Правильному установлению диагноза способствует осмотр места про­исшествия, тщательно собранный анамнез как у самого больного (если это возможно), так и у родственников или людей, находившихся рядом в мо­мент отравления. Отсутствие свидетелей отравления или потеря сознания у пострадавшего — это наиболее сложный вариант установления правильного диагноза.

При физикальном осмотре необходимо обращать внимание на такие при­знаки, как запах, состояние кожи, изменения со стороны органов чувств, а также симптомы специфических токсикологических синдромов.

В клинической токсикологии запахи, определяемые в выдыхаемом возду­хе, от желудочного содержимого и других продуктов жизнедеятельности че­ловека, могут указать на вещество, вызвавшее отравление. Обнаруживаемый запах может быть как запахом самого яда, так и являться запахом продуктов его метаболического превращения. Однако наличие характерного запаха не означает, что конкретная субстанция является основной причиной неотлож­ного состояния. Так, например, обнаруженный запах этанола в выдыхаемом воздухе у пациента, находящегося в коме, не исключает у него повреждение головного мозга, как причину комы.

«Запахи - ключи» интоксиации:

  1. Авиамодельного клея: винилхлорид, толуол, вдыхание ароматических уг­леводородов.
  2. Аммиака: аммиак или уремия.
  3. Арахиса: родентициды.
  4. Ацетона: ацетон, изопропанол, хлороформ, трихлорэтилен, хлористый метил, амилнитрит, метаболический ацидоз (отравление салицилатами, диабетический кетоацидоз и другие причины).
  5. Гнилого (тухлого) яйца: тетурам (дисульфирам), сероводород, печеночная недостаточность, меркаптаны, N-ацетилцистеин.
  6. Горького миндаля: соли цианистой кислоты (не обнаруживается у 50% населения).
  7. Груши: хлоралгидрат, паральдегид.
  8. Дезинфицирующих веществ: крезол, фенол.
  9. Конопли (жженой травы): марихуана, опий.
  10. Моркови: интоксикация водным болиголовом из семейства зонтичных (цикута).
  11. Нафталина: камфара, нафталин, парадихлорбензол.
  12. Отбеливателя (гипохлорида): гипохлорид.
  13. Резкий неприятный запах загрязнений: бромиды, литий.
  14. Рыбы: пиперидин.
  15. Сапожного крема: нитробензол.
  16. Спирта: этиловый (спиртовой запах этиленгликоля или водки).
  17. Табака: никотин.
  18. Угарного газа: оксид углерода (СО) не имеет запаха, но на воздухе имеет синее свечение.
  19. Фиалки (в моче): скипидар.
  20. Фруктовый: диабет, кетоацидоз.
  21. Формальдегида: формальдегид, метанол.
  22. Чеснока: мышьяк, диметилсульфоксид, малатион, паратион, желтый фос­фор, селен, теллур, фосфид цинка.

Изменения кожных покровов, выявляемые при осмотре, также могут быть ключом к выяснению природы воздействующего токсиканта.

Акне: бромиды, йодиды, литий, диоксин, стероиды.

Алопеция: алкилирующие агенты, химиотерапия, андрогены, борная кис­лота, предшествующие ожоги, щелочи, хлорохин, хлоралгидрат, спорынья, тяжелые металлы (особенно мышьяк, золото, свинец, литий, ртуть, таллий), гепарин, фенол, пероральные противозачаточные средства, радиация, салицилаты, селен, тиоурацил, вальпроевая кислота, избыток витамина А. Локальные пятна на коже:

Черные: левомицетин (хлорамфеникол), оксид осмия (0s04), соли серебра. Желто-коричневые: бром (желтые), бромиды (желтые), хлор (желтые), хроматы (желто-коричневые), креозот (коричневые), динитробензол (жел­тые), формальдегид (коричневые), йод (коричневые), азотная кислота (желто­коричневые), окись азота (желто-красные), фенол (коричневые), пикриновая кислота (желтые), тротил (желтые).

Синие: метиленовая синь, щавелевая кислота.

Зеленые: соли меди.

«Бронзовая» кожа: мышьяк, гидрид мышьяка.

Буллы: кислоты и щелочи, термические ожоги, укусы насекомых, морских животных, змей; как проявление синдрома длительного сдавления при комах различного генеза (например, угарный газ, передозировка дигидрокодеина, героина, метадона, имипрамина, морфина, нитразепама, фенобарбитала, бар­битуратов и др.).

