Обследование

1. Больных с диагнозом «геморрагический инсульт» гос­питализируют в отделения неврологии или нейрореанимации.

2. При поступлении больного проводят клинико-неврологический осмотр с оценкой уровня бодрствования по ШКГ.

3. В ближайшие часы от момента поступления выполняют КТ (МРТ) головного мозга для определения характера ин­сульта и уточнения анатомических особенностей кровоизлия­ния.

4. При неясном анамнезе у больных с нарушенным созна­нием для уточнения диагноза (прежде всего исключения ЧМТ) показана рентгенография черепа в двух проекциях.

5. Для оценки тяжести состояния необходимы ЭКГ, рент­генография грудной клетки, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, консультация терапевта, при необходимости — кардиолога.

6. При отсутствии гипертонического анамнеза, расположе­нии гематомы, нетипичном для гипертензивного кровоизлия­ния, но характерном для разрыва артериовенозной мальформации (субкортикально, на стыке лобной и теменной, височ­ной и затылочной долей) или артериальной аневризмы (в об­ласти основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей), наличии базального субарахнои - дального кровоизлияния и молодом возрасте пациента (ме­нее 45 лет) для исключения разрыва аневризмы или мальформации проводят двустороннюю каротидную и вертебральную ангиографию.

На основании данных КТ внутримозговые супратенториальные гематомы подразделяют на:

• путаменальные (латеральные, составляют около 55% гипертензивных кровоизлияний); расположены кнару­жи от внутренней капсулы и в зависимости от объема распространяются на скорлупу, бледный шар или ог­раду;

• таламические (медиальные, составляют около 10%); рас­положены кнутри от внутренней капсулы, в таламусе, но могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему; часто формируются вследствие диапедезного пропитывания;

• субкортикальные (лобарные, составляют около 15%); расположены в белом веществе больших полушарий го­ловного мозга, близко от коры и, как правило, в преде­лах одной доли мозга; часто встречаются у пожилых па­циентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены амилоидозом мозга.

При большом объеме кровоизлияния нередко трудно опре­делить тип гематомы.

Кровоизлияния в заднюю черепную ямку составляют около 20 % от числа геморрагических инсультов и подразделяются на кровоизлияния в мозжечок (составляют около 10 %); кро­воизлияния в ствол мозга, как правило, в мост (составляют около 10 %); часто формируются по типу геморрагического пропитывания.

Показаниями к оперативному удалению гипертензивных гематом являются путаменальная (латеральная) гематома объ­емом 30 см3 и более; субкортикальная (лобарная) гематома объемом 20 см3 и более; кровоизлияние в структуры задней черепной ямки объемом 15 см3 и более или меньшего объема с картиной окклюзионной гидроцефалии. Предпочтение отда­ют малоинвазивным — пункционным — методам удаления ге­матом.

Мониторинг

Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигенации. Опти­мальны непрерывное измерение ВЧД, контроль оксигенации мозга тем или иным способом (измерение насыщения гемо­глобина 02 в луковице яремной вены через ретроградно вве­денную канюлю, определение Pbr02), мониторинг АД (луч­ше — инвазивным способом), пульсоксиметрия, определение газового состава артериальной и венозной крови, мониторинг содержания С02 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха и ЭКГ. Желательно использовать инвазивный мониторинг по­казателей системной гемодинамики.

Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка

Больным с угнетением уровня бодрствования по ШКГ до 10 баллов и менее проводят интубацию трахеи и начинают вспомогательную ИВЛ. Целью проведения ИВЛ являет­ся поддержание относительной нормокапнии (РаС02 33— 40 мм рт. ст.) и небольшой гипероксии (Ра02 130—150 мм рт. ст.).

Для профилактики ишемии мозга все манипуляции, свя­занные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопро­вождаться пре - и постоксигенацией 100 % 02. При необходимости проведения респираторной поддержки более 3 сут про­водят операцию трахеотомии.

