Обследование

1. Больных с диагнозом «геморрагический инсульт» гос­питализируют в отделения неврологии или нейрореанимации.

2. При поступлении больного проводят клинико-неврологический осмотр с оценкой уровня бодрствования по ШКГ.

3. В ближайшие часы от момента поступления выполняют КТ (МРТ) головного мозга для определения характера ин­сульта и уточнения анатомических особенностей кровоизлия­ния.

4. При неясном анамнезе у больных с нарушенным созна­нием для уточнения диагноза (прежде всего исключения ЧМТ) показана рентгенография черепа в двух проекциях.

5. Для оценки тяжести состояния необходимы ЭКГ, рент­генография грудной клетки, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, консультация терапевта, при необходимости — кардиолога.

6. При отсутствии гипертонического анамнеза, расположе­нии гематомы, нетипичном для гипертензивного кровоизлия­ния, но характерном для разрыва артериовенозной мальформации (субкортикально, на стыке лобной и теменной, височ­ной и затылочной долей) или артериальной аневризмы (в об­ласти основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей), наличии базального субарахнои - дального кровоизлияния и молодом возрасте пациента (ме­нее 45 лет) для исключения разрыва аневризмы или мальформации проводят двустороннюю каротидную и вертебральную ангиографию.

На основании данных КТ внутримозговые супратенториальные гематомы подразделяют на:

• путаменальные (латеральные, составляют около 55% гипертензивных кровоизлияний); расположены кнару­жи от внутренней капсулы и в зависимости от объема распространяются на скорлупу, бледный шар или ог­раду;

• таламические (медиальные, составляют около 10%); рас­положены кнутри от внутренней капсулы, в таламусе, но могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему; часто формируются вследствие диапедезного пропитывания;

• субкортикальные (лобарные, составляют около 15%); расположены в белом веществе больших полушарий го­ловного мозга, близко от коры и, как правило, в преде­лах одной доли мозга; часто встречаются у пожилых па­циентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены амилоидозом мозга.

При большом объеме кровоизлияния нередко трудно опре­делить тип гематомы.

Кровоизлияния в заднюю черепную ямку составляют около 20 % от числа геморрагических инсультов и подразделяются на кровоизлияния в мозжечок (составляют около 10 %); кро­воизлияния в ствол мозга, как правило, в мост (составляют около 10 %); часто формируются по типу геморрагического пропитывания.

Показаниями к оперативному удалению гипертензивных гематом являются путаменальная (латеральная) гематома объ­емом 30 см3 и более; субкортикальная (лобарная) гематома объемом 20 см3 и более; кровоизлияние в структуры задней черепной ямки объемом 15 см3 и более или меньшего объема с картиной окклюзионной гидроцефалии. Предпочтение отда­ют малоинвазивным — пункционным — методам удаления ге­матом.

Мониторинг

Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигенации. Опти­мальны непрерывное измерение ВЧД, контроль оксигенации мозга тем или иным способом (измерение насыщения гемо­глобина 02 в луковице яремной вены через ретроградно вве­денную канюлю, определение Pbr02), мониторинг АД (луч­ше — инвазивным способом), пульсоксиметрия, определение газового состава артериальной и венозной крови, мониторинг содержания С02 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха и ЭКГ. Желательно использовать инвазивный мониторинг по­казателей системной гемодинамики.

Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка

Больным с угнетением уровня бодрствования по ШКГ до 10 баллов и менее проводят интубацию трахеи и начинают вспомогательную ИВЛ. Целью проведения ИВЛ являет­ся поддержание относительной нормокапнии (РаС02 33— 40 мм рт. ст.) и небольшой гипероксии (Ра02 130—150 мм рт. ст.).

Для профилактики ишемии мозга все манипуляции, свя­занные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопро­вождаться пре - и постоксигенацией 100 % 02. При необходимости проведения респираторной поддержки более 3 сут про­водят операцию трахеотомии.