Ожоги и жжение: щелочи, коррозивные вещества, стиральные порошки (в том числе для посудомоечной машины), фториды, формальдегид, соли тяже­лых металлов (медь, ртуть, цинк), плавиковая и щавелевая кислоты (средства для удаления ржавчины), йод, калия перманганат, фенолы, фосфор, масло сосны, ляпис, дисульфид.

Цианоз: гипоксия и гипоксемия (снижение парциального давления кис­лорода во вдыхаемом воздухе, гиповентиляция, неадекватное поглощение кислорода, высокий уровень метаболизма и кислородного запроса организма, метгемоглобинемия, сульфогемоглобинемия, угарный газ, препараты угнета­ющие и возбуждающие ЦНС, динитрофенол); метгемоглобинемия (визуаль­но отмечается сероватый оттенок при концентрации метгемоглобина более 1,5 г/л (около 10%)), вызывается анилином и другими красителями, динит­робензолом, местными анестетиками, бензпиридином, нитратами, нитритами, нитробензолом, нитрофенолом, фенацетинами, салицилатами, тротилом; сульфогемоглобинемия (визуально наблюдается при концентрации сульфо- гемоглобина более 0,5 г/л) приводит к цианозу с зеленым оттенком.

Темная кожа: хроническая интоксикация серебром, золотом, висмутом.

Десквамация (слущквание): борная кислота, хроническая интоксикация ртутью, токсический эпидермальный некролиз.

Потливость: мышьяк, карбаматы, амфетамины, кокаин, холинэргические медикаменты (физостигмин, неостигмин), циметидин, гербициды (динитро­фенол, пентахлорфенол), фториды, гипогликемия, йодиды, инсулин, ртуть, никотин, нитриты, опиаты, фосфорорганические инсектициды, салицилаты, препараты сульфонилмочевины, алкогольная и наркотическая абстиненция.

Сухость и гиперемия: антихолинергические препараты, противогистамин- ные вещества, этанол и его суррогаты (верхняя половина туловища).

Мультиформная эритема: антиконвульсанты, препараты мышьяка, бар­битураты, хлорпропамид, циметидин, гризеофульвин, гидралазин, препараты ртути, пенициллин, фенотиазины, фенолфталеин, салицилаты, сульфониламиды, тиазиды.

Покраснение или краснота: покраснение кожи, наблюдается при исполь­зовании симпатомиметиков, на фоне гипотензии. Если вещество является ва­зоактивным как, например, гистамин, кинины или простагландины, то одно из проявлений его действия — гиперемия кожных покровов. Клинические при­чины данного состояния кожных покровов могут быть связаны с эпилепсией, злокачественными опухолями, инсулиномой, мастопатией, феохромоцитомой, крапивницей. Гиперемия кожи может быть также связана с отравлением соля­ми цианистой кислоты или интоксикации угарным газом. Другие вероятные токсиканты: антихолинергические средства, противогистаминные препараты, борная кислота, карбамазепин, динитрофенол, дисульфирам (тетурам), эта­нол, глутамат натрия, ингибиторы МАО, никотиновая кислота, никотинамид, нитриты, симпатомиметики, быстрая инфузия ванкомицина.

Гирсутизм: андрогены, кортикостероиды, диазоксид, фенитоин, прогестины.

Кератинизация: мышьяк, таллий.

Волчаночно-подобная реакция: (5-блокаторы, даназол, этосукцимид, флекаинид, гидралазин, изониазид, метилдопа, миноксидил, нитрофурантоин, D-пеницилламин, фенотиазины, фенитоин, прокаинамид, квинидин, сульфониламиды, токаинид, тетрациклины.

Бледность: трехокись мышьяка, бензол (при хронической интоксикации), угарный газ (в остром периоде), хлораты, клонидин, колхицин (в остром пери­оде), эпинефрин (в остром периоде), спорынья, вызывающие гемолиз: анилин, нафталин и другие, инсулин (в остром периоде), свинец (при хронической интоксикации), ртуть (хроническая интоксикация), фенолы, фосфор (при хроническом отравлении), тринитротолуол, ванадий.

Зуд: антихолинергические препараты, борная кислота, кобальт, дурман.

