Показаниями для хирургического вмешательства у постра­давших с черепно-мозговой травмой являются:

• ушибленные раны головы;

• вдавленные переломы черепа с глубиной внедрения от­ломков более чем на толщину кости;

• эпидуральная гематома объемом 30 см3 и более (независи­мо от степени угнетения уровня бодрствования по ШКГ);

• острая субдуральная гематома толщиной 10 мм и более при смещении срединных структур 5 мм и более (неза­висимо от степени угнетения уровня бодрствования по ШКГ);

• субдуральная гематома толщиной менее 10 мм при сме­щении срединных структур менее 5 мм, если наблюдают­ся угнетение уровня бодрствования до комы, снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсут­ствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт. ст.;

• очаговые размозжения мозга, вызывающие прогресси­рующее ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или признаки масс-эффекта на КТ головного мозга;

• очаги ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур 5 мм и более и(или) имеются признаки сдавления базальных цистерн на КТ, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3 (при угнетении уровня бодрствования до комы);

• эпидуральные гематомы задней черепной ямки свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.

Мониторинг

Проведение рациональной ИТ должно основываться на мо­ниторинге жизненно важных функций. Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообраще­ния, дыхания и оксигенации. Оптимальным является непрерыв­ное измерение ВЧД, контроль оксигенации мозга тем или иным способом (измерение насыщения гемоглобина в луковице ярем­ной вены через ретроградно введенную канюлю, определение РbrO2 в веществе головного мозга), мониторинг АД (лучше — инвазивным способом), пульсоксиметрия, мониторинг содер­жания С02 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха, ЭКГ.

При возможности данный диагностический комплекс мо­жет быть расширен за счет УЗИ сосудов мозга, мониторинга системной гемодинамики и определения газового состава ар­териальной и венозной крови.

Желательно исследовать метаболизм пораженных и услов­но «интактных» отделов головного мозга при помощи ткане­вого микродиализа.

Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка

У пострадавшего с нарушениями сознания по ШКГ 8 бал­лов и менее (кома) следует интубировать трахею с целью обес­печения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Интубацию необходимо выполнять, не разгибая шейный отдел позвоночника назотрахеальным или оротрахеальным способом с сохранением оси позвоночника. При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируе­мую ИВЛ кислородо-воздушной смесью с содержанием 02 30— 50 %. При ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронно­сти пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД, подбором режимов вентиляции или введением коротко­действующих миорелаксантов и седативных средств. Основной задачей ИВЛ при ЧМТ является поддержание относительной нормокапнии (РаС02 33—40 мм рт. ст.) и достаточной цереб­ральной оксигенации (насыщение гемоглобина кислородом в оттекающей от мозга крови не менее 60 %). Для профилактики ишемии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре - и посток - сигенацией 100 % 02.

При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связан­ной с ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутриче­репной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избе­гать длительной гипервентиляции (РаС02 < 25 мм рт. ст. в те­чение первых 5 сут) и профилактической гипервентиляции (РаС02 < 35 мм рт. ст. в первые 24 ч после травмы) в связи с возможностью ухудшения церебральной перфузии в тот пери­од, когда имеется снижение объемного мозгового кровотока.

Кратковременная гипервентиляция может быть использо­вана в случае резкого ухудшения неврологического статуса или в течение более длительного времени, если внутричереп­ная гипертензия сохраняется несмотря на применение седации, релаксации, удаления ЦСЖ из желудочков мозга и при­менения гиперосмолярных растворов. При использовании гипервентиляции с РаС02 < 30 мм рт. ст. следует измерять на­сыщение гемоглобина 02 в луковице яремной вены и(или) оп­ределять РЬг02.

Коррекция гемодинамики у больных с черепно-мозговой травмой

Основной целью инфузионной терапии у больных с тяже­лой ЧМТ является обеспечение водного гомеостаза, умерен­ной гемодилюции и нормоволемии.

image188

Рис. 7.1. Динамика Pbr02 при изменении ЦПД.

Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание ЦПД на уровне 50—70 мм рт. ст.

На всех этапах оказания помощи следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипо - тензию (АДСИСТ < 90 мм рт. ст.). При отсутствии признаков ишемии головного мозга необходимо избегать увеличения ЦПД более 70 мм рт. ст. из-за риска развития ОРДС.

Для более точного определения ЦПД, необходимого для конкретного пациента, следует использовать методики оценки оксигенации и метаболизма мозга.

