- Родительская категория: Нейрореанимация
- Категория: Интенсивная терапия
Несмотря на схожесть методов лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями, существуют определенные особенности ИТ пострадавших с тяжелой ЧМТ и пациентов с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм головного мозга и с гипертензивными внутримозговыми гематомами.
Обследование
Служба нейротравматологической помощи должна включать в себя нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабораторную службу и все необходимое оборудование для лечения пострадавших с ЧМТ. В любой момент должно быть обеспечено проведение КТ. В районных больницах, где нет нейрохирурга, местный травматолог или хирург должны уметь проводить неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Врач обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах у пострадавших с клинической картиной дислокации головного мозга.
При поступлении пострадавшего с тяжелой ЧМТ в отделение реанимации необходимо провести:
• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости — лапароцентез);
• определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, ге - матокрита, содержания глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, КОС, Na+ и К+ крови. Провести общеклиническое исследование мочи;
• электрокардиограмму в 3 стандартных, aVR, aVL, aVF и 6 грудных отведениях;
• анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости после консультации токсиколога исследовать биологические среды на наличие барбитуратов, фенотиа - зинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов;
• осмотр нейрохирургом, хирургом, травматологом, при необходимости токсикологом.
В дальнейшем не реже 1 раза в сутки (по показаниям чаще) выполняют клинический и биохимический анализы крови, определяют КОС, содержание Na+ и К+ в плазме крови. Один раз в 2 сут выполняют общий анализ мочи, а при наличии анамнестических и клинических показаний — чаще.
• Компьютерная томография головного мозга
КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. Относительными противопоказаниями к экстренному проведению КТ являются нестабильная гемодинамика (АДСИСТ ниже 90 мм рт. ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров) и(или) некупированный геморрагический или травматический шок.
С помощью КТ необходимо определить:
• наличие патологического очага (очагов), его (их) топическое расположение;
• наличие в патологическом очаге гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объем каждого вида очага (гипер - и гиподенсивной части) и их общего объема в кубических сантиметрах (см3);
• положение срединных структур мозга и степень (мм) их смещения (если оно есть);
• состояние ликворосодержашей системы мозга — величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, формы желудочков, их деформации и др.;
• состояние цистерн мозга;
• состояние борозд и щелей мозга;
• просвет суб - и эпидуральных пространств (в норме не определяются);
• состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов);
• состояние и содержимое придаточных пазух носа;
• состояние мягких покровов черепа.
Учитывая высокую частоту повреждений шейного отдела позвоночника у пострадавших с ЧМТ, у каждого госпитализированного пострадавшего КТ головного мозга следует сочетать с КТ шейного отдела позвоночника.
При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ головы во фронтальной проекции.
При отсутствии положительной динамики через 12—24 ч проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренную КТ.
• Неврологический осмотр
Степень нарушения сознания у пострадавших с ЧМТ определяют при помощи ШКГ (по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз), что коррелирует с принятыми в России степенями угнетения уровня бодрствования: 15 баллов по ШКГ соответствуют ясному сознанию; 13—14 баллов — умеренному оглушению; 11 — 12 баллов — глубокому оглушению; 9—10 баллов — сопору; 6—8 баллов — умеренной коме; 4—5 баллов — глубокой коме; 3 балла — терминальной (атонической) коме. Кроме того, оценивают очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.
Необходимо повторять осмотр через каждые 4 ч.
• Исследование ЦСЖ
При подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения необходимо проводить динамическое исследование состава ЦСЖ. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга. При извлечении пробы ЦСЖ необходимо не только оценить ее визуально и микроскопически, но и измерить давление в спинномозговом канале.