Пурпура (тромбоцитопеническая): антикоагулянты (медицинские или в составе родентицидов), бензол (хроническая интоксикация), алкалоиды спо­рыньи, хинин, сульфониламиды, салицилаты.

Склеродермия: длительный контакт с органическими растворителями.

Синдром Стивенс-Джонсона (многоформная буллезная эритема): амокси- циллин, карбамазепин, эритромицин, фенобарбитал, фенобутазон, сульфоме- токсазол, триметоприм, триоксален.

Токсический эпидермальный некролиз: антиконвульсанты, барбитураты, аллопуринол, пенициллин, фенилбутазон, сульфониламиды, тетрациклин.

Желтая кожа:

а)   токсические вещества, вызывающие повреждение клеток печени и холестаз: ацетаминофен (при хронической интоксикации), анестезирующие средства (галотан), цефалоспорины (цефтриаксон), хлорированные углеводо­роды (хлороформ, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен), хлоралгидрат, хлорпромазин, эритромицин, этанол, тяжелые металлы (мышьяк, золото, же­лезо), фенотиазины (хлорпромазин), фосфор, растворители.

б)   вещества, вызывающие гемолитическую желтуху: анилин, противома­лярийные агенты (особенно при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогена- зы), бензол, цефалоспорины, касторовые масла, медь, нафталин (особенно при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), нитриты, салицилаты, змеиный яд, сульфониламиды.

в)   системное проявление: каротинемия, эпоксидные смолы, квинакрин, пикриновая кислота, рифампицин, витамин А.

При осмотре ногтей также можно получить ценную информацию. Так, учитывая то, что средняя скорость роста ногтей составляет 0,1 мм в день, можно установить примерное время воздействия токсического агента на ор­ганизм. Длина продольной борозды на ногте коррелирует с длительностью воздействия на ногтевое ложе. Резкое возвышение на борозде указывает на обострение, а обычная борозда — на хроническое заболевание.

В 1846 г. В. Beau описал поперечную исчерченность и продольные борозды на ногтях вследствие тяжелой болезни. К токсическим веществам, связывае­мым с появлением полос Beau, относят противоопухолевые химиопрепараты, медь, тяжелые металлы (мышьяк, таллий), метопролол, фенитоин.


Изменения со стороны органа зрения. Расширение зрачка (мидриаз) мо­жет быть связано с воздействием аминофиллина, холинолитиков, амфетами­нов, антигистаминных средств, метанола, барбитуратов, ботулинического ток­сина, камфары, угарного газа, циметидина, кокаина, цианидов, меперидина, парасимпатолитиков, симпатомиметиков, резерпина, галлия, трициклических антидепрессантов. Сужение зрачка (миоз), как правило, связано с воздейст­вием барбитуратов, бензодиазепинов, холиномиметиков, этанола, опиатов, парасимпатомиметиков, фенциклидина. Развитие нистагма связано с воздейс­твием этанола, барбитуратов, карбамазепина, угарного газа, метаквалона, фе- нитоина, салицилатов, трициклических антидепрессантов. Птоз встречается при действии ботулинического токсина, фенитоина, пропоксифена, таллия, а явления конъюнктивита — при влиянии марихуаны. Неврит зрительного нер­ва развивается под влиянием четыреххлористого углерода, хлорамфеникола, левомицетина, метанола, свинца, морфина, нафталина, таллия, теофиллина.

Со стороны органа слуха жалобы на шум в ушах встречаются при при­менении аминогликозидов, этакридиновой кислоты, фуросемида, тяжелых металлов, клофелина, индометацина и салицилатов. При этом снижение слуха связано с воздействием аминогликозидов, угарного газа, кобальта, сердечных гликозидов, метанола, салицилатов, цианидов.

Изменение восприятия запахов развивается при отравлении антигистаминными и антитиреоидными препаратами, ингибиторами ангиотензин- превращающего фермента, карбамазепином, литием, никотином, опиатами, фенитоином, метронидазолом, симпатомиметиками, витамином D.

Гиперсаливация встречается при отравлении ФОС, мышьяком, тяжелыми металлами, стрихнином, а сухость слизистых оболочек — при воздействии ам­фетаминов, холинолитиков, опиатов, фенитоина и таллия.

