Ревматизм - основная причина приобретенных пороков сердца, особенно стенозов атриовентрикулярных отверстий. Обнаружение чистого митрального стеноза служит для клинициста и патологоанатома ретроспективным доказательством существования именно ревматического процесса, что в настоящее время не представляется абсолютно убедительным. Существует, по-видимому, ряд патогенетически различных, но в клинико-анатомическом отношении очень сходных разновидностей эндокардитов и вальвулитов (аллергические, вирусные и др.), которые в результате свойственных им неспецифических процессов склерозирования могут приводить к формированию пороков сердца. Пока же всякий порок, образовавшийся после абактериального эндокардита, с определенной условностью считается ревматическим.

Аортальные пороки. Недостаточность клапана аорты Сравнительно часто встречается изолированно но еще чаще — в комбинации с митральными пороками и стенозом устья аорты.

Жалобы в течение длительного времени отсутствуют.

На фоне хорошего общего состояния у больных иногда отмечаются сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца, головокружения. Больные бледны, заметна отчетливая пульсация сонных и других поверхностно расположенных артерий. Пульс частый, очень высокий, пульсовая волна быстро нарастает и быстро спадает. При искусственной гиперемии кожи или после легкого прижатия ногтевого ложа можно отметить ритмичную смену покраснения и побледнения кожи ("капиллярный пульс").

При осмотре области сердца часто заметен сильный верхушечный толчок, смещенный вниз и влево (в соответствии с направлением расширения левого желудочка). Тоны сердца могут существенно не изменяться; иногда ослаблен I тон на верхушке, а II тон на основании. Основной и необходимый симптом, без которого диагноз недостаточности клапана аорты считается необоснованным — мягкий протодиастолический шум убывающего характера, выслушивающийся лучше во втором — третьем межреберье у левого края грудины, несколько хуже — во втором межреберье справа (хотя именно эта локализация неоправданно считается лучшей для аускультации аортальных шумов) и в яремной ямке. На ФКГ этот шум непосредственно смыкается со II тоном; иногда он записывается хуже, чем выслушивается.

Вследствие умеренного расширения начального отдела аорты над проекцией ее клапана очень часто выслушивается четкий систолический шум, благодаря чему у многих больных ставится неправильный диагноз сопутствующего сужения устья аорты. При выраженной недостаточности клапана аорты мощная струя крови возвращающаяся из аорты в левый желудочек в период диастолы, может в редких случаях приподнимать одну из створок митрального клапана, создавая тем самым непостоянный митральный стеноз, и у отдельных больных выслушивается короткий пресистолический шум — шум Флинта. В случае значительной дилатации левого желудочка на поздних стадиях рассматриваемого порока сердца развивается относительная недостаточность митрального клапана с характерными симптомами (резкое ослабление I тона, длинный убывающий систолический шум и т. д.). Таким образом, изолированная недостаточность аортального клапана может симулировать аускультативную картину еще трех клапанных пороков: стеноза устья аорты (вследствие систолического шума в связи с расширением аорты), недостаточности митрального клапана (в действительности относительной) и митрального стеноза (шум Флинта).

Систолическое АД повышено, иногда значительно; диастолическое АД снижено (у ряда больных — до 0). При небольших степенях данного порока АД остается нормальным. У некоторых больных с недостаточностью клапана аорты во время прижатия крупных периферических артерий (например, бедренной) фонендоскопом выслушиваются систолический и диастолический шумы (в норме — только систолический стенотический шум).

При одномерном эхоКГ-исследовании в случаях сформировавшегося порока сердца наблюдается расширение корня аорты, однако створки клапана часто остаются неизмененными при локации. Характерна высокочастотная вибрация передней митральной створки в период диастолы, свидетельствующая о б аортальной регургитации. Эти изменения сочетаются с увеличением внутренних размеров левого желудочка гиперкинезией межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка — явлениями перегрузки (вследствие большого объема крови). Импульсное допплер-эхоКГ-исследование позволяет определить локализацию патологического тока крови (из аорты в левый желудочек во время диастолы).

