Под термином «госпитальная (нозокомиальная) пневмо­ния» подразумевают возникновение воспалительной инфильт­рации в легочной ткани через 48 ч и позднее после госпитали­зации при исключении инфекционных заболеваний с пораже­нием легких, которые могли находиться в момент госпитализа­ции в инкубационном периоде. Пневмонию, возникшую через 48-72 ч после начала ИВЛ, называют вентилятор-ассоциированной.

По времени возникновения госпитальные пневмонии раз­деляют на ранние (развиваются в течение первых 4 сут госпи­тализации) и поздние (развиваются после 4 сут госпитализа­ции). Частота развития пневмонии в специализированных нейрореанимационных отделениях достигает 60 эпизодов на 1000 сут ИВЛ.

Наиболее частыми возбудителями госпитальной пневмо­нии являются Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Нередко встречаются также Escherichia coli, Acinetobacter spe­cies, коагулазонегативные стафилококки, различные виды ро­дов Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococcus и Streptococcus. В 15—40 % случаев встречаются смешанные инфекции. Ана­эробные микроорганизмы составляют 4—24 % возбудителей госпитальной пневмонии. Чаще всего встречаются Peptostreptococcus micros, Prevotella melaninogenica и Bacteroides fragilis.

Частота выделения грибковой флоры колеблется от 10 до 41 %. Однако в некоторых случаях бывает трудно разграни­чить грибковую колонизацию и инфицирование.

Важно отметить, что каждому отделению ИТ соответствует «своя» микробная флора.

Основными факторами риска госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, являются:

• уровень бодрствования по шкале комы Глазго менее 9 баллов;

• длительность ИВЛ более 3 сут;

• интубация трахеи;

• использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов;

• хронические легочные заболевания;

• курение;

• сахарный диабет;

• сниженное питание до поступления в стационар.

 Основными путями проникновения микроорганизмов в дыхательные пути являются:

• аспирация содержимого ротоглотки и желудка вследст­вие бульбарных и псевдобульбарных расстройств, угнете­ния кашлевого рефлекса;

• гематогенный занос бактерий;

• инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении инвазивных процедур (санация трахеобронхиального де­рева, фибробронхоскопия).

 Диагностику госпитальной пневмонии осуществляют на ос­новании анализа динамики клинико-лабораторных данных по следующим критериям:

• гипертермия выше 38,0—38,5 °С или гипотермия ниже

36,0 °С;

• лейкоцитоз более 10—12х109/л или лейкопения менее

4 х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

• гнойное отделяемое из трахеи;

• новая или прогрессирующая инфильтрация либо картина формирующейся полости распада на рентгенограмме грудной клетки (рис. 6.1);

• нарушение газообмена (оценивают обычно по уменьше­нию отношения PaO2/FiO2 ниже 300).

 После установления диагноза пневмонии необходимо до начала антибактериальной терапии осуществить забор отде­ляемого нижних дыхательных путей для микробиологического исследования.

image150

Рис. 6.1. Рентгенограмма грудной клетки. В нижних долях левого и правого легкого признаки инфильтративных изменений (стрелки), свойственных пневмонии.

В настоящее время для этого используют несколько мето­дов:

• При помощи бактериологических тампонов, а также ас­пирации из интубационных или трахеостомических трубок — рутинный метод (диагностический титр 10—10 колониеобразуюших единиц в 1 мл — КОЕ/мл);

• телескопическим защищенным катетером или защищен­ной щеткой вслепую (диагностический титр 104 КОЕ/мл);

• специальной защищенной щеткой через бронхоскоп (диагностический титр 103 КОЕ/мл);

• различные виды бронхоальвеолярного лаважа (диагно­стический титр 104 КОЕ/мл, рис. 6.2).

Последним двум методам отдают предпочтение в связи с возможностью забора микробиологического материала непо­средственно из ближайших к очагу воспаления бронхов.

Этиология госпитальной пневмонии разнообразна, что за­трудняет подбор терапии. Для установления вероятного этио­логического агента решающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке в конкретном отделении учреждения. Важно отметить, что в большинстве случаев от­сутствует возможность экспресс-оценки чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, поэтому в условиях неотложной помощи возникает необходимость в применении эмпирической антибактериальной терапии.


image152

Рис. 6.2. Взятие содержимого нижних дыхательных путей для микро­биологического исследования при помощи бронхоальвеолярного лаважа.

1 — фибробронхоскоп; 2 — стерильная пробирка дня мокроты.