Гипертермию вызывают холинолитики, железо, амфетамины, ингибиторы МАО, антигистаминные препараты, циметидин, кокаин, динитрофенол, LSD, метаквалон, фенциклидин, фенотиазины, салицилаты, змеиный яд, симпатомиметики, теофиллин, гормоны щитовидной железы и трициклические антидепрессанты, а гипотермию — барбитураты, этанол, опиаты, угарный газ, клофелин, цианиды, сероводород и гипогликемические препараты.

При исследовании сердечно-сосудистой системы тахикардию индуциру­ют холинолитики, угарный газ, цианиды, амфетамины, теофиллин, антигис­таминные препараты, мышьяк, кофе, кокаин, алкоголь, гипогликемические препараты, литий, мухоморы, никотин, фенотиазины, салицилаты, симпато- миметики, гормоны щитовидной железы, трициклические антидепрессанты, а брадикардию — дигоксин, p-блокаторы, ФОС, клофелин, блокаторы кальцие­вых каналов, холиномиметики, циметидин, цианиды, газолин, свинец, опиаты, пилокарпин. Гипертензию вызывают амфетамины, кокаин, холинолитики, барий, кадмий, кортикостероиды, свинец, ртуть, ингибиторы МАО, никотин, фенциклидин, симпатомиметики, таллий, гормоны щитовидной железы, трициклические антидепрессанты, ксантины и отмена клофелина, а гипотен­зию — антигипертензивные средства, мухоморы, мышьяк, барбитураты, холи­номиметики, дисульфирам, диуретики, изониазид, LSD, нитраты, нитриты, опиаты, трициклические антидепрессанты.

Нарушения дыхания в виде тахипноэ встречается при отравлении салици- латами, этиленгликолем, метанолом, угарным газом, цианидами, амфетамина­ми, камфарой, барбитуратами (в начале), кокаином, этанолом, теофиллином. Гиповентляцию вызывают опиаты, барбитураты, бензодиазепины, трицикли­ческие антидепрессанты, этанол, анестетики, клофелин.

Снижение мышечного тонуса вызывают бензодиазепины, барбитураты, этанол, опиаты, (бета-адреноблокаторы, хлоралгидрат, клофелин, мепробамат, фе­нотиазины, вальпроевая кислота, а гиперрефлексию — холинолитики, амфе­тамины, ингибиторы МАО, фенциклидин, трициклические антидепрессанты, литий, карбамазепин, угарный газ, цианиды, кокаин, изониазид, метопролол, фенотиазины, фенитоин, пропоксифен, пропранолол, стрихнин, трицикличес­кие антидепрессанты.

Снижение глоточного рефлекса индуцируют барбитураты, бензодиазепи­ны, этанол, трициклические антидепрессанты, что требует интубации трахеи для защиты дыхательных путей при промывании желудка.

Необходим тщательный осмотр пострадавших для исключения синдрома позиционного сдавления, сопутствующих травм и заболеваний.

Для принятия решения о тактике лечения важно учитывать путь поступ­ления яда. Например, употребление ртути перорально и подкожно не вызы­вает системных проявлений интоксикации, тогда как вдыхание паров ртути приводит к тяжелому отравлению.

Необходимо наблюдать за состоянием больного в динамике и при необ­ходимости проводить упреждающие лечебные мероприятия. Это относится к отравлению ядами, биотрансформация которых приводит к формированию метаболитов более токсичных, чем исходное вещество (т.н. «летальный» син­тез), что определяет наличие «светлого промежутка» или периода «мнимого благополучия» в течении интоксикации. Примерами таких ядов являются метанол и этиленгликоль.

Принятию правильного решения может помочь информация не только о наиболее часто встречающихся токсикантах, но и знание о практически не­токсичных веществах, к которым относятся: силикон, детские масла, кремы, порошки, шампуни, свечи, мел, краски, косметические карандаши для глаз, губ, губная помада, маркеры, газеты, румяна, крахмал, подсластители, зубная паста, туалетная вода, вазелин, средства после бритья, антациды, чернила для шариковой ручки, жевательные витамины, дезодоранты, 3% перекись водоро­да, крем для загара.

Важно помнить, что состояние больного может определяться не только и даже не столько воздействием ксенобиотика, сколько другими «соматически­ми» причинами, что требует всестороннего клинического обследования.


Ведущую роль в установлении диагноза играют данные объективного ос­мотра пострадавшего, которые можно объединить в синдромы, позволяющие предположить как определенный причинный токсический агент, так и его групповую принадлежность.

