенез. Ведущая теория, объясняющая происхождение болезни, — генетическая (у больных обнаружена высокая ассоциация HLA-B13 и HLA-B27). Определенное значение в патогенезе имеют иммунологические нарушения: изменение соотношения Т - и В-лимфоцитов, увеличение содержания в сыворотке IgA, IgB и IgE при нормальном содержании IgM, обнаружение антител к антигенам клеток рогового и зернистого слоев эпидермиса, отложение иммуноглобулинов, иммунных комплексов в эпидермисе псориатических элементов.

Гистологические изменения синовиальной оболочки при А. п. соответствуют картине хронического синовита с умеренно выраженными экссудативными и пролиферативными реакциями: отмечается инфильтрация синовиального пласта фибрином, полинуклеарами и лимфоцитами, дистрофия и некроз синовиоцитов с последующей десквамацией клеток; локализация воспалительного клеточного инфильтрата преимущественно в поверхностном отделе субинтимального слоя; наличие деструктивно пролиферативного васкулита, кольцевидного склероза стенок сосудов, отсутствие выраженного фиброза субинтимального слоя. В псориатической кожной бляшке обнаруживаются в основном аналогичные изменения.

Клиническая картина. А. обычно (в 65—70 % случаев) развивается у больных, длительно страдавших псориазом. Примерно у 10% из них это заболевание возникает одновременно с дерматозом, у остальных же предшествует кожным проявлениям (иногда за 5 лет и более). Наиболее часто поражаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп. Характерны периартикулярные изменения: кожа отечна, напряжена, лоснится, имеет синюшно багровый оттенок, который сохраняется в течение нескольких месяцев даже при исчезновении болей и воспалительной активности (картина "редискообразной" дефигурации пальца). При псевдоподагрическом варианте эти изменения особенно выражены в первых пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах. Для А. п. характерен воспалительный процесс в 3 суставах одного пальца, что обусловливает диффузную припухлость его вследствие утолщения мягких тканей на всем протяжении ("сосискообразный палец").

Артрит дистальных межфаланговых суставов часто сочетается с трофическими изменениями ногтевых пластинок: продольная исчерченность, симптом "наперстка", подногтевые псориатические папулы — симптом масляного пятна, подногтевой гиперкератоз, онихолизис. У большинства больных в процесс вовлекаются и крупные суставы (коленные, голеностопные, реже — другие). Иногда отмечаются подвывихи суставов пальцев (обычно стоп) и сгибательные контрактуры. Имеется склонность к асимметричному поражению суставов.

Высыпания на коже при А. п. могут быть единичными, располагающимися на ограниченных участках, и множественными. Первичный элемент сыпи представляет собой округлую папулу, покрытую серебристо - белыми чешуйками. Характерна триада признаков: феномен стеаринового пятна (при поскабливании высыпаний их поверхность напоминает стеариновое пятно), феномен терминальной пленки (после соскабливания всех чешуек открывается нежная просвечивающаяся пленка); при поскабливании последней возникают точечные кровотечения — феномен кровяной росы. Сыпь локализуется в основном на разгибательной поверхности конечностей (локтевые и коленные суставы), волосистой части головы, туловище. Сыпь бывает себорейной (высыпания желтого цвета без характерных серебристо-белых чешуек), пустулезной (высыпания гнойные, содержание пустул всегда стерильно), реже отмечается эритродермия. Псориаз слизистых оболочек отмечается редко и обычно сопровождается типичными высыпаниями на коже — зимнего типа (в теплое время года кожные проявления уменьшаются, а иногда исчезают) и летнего (кожные проявления усиливаются в летнее время).

При А. п. в процесс вовлекается также позвоночник, чаще его поясничный отдел и крестцово-подвздошные сочленения, реже шейный и грудной отделы. Боли в позвоночнике иногда бывают в течение всего дня, нарушается осанка вплоть до позы "просителя" (последнее отмечается исключительно у мужчин). У 1/3 больных наблюдается поражение височно-челюстных суставов с ограничением их подвижности. Иногда в процесс вовлекаются грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения, появляются боли в них, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, и припухлость с типичной картиной Синдрома Титце (см.). А. п. может сочетаться с поражением глаз (конъюнктивит, увеит). Очень редко у молодых мужчин с пустулезным или эритродермическим псориазом наблюдается злокачественный вариант А. п., проявляющийся полиартритом с мучительными болями, лихорадкой септического типа с ознобами и потами, генерализованной лимфаденопатией, прогрессирующим похуданием. Отмечаются признаки миокардита, диффузного гломерулонефрита, а при длительном течении амилоидоза почек и других органов невриты.

Лабораторных тестов, специфичных для А. п., не существует. При экссудативных изменениях в области суставов наблюдаются увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, нормохромная анемия. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживаются высокий цитоз (более 5·109/л), нейтрофилез; муциновый сгусток при этом рыхлый, вязкость низкая.

Рентгенологическая картина характеризуется эрозивным артритом, анкилозированием дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, внутрисуставным и акральным остеолизом; патогномоничны развитие анкилоза всех суставов одного и того же пальца, асимметричный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, грубые синдесмофиты между телами отдельных позвонков.

Диагноз. При его постановке в случаях отсутствия патогномоничных признаков заболевания возникает необходимость ориентироваться на критерии А. п. (Mathies), включающие 10 признаков:

1) поражение дистальных межфаланговых суставов;

2) осевое поражение 3 суставов одного пальца;

3) раннее вовлечение в процесс суставов стоп;

4) талалгии;

5) наличие кожных псориатических высыпаний;

6) наличие наследственного псориаза;

7) отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови;

8) остеолиз;

9) сакроилеит;

10) паравертебральные оссификации.