Алгоритмы коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическими инсультами

Уровень артер­ального давле­ния

Признаки внутричерепной ги­пертензии

Методы терапии

АДСИСТ > 200 мм рт. ст. или АДср >150 мм рт. ст.

Есть — Нет

«Агрессивное» снижение АД посто­янной внутривенной инфузией ги­потензивных препаратов. Измере­ние АД каждые 5 мин

АДсист > 180 мм

Рт. ст. или АДср >130 мм рт. ст.

Есть

Мониторинг ВЧД. Снижение АД постоянным или дробным введени­ем гипотензивных препаратов. Под­держание ЦПД 60—80 мм рт. ст.

АДсист > 180 мм рт. ст. или АДср > 130 мм рт. ст.

Нет

Плановое снижение АД постоян­ным или дробным введением гипо­тензивных препаратов до АДср 110 мм рт. ст. или АД 160/90 мм рт. ст. Оценка состояния больного ка­ждые 15 мин

 Лекарственные средства, рекомендуемые для коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическим инсультом

Препарат

Болюсная доза, вводимая внутривенно

Дозировка для постоян­ного введения

Лабеталол

5—20 мг каждые 15 мин

2 мг/мин (максималь­ная доза — 300 мг/сут)

Никардипин

Не используют

5—15 мг/ч

Эсмолол

250 мкг/кг

25—300 мкг/кг в 1 мин

Эналаприл

1,25—5 мг каждые 6 ч (в связи с риском арте­риальной гипотензии первая тестовая доза не более 0,625 мг)

Не используют

Гидралазин

5—20 мг каждые 30 мин

1,5—5 мкг/кг в 1 мин

Ниприд

Не используют

0,1—10 мкг/кг/мин

Нитроглицерин

» »

20—400 мкг/мин

Коррекция гемодинамики

Так же как у пострадавших с ЧМТ и больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга, основной целью ин - фузионной терапии у пациентов с геморрагическим инсуль­том является поддержание нормоволемии. Отличительной особенностью терапии этих больных является тщательный контроль АД. Алгоритмы коррекции артериальной гипертен­зии у пациентов с гипертензивными гематомами и рекомен­дуемые препараты представлены в табл. 7.2 и 7.3.

Лечение внутричерепной гипертензии

Лечение внутричерепной гипертензии должно быть сбалан­сированным и «пошаговым». При стойком повышении ВЧД проводят КТ головного мозга с целью исключения патологии! требующей хирургического вмешательства. Терапию необхо­димо начинать с простых методов (поднятие головного конца кровати, аналгезия и седация). «Агрессивные» методы лечения (гиперосмолярные растворы, дренирование ЦСЖ, релаксация, гипервентиляция) требуют мониторинга ВЧД и АД. Следует поддерживать ЦПД 60—80 мм рт. ст. Необходимо купировать гипертермию и устранять источники повышенной температу­ры. При стойкой внутричерепной гипертензии, не поддаю­щейся методам консервативной терапии, проводят декомпрессивную трепанацию черепа. Если после выполнения декомпрессивной краниотомии внутричерепная гипертензия сохра­няется, используют барбитуровый наркоз и умеренную гипо­термию под контролем ВЧД, насыщения крови 02 в яремной вене и РbrО2

Контроль содержания глюкозы в плазме крови

Наличие гипергликемии (более 8 ммоль/л) в течение пер­вых суток после развития геморрагического инсульта коррели­рует с плохим прогнозом заболевания. Гипергликемию выше 8—10 ммоль/л необходимо корригировать.

Противосудорожная профилактическая терапия

Следует купировать судорожный синдром противосудорожными препаратами — короткий профилактический курс вско­ре после развития геморрагического инсульта способствует снижению риска развития судорожных приступов.

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Нейрореанимация - Интенсивная терапия - Интенсивная терапия при гипертензивных внутричерепных кровоизлияниях