На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, выраженность которых увеличивается по мере прогрессирования порока.

При рентгенологическом исследовании сердце имеет так называемую аортальную конфигурацию с подчеркнутой "талией", левый желудочек гипертрофирован, расширен вниз и влево. Пульсация сильная глубокая Аорта равномерно расширена в восходящей части.

Недостаточности кровообращения не наступает в течение многих лет Она развивается, как правило, сравнительно внезапно и плохо поддастся терапии Прежде всего появляются симптомы левожелудочковой недостаточности, позже — правожелудочковой. При появлении первых симптомов декомпенсации при данном пороке (одышка и т. д.) необходимо немедленно назначить сердечные средства, ограничить физические и нервные нагрузки, вести постоянное врачебное наблюдение и рассмотреть вопрос о возможности хирургического лечения — протезирования аортального клапана. Явные признаки недостаточности кровообращения при данном пороке слабо обратимы и свидетельствуют о плохом прогнозе (в отличие от митральных пороков, при которых декомпенсация в течение заболевания может развиваться многократно и каждый раз полностью устраняться адекватным лечением).

Сужение устья аорты В изолированном виде встречается редко и относится к клинически благоприятным порокам сердца. Жалобы обычно отсутствуют; отмечается легкая бледность. Верхушечный толчок усилен, несколько смещен влево и вниз. При пальпации яремной ямки у ряда больных регистрируется единственный патогномоничный симптом данного порока — систолическое дрожание аорты.

При аускультации и на ФКГ над вторым — третьим межреберьем у левого края грудины и над вторым межреберьем у ее правого края отмечается грубый веретенообразный и ромбовидный шум, хорошо выслушиваемый также в яремной ямке и на сонных артериях несколько хуже — в межлопаточном пространстве. II тон над указанными областями ослаблен. АД может быть понижено. Пульс обычно нормальный, лишь у больных с выраженным стенозом устья аорты — редкий, медленный и малого наполнения.

Рентгенологически — гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца и в ряде случаев постстенотическое локальное расширение аорты.

Наиболее важны данные эхокардиографического исследования. При одномерной эхокардиографии определяются утолщение аортальных створок и неполное их открытие в период систолы. Иногда движение створок во время систолы не прослеживается, в просвете аорты имеются мало дифференцированные эхосигналы от утолщенных створок. При отсутствии аортальной недостаточности полость левого желудочка не увеличена, стенки аорты утолщены.

Характерные изменения ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево и признаки гипертрофии левого желудочка, которые при выраженном стенозе могут быть значительными. Нередки явления неполной блокады левой ножки пучка Гиса, в то же время полная блокада левой ножки пучка Гиса встречается очень редко.

Без использования эхокардиографии дифференциальный диагноз стеноза устья аорты часто весьма труден. Характерные для него данные аускультации и фонокардиографические симптомы могут наблюдаться при атеросклерозе аорты, аортитах, расширении восходящей части аорты. Веретенообразный систолический шум на аорте может быть и функциональным (ускорение кровотока). Все это приводит к значительной гипердиагностике стеноза устья аорты. Достоверный диагноз можно поставить на основании либо комплекса перечисленных симптомов (но отнюдь не при наличии одного систолического шума над аортой!), либо такого специфического признака, как систолическое дрожание аорты, лучше определяемое в ярем ной ямке.

Прогноз при изолированном стенозе устья аорты хороший, трудоспособность страдает мало.

Недостаточность кровообращения развивается редко.

Сочетанные аортальные пороки Чаще характеризуются преобладанием в клинической картине симптомов недостаточности клапана аорты. Четко выражены веретенообразный систолический шум и ослабление II тона над аортой. В то же время периферические сосудистые признаки, изменения АД и пульса вследствие противоположной направленности могут нивелироваться.

Митральные пороки. Недостаточность митрального клапана Изолированная встречается приблизительно у 10% всех больных с ревматическими пороками сердца.