Алгоритмы коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическими инсультами

Уровень артер­ального давле­ния

Признаки внутричерепной ги­пертензии

Методы терапии

АДСИСТ > 200 мм рт. ст. или АДср >150 мм рт. ст.

Есть — Нет

«Агрессивное» снижение АД посто­янной внутривенной инфузией ги­потензивных препаратов. Измере­ние АД каждые 5 мин

АДсист > 180 мм

Рт. ст. или АДср >130 мм рт. ст.

Есть

Мониторинг ВЧД. Снижение АД постоянным или дробным введени­ем гипотензивных препаратов. Под­держание ЦПД 60—80 мм рт. ст.

АДсист > 180 мм рт. ст. или АДср > 130 мм рт. ст.

Нет

Плановое снижение АД постоян­ным или дробным введением гипо­тензивных препаратов до АДср 110 мм рт. ст. или АД 160/90 мм рт. ст. Оценка состояния больного ка­ждые 15 мин

 Лекарственные средства, рекомендуемые для коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическим инсультом

Препарат

Болюсная доза, вводимая внутривенно

Дозировка для постоян­ного введения

Лабеталол

5—20 мг каждые 15 мин

2 мг/мин (максималь­ная доза — 300 мг/сут)

Никардипин

Не используют

5—15 мг/ч

Эсмолол

250 мкг/кг

25—300 мкг/кг в 1 мин

Эналаприл

1,25—5 мг каждые 6 ч (в связи с риском арте­риальной гипотензии первая тестовая доза не более 0,625 мг)

Не используют

Гидралазин

5—20 мг каждые 30 мин

1,5—5 мкг/кг в 1 мин

Ниприд

Не используют

0,1—10 мкг/кг/мин

Нитроглицерин

» »

20—400 мкг/мин

Коррекция гемодинамики

Так же как у пострадавших с ЧМТ и больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга, основной целью ин - фузионной терапии у пациентов с геморрагическим инсуль­том является поддержание нормоволемии. Отличительной особенностью терапии этих больных является тщательный контроль АД. Алгоритмы коррекции артериальной гипертен­зии у пациентов с гипертензивными гематомами и рекомен­дуемые препараты представлены в табл. 7.2 и 7.3.

Лечение внутричерепной гипертензии

Лечение внутричерепной гипертензии должно быть сбалан­сированным и «пошаговым». При стойком повышении ВЧД проводят КТ головного мозга с целью исключения патологии! требующей хирургического вмешательства. Терапию необхо­димо начинать с простых методов (поднятие головного конца кровати, аналгезия и седация). «Агрессивные» методы лечения (гиперосмолярные растворы, дренирование ЦСЖ, релаксация, гипервентиляция) требуют мониторинга ВЧД и АД. Следует поддерживать ЦПД 60—80 мм рт. ст. Необходимо купировать гипертермию и устранять источники повышенной температу­ры. При стойкой внутричерепной гипертензии, не поддаю­щейся методам консервативной терапии, проводят декомпрессивную трепанацию черепа. Если после выполнения декомпрессивной краниотомии внутричерепная гипертензия сохра­няется, используют барбитуровый наркоз и умеренную гипо­термию под контролем ВЧД, насыщения крови 02 в яремной вене и РbrО2

Контроль содержания глюкозы в плазме крови

Наличие гипергликемии (более 8 ммоль/л) в течение пер­вых суток после развития геморрагического инсульта коррели­рует с плохим прогнозом заболевания. Гипергликемию выше 8—10 ммоль/л необходимо корригировать.

Противосудорожная профилактическая терапия

Следует купировать судорожный синдром противосудорожными препаратами — короткий профилактический курс вско­ре после развития геморрагического инсульта способствует снижению риска развития судорожных приступов.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Нейрореанимация - Интенсивная терапия - Интенсивная терапия при гипертензивных внутричерепных кровоизлияниях