При наличии трех критериев (причем обязательно, чтобы один из них был

5, 6 или 8-й), ставится диагноз определенной артропатии. При обнаружении ревматоидного фактора следует учитывать еще два критерия, т. е. должно быть 5 признаков, и обязательное наличие среди них 5-го и 8-го.

Дифференциальный диагноз. Для А. п. типичны следующие признаки: поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев, одновременное поражение 3 суставов одного и того же пальца, раннее вовлечение в процесс первых пальцев стоп, наличие талалгии, кожных псориатических изменений или поражения ногтей, случаев псориаза у родственников, отрицательные реакции на ревматоидный фактор, склонность к остеолизу, частое поражение илеосакральных сочленений и развитие паравертебральных оссификации. Нередко А. п. приходится дифференцировать от ревматоидного артрита, в частности если у больного псориазом не поражены дистальные межфаланговые суставы. Для последнего характерны симметричность суставных изменений, классическая деформация суставов кистей ("ревматоидная кисть"), более выраженная атрофия мышц, положительные реакции на ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости, отсутствие поражения крестцово - подвздошных сочленений.

При А. п., сопровождающемся поражением позвоночника, болевой синдром и скованность в спине обычно не бывают столь выраженными, как при болезни Бехтерева, но иногда боль в позвоночнике отмечается в течение всего дня, нарушается осанка. По сравнению с болезнью Бехтерева при А. п. "центральный" вариант болезни (периферические суставы не поражаются) и "ризомелический" (одновременно с позвоночником поражаются тазобедренные и плечевые суставы) наблюдаются крайне редко, чаще бывает "скандинавский" вариант (поражение мелких суставов кистей и стоп). Поражение глаз при А. п. (конъюнктивиты, эписклериты) обнаруживается на разных стадиях заболевания, а при болезни Бехтерева ириты и иридоциклиты обычно бывают первыми симптомами патологического процесса. Существенную роль в уточнении диагноза может сыграть рентгенологическое исследование: при А. п. сакроилеит чаще бывает односторонним, прогрессирует крайне медленно, характеризуется наличием грубых межпозвонковых сращений. В отличие от болезни Рейтера, сопровождающейся поражением кожи, ногтей и слизистых оболочек, при А. п. не бывает хронологической связи между острой урогенитальной и кишечной инфекцией и появлением симптомов артрита. Кроме того, при болезни Рейтера наблюдается быстрое обратное развитие признаков поражения кожи, слизистых оболочек и ногтей, что обычно нехарактерно для А. п. При А. п. может возникать гиперурикемия в результате нарушения пуринового обмена. Если при этом имеется изолированное поражение суставов первых пальцев стоп, то необходимо исключить наличие подагрического артрита. При последнем наблюдаются острые приступы с быстрым и полным обратным развитием симптомов артрита, повышение уровня мочевой кислоты в крови и суточной моче, появляются тофусы. Течение А. п. по сравнению с ревматоидным артритом в большинстве случаев более благоприятное и почти не имеет системных проявлений.

Лечение. При умеренно выраженном А. п., как правило, эффективно длительное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в следующих суточных дозах: ортофен — 150 мг, индометацин — 150 мг, пироксикам — 20—40 мг. Поскольку у многих больных бывают поражены лишь некоторые суставы, большое значение имеет внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (гидрокортизон, метипред, трикорт, триамцинолона ацетонид — кеналог). Если на фоне этой терапии остаются болевой синдром и воспалительные изменения суставов, то назначают преднизолон в суточной дозе 10—30 мг с последующим постепенным снижением ее. В последнее время, особенно при высокой активности процесса, не поддающемся обычным методам терапии, применяют пульстерапию 6-метилпреднизолоном (урбазон, метипред). Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 1000 мг в сутки в течение 3 дней. Следует иметь в виду, что, несмотря на быстрое достижение положительного результата после пульстерапии, обычное лечение должно быть продолжительным — для закрепления полученного эффекта. Описаны случаи, когда глюкокортикостероиды, особенно в высоких дозах, обусловливали парадоксальный эффект — генерализацию кожного процесса и увеличение активности суставного заболевания.

При А. п. средней тяжести показано назначение длительно действующих (базисных) средств, в частности Препаратов золота (см.) лечение которыми проводится так же, как при ревматоидном артрите Хинолиновые препараты противопоказаны, поскольку они вызывают иногда эксфолиативный дерматит. 06 эффективности левамизола имеются противоречивые данные.

Больным с наиболее тяжелыми и быстро прогрессирующими формами А. п., особенно с резким болевым синдромом, выраженным нарушением функции суставов и признаками (по данным лабораторного исследования) высокой активности процесса показано длительное (многомесячное) назначение иммунодепрессантов, прежде всего метотрексата. Первые признаки терапевтического эффекта обнаруживаются через 3—4 нед лечения. Наиболее рациональной дозой можно считать прием 7,5 мг препарата в 1 нед (в течение 2 последующих дней каждой недели). Разовая доза составляет 2,5 мг, интервал между приемами 12 ч. Заметным терапевтическим эффектом при А. п. обладают и другие иммунодепрессанты: хлорбутин, азатиоприн и меркаптопурин. Следует отметить, что все иммунодепрессанты в отличие от упоминавшихся препаратов дают положительный эффект (уменьшаются симптомы артрита и выраженность кожного псориаза).

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Ревматология - Артрит псориатический (псориатическая артропатия)