Кардиальные жалобы при данном пороке редки и появляются обычно при сравнительно большой физической нагрузке (умеренная одышка, сердцебиение). Тахикардии и нарушений ритма в покое или после небольших физических усилий не бывает. Исключение в этом отношении составляет лишь максимальная степень недостаточности митрального клапана, встречающаяся весьма редко.

Верхушечный толчок у некоторых больных немного усилен. В большинстве случаев при перкуссии и пальпации области сердца подтвердить диагноз данного порока не удается.

Основные симптомы недостаточности митрального клапана — это устанавливаемые аускультативно и на ФКГ ослабление (снижение амплитуды) I тона и примыкающий к нему убывающий систолический шум, особенно занимающий не менее половины систолы (шум регургитации). Лучше всего эти феномены регистрируются над проекцией митрального клапана и верхушкой, усиливаясь после нагрузки и при положении больного на левом боку. Указания отдельных авторов на то, что систолический шум во втором межреберье слева характерен для недостаточности митрального клапана, ошибочны. Наличие интервала между I тоном и систолическим шумом практически исключает ревматическую недостаточность митрального клапана. Веретенообразность или ромбовидность шума также совершенно нехарактерна. Однако такой шум может возникать при проведении на проекцию митрального клапана и верхушку сердца шума изгнания с аорты или легочной артерии, наслаивающегося на шум регургитации. В подобных случаях веретенообразный шум должен иметь максимальную выраженность над проекциями клапанов крупных сосудов, что легко подтвердить или отвергнуть с помощью ФКГ. Отсутствие ослабления I тона регистрируется очень редко, II тон над легочной артерией часто усилен. На ЭКГ обнаруживается нормограмма или (при выраженном пороке) отклонение влево электрической оси желудочков и предсердий (высокие зубы PI, РII, низкий РIII).

Рентгенологически отмечаются разная степень увеличения левого предсердия (которое может отклонять пищевод по дуге большого радиуса) и левого желудочка, митральная конфигурация сердца. На ранних стадиях порока видимые изменения размеров сердца могут отсутствовать.

При одномерной эхокардиографии прямые признаки митральной недостаточности не определяются имеются ее косвенные проявления: дилатация левого желудочка и признаки его перегрузки. Небольшая недостаточность без заметной дилатации левого желудочка этим методом не обнаруживается. Иногда митральные створки утолщены, но всегда меньше, чем при стенозе. Отмечается дилатация левого предсердия. Сепарация створок во время систолы не является информативным симптомом митральной недостаточности и в большинстве случаев, даже при значительной недостаточности митрального клапана, отсутствует. Наибольшее значение в диагностике митральной недостаточности из неинвазивных методов имеет импульсное допплер - эхоКГ-исследование, с помощью которого над митральным клапаном левого предсердия выявляется струя турбулентного тока крови, патогномоничная для митральной недостаточности.

Влияние данного порока на гемодинамику, как правило, небольшое. При изолированной недостаточности митрального клапана возникновение мерцательной аритмии является в большей мере исключением, развития выраженной сердечной декомпенсации почти никогда не наблюдается. Заметного сокращения жизни больных с этим пороком, по видимому, не происходит.

Митральный стеноз (стеноз левого венозного отверстия) "Чистый" митральный стеноз встречается часто.

Основные жалобы — одышка и сердцебиение при нагрузке — прямо пропорциональны степени стеноза. Относительно часты предсердные экстрасистолы. При длительно существующем пороке наблюдается значительная дистрофия мышцы левого предсердия, что нередко приводит к развитию мерцательной аритмии. Часто отмечаются акроцианоз и слабый розовато-синюшный оттенок кожи щек (facies mitralis).

При пальпации в области сердца можно обнаружить пресистолическое (реже мезодиастолическое) дрожание; в эпигастрии удается отметить усиленную пульсацию гипертрофированного правого желудочка.