В на­стоящее время при лечении госпитальной пневмонии у боль­ных с внутричерепной гипертензией принято использовать деэскалационную тактику антибактериальной терапии. Данная тактика подразумевает начало терапии с антибиотиков широ­кого спектра действия или комбинации препаратов с целью максимально быстрого подавления микробной флоры. При разрешении воспаления антибактериальную терапию либо от­меняют, либо суживают ее спектр.

При назначении антибактериальной терапии следует учи­тывать фармакокинетические свойства антибиотиков, подби­рать дозы препаратов с учетом их минимальных подавляющих концентраций (МПК) и проводить плановую ротацию препа­ратов.

С точки зрения фармакокинетики выделяют антибиотики с постантибиотическим эффектом и времязависимым действи­ем. Эффективность препаратов с постантибиотическим эф­фектом зависит от пиковой концентрации антибиотика в плазме крови (Сmax) и ее отношения к МПК — наименьшей концентрации антибиотика, способной подавить видимый рост микроорганизма in vitro (отношение Сmax/МПК, рис. 6.3). К этой группе относят аминогликозиды, фторхинолоны и метронидазол.

image154

Рис. 6.3. Изменение концентрации (С) антибиотика в плазме крови после внутривенного введения. МПК — минимальная подавляющая концентрация; Т — время; Сmax — максимальная концентрация анти­биотика в плазме крови.

К препаратам с времязависимым действием от­носят в-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и большин­ство карбапенемов; рис. 6.4). Эффективность данных анти­биотиков зависит от времени поддержания их концентрации в крови на уровне выше МПК (%Т > МПК, см. рис. 6.3). Исхо­дя из приведенных особенностей, препараты с постантибиотическим эффектом следует применять в больших дозировках с длинными интервалами между введениями, а антибиотики с времязависимым эффектом — в более низких дозировках, но с короткими интервалами между введениями (возможно, в ре­жиме постоянной инфузии). Например, если суточная доза амикацина (препарат с постантибиотическим эффектом) со­ставляет 1,5 г, ее нужно вводить однократно и не делить на 3 введения по 500 мг.

Рис. 6.4. Динамика концентрации антибиотика с времязависимым эффектом (цефтазидим) в плазме крови (а) и ткани легкого (б) при постоянной инфузии и дробном введении. а: 1—дробное введение, 2 — постоянная инфузия; б: I —постоянная инфузия, II — через 1 ч после дробного введения; III — через 8 ч после дробного введения.

image156

 

image158


При необходимости использования 4 г цефтазидима в сутки (препарат с времязависимым эффектом) желательно вводить всю дозу антибиотика в режиме постоян­ной инфузии в течение 24 ч, не прибегая к болюсному введе­нию по 1 г каждые 6 ч.

Для подбора оптимальных дозировок антибактериальных препаратов недостаточно ориентироваться на данные стан­дартного микробиологического анализа с использованием коммерческих дисков. При стандартном анализе учитывают только обычные дозы и режимы введения антибиотиков, по­этому может создаваться ложное впечатление о неэффектив­ности большинства антибактериальных препаратов. Оценка индивидуальной МПК для конкретных микроорганизмов дан­ного отделения реанимации позволяет установить, что их резистентность преодолевается за счет изменения режима введе­ния препарата и повышения его дозировки.

Ротацию антибактериальных препаратов необходимо осу­ществлять при утрате чувствительности микрофлоры к опре­деленной группе антибиотиков. Эти препараты перестают ис­пользовать до восстановления чувствительности. Обычно для полного восстановления чувствительности микрофлоры к оп­ределенной группе препаратов достаточно 1—2 мес, но иногда требуется и большее время.

Необходимость ротации используемых антибиотиков оце­нивают при помощи постоянного микробиологического мо­ниторинга отделения реанимации.

Наряду с антибактериальной терапией важную роль в лече­нии госпитальной пневмонии играют методы респираторной и позиционной терапии. Необходимо проводить постоянную коррекцию параметров респираторной поддержки на основа­нии анализа показателей механики дыхания (растяжимость легких, сопротивление воздушному потоку, давление в дыха­тельных путях). Например, если у больного при ДО 8 мл/кг идеальной массы тела и положительном давлении в конце вы­доха 5 см вод. ст. при нормальном сопротивлении дыхатель­ных путей (3—10 см вод. ст. на 1 л в секунду) сохраняется низкая податливость легких (ниже 40—50 мл/см вод. ст.) и высокое давление на вдохе (более 25—30 см вод. ст.), то тако­му пациенту необходимо уменьшать ДО и для поддержания необходимого МОД увеличивать ЧД.

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…