Частота развития внутричерепных нагноений у больных с внутричерепными кровоизлияниями колеблется от 3 до 18 %.

Основными факторами риска возникновения внутричерепных нагноений при внутричерепных кровоизлияниях являются:

• открытые и проникающие повреждения мозга;

• ликворные свищи;

• нарушения асептики при нейрохирургических манипуля­циях;

• повторные нейрохирургические вмешательства;

• иммунодефицит;

• дренирование ликворных пространств;

• синуситы;

• сепсис.

Основными путями микробной инвазии являются:

• контактный — вследствие перехода гнойного воспаления с костей и мягких тканей черепа, инфицирование через желудочковый и поясничный катетеры;

• гематогенный;

• лимфогенный.

Наиболее часто встречающимися возбудителями менингита и вентрикулита являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa. Частота выявления определенных микроорганизмов отличается в раз­ных лечебных учреждениях.

Диагностика менингита основана на клинических данных (общее состояние больного и изменения неврологического статуса) и анализе ЦСЖ. При менингите воспалительный процесс никогда не ограничивается только мягкими мозговы­ми оболочками. В большинстве случаев поражаются вещество головного мозга и черепные нервы.

Наиболее часто при менингитах встречается следующий симптомокомплекс:

• менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, головная боль, общая гиперестезия, светобоязнь, болез­ненность при перкуссии черепа и пальпации точек выхода тройничного нерва, тошнота, рвота, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, бради - и тахикардия, поло­жительные симптомы Кернига и Брудзинского);

• очаговые и дислокационные симптомы (судороги, пора­жения черепных нервов, изменения мышечного тонуса по оси тела, патологические рефлексы).

На развитие менингита могут указывать признаки воспале­ния (гиперемия, отек, болезненность) в области стояния же­лудочковых дренажей и месте поясничной пункции. Однако определяющим является характерный анализ ЦСЖ (выражен­ный плеоцитоз за счет нейтрофилов, снижение содержания глюкозы и повышение содержания лактата).

При наличии в ЦСЖ эритроцитов необходимо сравнить отношение абсолютного количества эритроцитов к лейкоци­там (э/л) в крови и ЦСЖ. В норме отношение э/л в крови со­ставляет примерно 600. Если отношение э/л в ЦСЖ значи­тельно снижено, то происхождение цитоза — воспалительный процесс. Соответствие отношения э/л в крови и ЦСЖ свиде­тельствует о значительной примеси крови.

Например, если в ЦСЖ количество лейкоцитов (цитоз) со­ставляет 500 клеток в 1 мм3 при содержании эритроцитов 10 тыс. в 1 мм3, а в крови количество лейкоцитов и эритроцитов — 8 • 109/л и 4 • 10 /л соответственно, то соотношение э/л в ЦСЖ будет 10 тыс./500 = 20, а в крови — 4 млн/8 тыс. = 500. Таким образом, отношение э/л в ЦСЖ значительно ниже, чем в крови, что свидетельствует о повышенном содержании лейкоцитов и воспалительном характере цитоза.

Основными направлениями лечения гнойного менингита и вентрикулита являются:

• антибактериальная терапия;

• санация ликворных пространств путем установки пояс­ничного и(или) вентрикулярных дренажей;

• инфузионная терапия;

• иммунотерапия.

При развитии внутричерепного нагноения следует назна­чать эмпирическую антибактериальную терапию, которая должна базироваться на мониторинге микрофлоры конкрет­ного отделения реанимации. Следует применять антибиотики широкого спектра действия в максимально разрешенных до­зировках. Наиболее часто используют комбинацию меронема (до 4—6 г/сут) и ванкомицина (2 г/сут).

Сразу после установления диагноза менингита необходимо осуществить микробиологическое исследование ЦСЖ с целью последующей коррекции эмпирической антибиотикотерапии по результатам посева.


Антибактериальный

Препарат

Разовая доза, мг

Максимальная суточ­ная доза, мг

Ванкомицин

5

10

Амикацин

100

300

Меронем

10

40

Основными путями введения антибактериальных препара­тов являются парентеральный и интратекальный. Интратекальное введение осуществляют при поясничной пункции, че­рез поясничный дренаж либо через вентрикулярный катетер. Показанием для установки поясничного дренажа является цитоз более 400—500 клеток в 1 мм3. Во избежание дислокации головного мозга поясничную пункцию и установку пояснич­ного дренажа не проводят при наличии признаков аксиальной или выраженной попе­речной дислокации по данным КТ головного мозга.

При наличии при­знаков вентрикулита (выраженная гипертер­мия до 40 °С, лейкоци­тоз до 20 • 109/л и более, «вегетативные кри­зы» — тахипноэ, тахи­кардия, артериальная гипертензия) устанав­ливают катетеры в пе­редние рога обоих бо­ковых желудочков.