Симптомы и течение митрального стеноза обусловлены особенностями внутри - и внесердечной гемодинамики при этом пороке. Повышение давления в левом предсердии приводит к гипертрофии, а затем к дилатации его миокарда; позже повышенное давление отмечается в легочных венах. Однако такое ретроградное распространение застоя на малый круг кровообращения не играет основной роли, особенно в начальных стадиях болезни, более существен другой механизм: нарастание давления и левом предсердии приводит к рефлекторному повышению тонуса артериол системы легочной артерии, к гипертензии малого круга. Это обстоятельство позволяет понять постоянство признаков участия правого желудочка (в том числе и ранних) при митральном стенозе (гипертрофия, дилатация) и характерное развитие правожелудочковой недостаточности.

Типична аускультативная и фонокардиографическая картина. На верхушке и проекции митрального клапана выслушивается хлопающий I тон (на ФКГ — увеличенная амплитуда высокочастотного I тона). Характерно запаздывание основных вибраций I тона (на ФКГ) относительно появления на ЭКГ зубца Q В связи с высоким внутрипредсердным давлением. В норме интервал Q — I тон у взрослых не превышает 0,07 с, при митральном стенозе он увеличивается по мере роста давления в предсердии, иногда достигая 0,10— 0,11 с. Характерно появление дополнительного тона в период ранней диастолы — щелчка открытия митрального клапана (OS — англ. opening shap). OS патогномоничен для митрального стеноза и свидетельствует о фиброзных изменениях тканей митрального клапана и о сохраненной подвижности створок. OS встречается у 3/4 больных с митральным стенозом (интервал II тон — OS равен 0,06—0,12 с). Чем выше давление в левом предсердии, тем раньше он возникает в период диастолы. Замечено, если интервал II тон — OS короче интервала Q — 1 тон, то давление в левом предсердии выше и стеноз митрального отверстия более выражен. OS надо отличать от III тона, который появляется в период диастолы позднее — через 0,12—0,18 с и отличается низкочастотностью, а также от легочного компонента II тона, который в физиологических условиях может отставать от появления аортального компонента на 0,04— 0,05 с. При дифференцировании OS от раздвоенного II тона нужно иметь ввиду, что OS оптимально выслушивается и регистрируется в проекции митрального клапана (четвертое межреберье у левого края грудины) и на верхушке, тогда как легочный компонент II тона — на легочной артерии, где его амплитуда превышает амплитуду аортального компонента. Характерно наличие диастолического шума, который при митральном стенозе возникает вслед за OS, поэтому его называют мезодиастолическим. Итак, при митральном стенозе между появлением II тона и диастолического шума есть промежуток времени, свободный от шума (это одно из отличий его от шума при аортальной недостаточности, который тоже хорошо выслушивается вдоль левого края грудины). При выраженном стенозе и короткой диастоле мезодиастолический шум переходит в пресистолический (или пресистолическое усиление). В некоторых случаях во время диастолы регистрируются 2 шума: мезодиастолический и пресистолический. Для последнего типична возрастающая форма, так как он прерывается I тоном следующего цикла (такова его форма при нормальной длительности PQ). При удлинении PQ Шум заканчивается до появления II тона, поэтому меняется его форма. Пресистолический шум отсутствует при мерцательной аритмии, так как генез его обусловлен систолой левого предсердия. Пресистолический шум нужно отличать от IV тона (последний является низкочастотным дополнительным тоном, состоящим из нескольких медленных колебаний, часто наслаивающихся на начальную часть I тона). Иногда от пресистолического шума необходимо дифференцировать шум трения перикарда, возникающий перед I тоном. В отличие от пресистолического шума он имеет неправильную форму и никогда не прерывается I тоном. С помощью ФКГ в большинстве случаев можно распознать порок. Следует учитывать, что нередко комплекс данных аускультации и изменений ФКГ проявляется полностью только после физической нагрузки или при перемене положения тела исследуемого: при повороте на левый бок, переходе из положения сидя (стоя) в положение лежа. Для достоверной диагностики митрального стеноза необходимо наличие на ФКГ не менее 3 указанных признаков порока при синусовом ритме. Необходимо иметь в виду, что OS у 1/4 больных со стенозом отсутствует, даже при выраженном пороке (это происходит у больных с ригидными митральными створками и при присоединении аортального порока). Мезодиастолический шум иногда регистрируется при ревмокардитах без явного поражения клапанов, отражая, по-видимому, снижение тонуса миокарда. В таких случаях этот шум представляет собой затянутый III тон и является во всех отношениях его эквивалентом. Таким образом, одинаковые мезодиастолические колебания на ФКГ у разных больных имеют неодинаковое значение, хотя в большинстве случаев этот шум обусловлен наличием митрального стеноза. У ряда больных с выраженным пороком мезодиастолический шум непосредственно сливается с пресистолическим.