Например, если при ЦПД 50 мм рт. ст. (рис. 7.1; 7.2), нор­мальном Ра02 и РаС02 у больного имеется низкое Pbr02 (10 мм рт. ст.; см. рис. 7.1) и высокое отношение лактат/пиру - ват в интерстициальной жидкости мозга (Л/П 43; см. рис. 7.2), то перфузия мозга значительно снижена и окисление глюкозы происходит по анаэробному пути. В связи с этим не­обходимо корригировать церебральную перфузию и повышать уровень ЦПД. Постепенное увеличение ЦПД приводит к по­вышению Pbr022 и снижению отношения лактат/пируват (см. рис. 7.1; 7.2). Стабилизация церебральной оксигенации выше ишемического порога (Pbr02 более 15 мм рт. ст.), а также уменьшение отношения лактат/пируват практически до нор­мальных значений (отношение Л/П менее 30, гликолиз про­исходит преимущественно по аэробному пути) достигается при уровне ЦПД 70 мм рт. ст. (см. рис. 7.1; 7.2). Дальнейшее увеличение ЦПД не приводит к значимой динамике Pbr02 и снижению отношения лактат/пируват.

image190

Рис. 7.2. Динамика отношения лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга при изменении ЦПД.

Таким образом, данно­му пациенту необходимо поддерживать ЦПД в пределах 70— 80 мм рт. ст.

Для инфузионной терапии у пострадавших с тяжелой ЧМТ используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных рас­творов. Качественный и количественный состав инфузионной терапии определяют индивидуально. Объем вводимых препа­ратов должен быть достаточен для достижения целей терапии. Важно отметить, что при наличии методов мониторинга гемо­динамики объем инфузии необходимо рассчитывать, опираясь на показатели системной гемодинамики.

В первые 3—5 сут объем инфузионной терапии составляет около 30—50 мл/кг в сутки. В связи с риском снижения ос - моляльности плазмы крови и развития отека мозга гипоосмолярные растворы (например, 5 % раствор глюкозы) в терапии пациентов с ЧМТ не используют.

Использование дегидратационной терапии у пострадавших с ЧМТ не рекомендуется. Дегидратационная терапия не при­водит к уменьшению содержания воды в головном мозге и может сопровождаться гиповолемией и артериальной гипо - тензией, приводя к развитию гипоперфузии мозга. Установле­но, что предикторами плохого прогноза при тяжелой ЧМТ, помимо высокого ВЧД и низкого ЦПД, является отрицатель­ный водный баланс.

Необходимо контролировать осмоляльность (норма 285— 290 мОсм/кг) и содержание Na+ (норма 135—145 ммоль/л) в плазме крови. Низкие значения осмоляльности и Na+ плазмы крови следует немедленно корригировать в сторону повыше­ния до уровня нормальных значений.

Для одновременного снижения ВЧД и стабилизации пока­зателей центральной гемодинамики возможно использование метода «малообъемной реанимации». Для этого применяют гипертонические растворы NaCl в сочетании с коллоидными препаратами.

При недостаточной эффективности инфузионной тера­пии для повышения ЦПД используют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон и др.; табл. 7.1). Дозы допамина, при которых удается получить необходи­мый гипертензивный эффект, составляют 8—10 мкг/кг в 1 мин, адреналина 2—4 мкг/кг в 1 мин, норадреналина 0,2— 0,3 мкг/кг в 1 мин. Мезатон (фенилэфрин), как прави ло, применяют вместе с допамином и используют в дозах 0,2—0,5 мкг/кг в 1 мин. Все симпатомиметики могут инду­цировать полиурию (при условии купирования гиповолемии), что следует учитывать при расчете объема инфузионной терапии.

Симпатомиметики, используемые в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями

Лекарственные средства

АДср

CB

ОПСС

Рецепто­ры

Механизм действия

Допамин (0,5—2 мкг/кг в 1 мин)

<->

^

 

<->

D1, в1,в2

Расширение почеч­ных, брыжеечных и ве­нечных артерий

(3—10 мкг/кг в 1 мин)

^

^

^

А1, D1, в1,в2

Увеличение сократи­тельной способности миокарда, ЧСС и сер­дечного выброса. Не­значительная перифе­рическая вазодилатация

(11—20 мкг/кг в 1 мин)

^

^

^

А1, D1, в1,в2

 

Периферическая вазоконстрикция в сочета­нии с положительным ино - и хронотропным эффектами

Норадреналин (0,2—0,3 мкг/кг в 1 мин)

^

^

^

А1, в1

Периферическая вазоконстрикция в сочета­нии с увеличением сократительной способ­ности миокарда

Фенилэфрин (0,2—0,5 мкг/кг в 1 мин)

^

<->

^

А1

Периферическая вазоконстрикция

Добутамин (5—15 мкг/кг в 1 мин)

<->

<->

V

В1, не­много в2

Увеличение сократи­тельной способности миокарда в сочетании с незначительной вазодилатацией

Адреналин (2—10 мкг/кг в 1 мин)

T

T

T

А1, в1, в2

Периферическая вазоконстрикция, увеличе­ние сократимости миокарда

Примечание. АДср — среднее артериальное давление; СВ — сердечный вы­брос; ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление; рецепторы, на которые действует препарат:а1, в1,в2 — адренергические, D — дофаминергические; ЧСС — частота сердечных сокращений. Знаки: <-> — без изменений; ^ — повышено; v — снижено.

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Нейрореанимация - Интенсивная терапия - Хирургическое лечение ЧМТ