В течение суток 2—6 раз по дренажу вво­дят антибактериальные препараты. Введение антибиотиков осуществляет нейрохирург.

image178

Рис. 6.14. Закрытая сис­тема для контролирован­ного сброса ЦСЖ у боль­ного с гнойным менин­гитом.

 Антибиотики, кото­рые наиболее часто вводят интратекально (обязательно в раз­ведении изотоническим раствором NaCl), представлены в табл. 6.1. В остальное время дренаж устанавливают на пассив­ный отток. При проведении желудочкового или поясничного дренирования следует избегать гипердренирования ЦСЖ при помощи установки «колена» дренирующей системы на уровне отверстия Монро или использования специальных закрытых систем, позволяющих одновременно измерять давление ЦСЖ и осуществлять ее фиксированный сброс (рис. 6.14).

Алгоритм антибиотикотерапии гнойного менингита и вентрикулита

 

Цитоз в анализе ЦСЖ (клетки)

Антибактериальная терапия

Парентеральная

Интратекальная

До 50

Использование высо­ких доз антибиотиков: меронем (4 г/сут), или цефтазидим (4 г/сут), или цефипим (4 г/сут) в комбинации с ван- комицином (2 г/сут)

Не проводится

Поясничный дренаж не устанавливают

51-100

Использование высо­ких доз антибиотиков: меронем (4 г/сут), или цефтазидим (4 г/сут), или цефипим (4 г/сут) в комбинации с ванкомицином (2 г/сут)

Однократное в тече­ние 1 сут введение антибиотиков: 10 мг меронема, либо 5 мг ванкомицина, либо 100 мг амикацина

То же

101-500

Использование мак­симальных доз анти­биотиков: меронем (6 г/сут), или цефта­зидим (6 г/сут), или цефипим (6 г/сут) в комбинации с ванко - мицином (2 г/сут)

Двукратное в тече­ние 1 сут введение антибиотиков: 10 мг меронема и 5 мг ванкомицина либо 100 мг амикацина и 5 мг ванкомицина

» »

501 и более

Использование мак­симальных доз анти­биотиков: меронем (6 г/сут), или цефта­зидим (6 г/сут), или цефипим (6 г/сут) в комбинации с ванкомицином (2 г/сут)

4—6-Кратное в тече­ние 1 сут введение антибиотиков: меро­нем 10 мг 2—4 раза в сутки чередуют с ванкомицином 5 мг 2 раза в сутки либо вместо меронема амикацин по 100 мг 2—3 раза в сутки

Устанавли­вают

 Дважды в сутки до введения антибиотиков необходимо проводить общий анализ ЦСЖ. При уменьшении цитоза ниже 50—100 клеток в I мм3 интратекальное введение антибиотиков можно прекратить, так как резко возрастает риск развития ос­ложнений (судорожный синдром, вентрикулярные кровоиз­лияния, миелиты). Алгоритм антибактериальной терапии гнойного менингита представлен в табл. 6.2.

Наряду с антибактериальной терапией проводят экстракор­поральную дезинтоксикацию. Методы иммунотерапии подби­рают только на основании лабораторных данных о состоянии иммунной системы. Парентеральную антибиотикотерапию прекращают через 3—4 сут после полного регресса симптомов менингита.

Основными критериями эффективности проводимой терапии являются:

• уменьшение цитоза в ЦСЖ в течение 24—48 ч от начала лечения, изменение характера цитоза (снижение количе­ства нейтрофилов и увеличение количества лимфоци­тов);

• регресс менингеальной и очаговой симптоматики;

• уменьшение выраженности общеинфекционных симпто­мов (гипертермии и лейкоцитоза).

Следует отметить, что даже стойкая (в течение нескольких суток) нормализация цитоза в ЦСЖ не гарантирует от воз­никновения рецидива менингита или вентрикулита.

В профилактике менингита и вентрикулита выделяют не­сколько основных направлений:

• своевременная санация придаточных пазух носа при нали­чии в них гнойного содержимого. Больным с внутричереп­ными кровоизлияниями при проведении в послеопераци­онном периоде КТ головы необходимо также исследовать придаточные пазухи носа. При подозрении на наличие си­нусита пациента должен осмотреть отоларинголог;

• предоперационная и интраоперационная антибиотико - профилактика при экстренных оперативных вмешатель­ствах. Непосредственно перед оперативным вмешатель­ством больному внутривенно болюсно вводят антибакте­риальный препарат. Наиболее часто используют цефалоспорины 2—3-го поколений (цефазолин, цефтриаксон, цефотаксим в дозе 1—2 г);

• соблюдение правил асептики при нейрохирургических манипуляциях в отделениях реанимации (перевязки и поясничные пункции);

• соблюдение правил асептики персоналом нейрореанимационного отделения.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…