Митральный стеноз как таковой никогда не сопровождается появлением протодиастолического шума. Лишь при развитии относительной недостаточности клапанов легочной артерии (в связи с резким расширением правого желудочка) над проекцией ее клапанов регистрируется протодиастолический шум (шум Грэхема— Стилла).

На ЭКГ при митральном стенозе наиболее характерны признаки гипертрофии левого предсердия, которые обычно четко выявляются в грудных отведениях уже при умеренном стенозе. Нередко отмечается частичная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В случаях, характеризующихся сопутствующей легочной гипертензией, обнаруживаются гипертрофия правого желудочка и признаки перегрузки правого предсердия.

Важным методом диагностики митрального стеноза является эхокардиография. При одномерной эхокардиографии определяется утолщение створок митрального клапана, двигающихся с уменьшенной амплитудой и со значительно сниженной скоростью прикрытия Передней створки в период диастолы (VEF < 60 мм/с) и особенно конкордантное (однонаправленное) с передней движение задней митральной створки. Последнее патогномонично для митрального стеноза. Внутренние размеры левого желудочка при неосложненном стенозе не увеличены, левое предсердие дилатировано. Двухмерная эхокардиография позволяет наблюдать за ограниченным движением значительно утолщенных створок и оценить величину митрального отверстия. В случаях кальциноза клапана в тканях его видны очаги эхосигналов повышенной яркости.

При рентгенологическом исследовании отмечаются митральная конфигурация сердца, увеличение левого предсердия и правого желудочка, сравнительно рано расширяются корни легких и изменяется легочный рисунок. Увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод.

Больные с митральным стенозом нуждаются в целенаправленном трудоустройстве и освобождении от значительных физических и нервных нагрузок. Некоторые пациенты с этим пороком сердца сохраняют трудоспособность в течение десятилетий. В большинстве случаев, однако, на поздних этапах болезни развивается недостаточность кровообращения разной выраженности (обычно и по малому, и по большому кругу), вначале хорошо поддающаяся терапии сердечными гликозидами. Частым осложнением митрального стеноза является мерцательная аритмия.

Митральная комиссуротомия наиболее показана именно больным с изолированным митральным стенозом. Самым частым показанием к этой операции является нарастание признаков легочной гипертенэии (одышка при небольшой физической нагрузке, сердечная астма, отеки легких) и развитие мерцательной аритмии.

Митральный сочетанный порок. Этот наиболее частый ревматический порок сердца в соответствии с названием сочетает в своих проявлениях морфологические и клинические симптомы недостаточности митрального клапана и митрального стеноза. В зависимости от соотношения этих симптомов говорят о преобладании недостаточности или стеноза.

Пороки клапана легочной артерии Ревматического происхождения исключительно редки. Типичные признаки Недостаточнoсти клапана легочной артерии, Одышка, цианоз, усиленная подложечная пульсация; рентгенологически — расширение и гипертрофия правого желудочка, расширение и, что особенно типично усиленная пульсация легочной артерии, а также пульсация корней легких; на ЭКГ — явления гипертрофии правого желудочка. Во втором (менее — в третьем) межреберье слева от грудины регистрируется мягкий протодиастолический убывающий шум, который может сочетаться с систолическим веретенообразным шумом (в связи с расширением легочной артерии).