Холинолитический (антихолинэргический) синдром проявляется нару­шениями сознания разной степени выраженности (спутанность, галлюци­нации, бред, возбуждение и делирий, переходящие в угнетение от сопора до разной степени глубины — комы), судорожным синдромом, мидриазом, тахикардией, сухостью кожи и слизистых оболочек, гиперемией кожи и гипертермией, снижением перистальтики кишечника, острой задержкой мочи (особенно при наличии аденомы предстательной железы). Вызывается данный синдром атропином и другими холинолитиками, алкалоидами красавки, антигистаминными средствами (тавегил, пипольфен, димедрол), трициклическими антидепрессантами, фенотиазинами.

При введении антидотов (аминостигмин, галантамин, нивалин) отмеча­ется быстрый регресс клинической симптоматики, что служит одним из под­тверждений клинических данных.

Холиномиметический (холинэргический) синдром проявляется нару­шениями сознания разной степени выраженности (после кратковремен­ного периода возбуждения — угнетение), миозом, брадикардией (после кратковременной тахикардии), спонтанными и индуцированными мио- фибрилляциями, судорожным синдромом, слюнотечением, бронхореей и бронхоспазмом, повышением перистальтики желудка (рвота) и кишечни­ка (диарея).

Вызывается фосфорорганическими инсектицидами, ядовитыми грибами (бледная поганка и мухоморы).

Антидоты: атропин и реактиваторы холинэстеразы (оксимы).

Наркотический синдром проявляется угнетением ЦНС и дыхательного центра (редкое дыхание, переходящее в апноэ), сужением зрачков, сниже­нием болевой чувствительности, глоточного рефлекса, мышечной гипото­нией при относительно стабильных показателях гемодинамики. Вызывается морфином, героином и другими синтетическими и полусинтетическими опиатами.

Антидот - налоксон.

Экстрапирамидный (нейролептический) синдром проявляется нервно- мышечными расстройствами, дисфагией, тризмом, глазодвигательными нарушениями, мышечной ригидностью, кривошеей, ларингоспазмом. Вызывается фенотиазином и другим нейролептиками.

Антидот -- циклодол.

Симпатомиметический синдром проявляется признаками активации сим­патической нервной системы в виде психомоторного возбуждения, мидриаза, артериальной гипертензии, тахикардии, нарушений ритма сердца, судорожных припадков.

Вызывается амфетамином, кокаином, кодеином, аминофиллином, а-адреностимулягорами.

Антидоты — а- и в-адреноблокаторы.

Цианидный синдром проявляется резким угнетением ЦНС (нарушение сознания до уровня комы), сосудодвигателыгого центра (коллапс), тка­невой гипоксией с отсутствием цианоза и уменьшением периферической артерио-венозной разницы парциального давления кислорода с формиро­ванием тяжелого метаболического ацидоза.

Вызывается цианидами и амигдалином.

Антидоты - метгемоглобинобразователи (нитриты), препараты, содер­жащие серу (тиосульфат натрия), глюкоза, метиленовая синь, соединения кобальта (кобальтовая соль ЭДТА), витамин В12.

Синдром салицилизма проявляется гипертермией, шумом в ушах, гипервентиляцией с формированием респираторного алкалоза или смешанных нарушений КОС, гипокалиемией.

Вызывается аспирином и другими салицилатами.

Приобретенные гемоглобинопатии. При данных состояниях развиваются нарушения со стороны ЦНС (разной степени выраженности угнетение сознания, головная боль) и проявления гемической гипоксии (одышка). При метгемоглобинемии, которая чаще всего вызывается нитритами и феназопиридинами, отмечается выраженный цианоз, не соответствующий в начале интоксикации тяжести состояния больного, при этом кровь, забранная у больного, на свету приобретает шоколадный оттенок.

Антидоты — метиленовая синь, ГБО.

При карбоксигемоглобинемии (отравлении угарным газом) отмечается алый цвет кожных покровов. Несмотря на тяжелую гемическую гипоксию кровь имеет алый оттенок.

Антидот — гипербарическая оксигенация.

В клинической токсикологии помимо выделения синдромов, специфи­ческих для различных групп токсических агентов, большое значение имеет синдромальный принцип диагностики и лечения по системам органов.

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Терапия - Острые отравления - Клинические симптомы и синдромы отравлений