Несколько чаще в практике ревматолога и терапевта встречается относительная недостаточность клапана легочной артерии вследствие гипертензии в малом круге кровообращения при митральном стенозе, выраженной легочно-сердечной недостаточности, первичной легочной гипертензии. В этих случаях симптоматика рассматриваемого порока уменьшается параллельно уменьшению выраженности основного заболевания. При подозрении на наличие недостаточности клапана легочной артерии нужно убедиться, что аускультативные признаки не связаны с гораздо чаще встречающейся недостаточностью клапана аорты.

В случаях Сужения легочной артерии Отмечаются одышка, цианоз, признаки резкой гипертрофии правого желудочка, систолическое дрожание во втором и третьем межреберьях у левого края грудины; здесь же — грубый веретенообразный или ромбовидный систолический шум. Рентгенологически легкие представляются светлее обычного в связи с их уменьшенным кровоснабжением.

Трикуспидальные пороки. Недостаточность трехстворчатого клапана Обнаруживается изолированно исключительно редко, но сравнительно часто комбинируется с другими пороками, особенно при наиболее выраженной недостаточности кровообращения. В последних случаях врач может наблюдать картину как органической, так и относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

Характерным симптомом данного порока является пульсация шейных вен, синхронная с систолой правого желудочка (вследствие ретроградного распространения систолической волны). После прижатия одной из этих вен пальцем пульсация продолжается ниже места сдавления. Этот феномен "положительного венного пульса особенно хорошо регистрируется на флебограмме. Шейные вены набухшие; выражен цианоз; отмечается также систолическая пульсация печени (вследствие того же ретропульсивного механизма) В случае максимального застоя в большом круге кровообращения и переполнения вен шеи и печени их пульсация не видна.

При аускультации над областью основания грудины выслушиваются умеренное ослабление I тона (меньше, чем при недостаточноcти митрального клапана) и примыкающий к нему убывающий систолический шум. Очень характерно усиление систолического шума на высоте вдоха (симптом Риверо—Карвалло), что особенно хорошо видно на ФКГ. Область наилучшего выслушивания трикуспидальных шумов в зависимости от размеров сердца и степени его поворота вокруг продольной оси может находиться у места прикрепления мечевидного отростка к грудине, а также выше или ниже, вправо или влево от этого места. Акцент II тона на легочной артерии нехарактерен. На ЭКГ отмечается тенденция к предсердной и желудочковой правограмме; рентгенологически определяется расширение правого желудочка и предсердия.

Прогноз При рассматриваемом пороке мало удовлетворителен, учитывая особенно тот факт, что этот порок как правило, наблюдается в сочетании с другими изменениями клапанов. Для отличия органической недостаточности трехстворчатого клапана от относительной основное значение имеет свойственная последней обратимость или явное уменьшение всех перечисленных симптомов порока после успешной терапии недостаточности кровообращения.

Трикуспидальный стеноз (стеноз правого венозного отверстия). Больным с этим пороком свойственны быстрое развитие сердечной декомпенсации с выраженным застоем в большом круге кровообращения, резкий цианоз с желтушностью склер, тяжелая одышка. У основания грудины выслушивается пресистолический или мезодиастолический шум, усиливающийся на высоте вдоха. На ЭКГ — признаки резкой предсердной правограммы (высокие зубцы РII, РIII, низкий или отрицательный зубец PI); рентгенологически обнаруживается особенно значительное расширение правого предсердия.

Трикуспидальный сочетанный порок Характеризуется симптомами, соответствующими недостаточности и стенозу. Основной диагностический признак — положительный симптом Риверо—Карвалло (усиление шумов на высоте вдоха). Преобладание признаков стеноза может уменьшить выраженность такого характерного симптома трикуспидальной недостаточности, как пульсация шейных вен и печени.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Ревматология - Пороки сердца ревматические