Показаниями для хирургического вмешательства у постра­давших с черепно-мозговой травмой являются:

• ушибленные раны головы;

• вдавленные переломы черепа с глубиной внедрения от­ломков более чем на толщину кости;

• эпидуральная гематома объемом 30 см3 и более (независи­мо от степени угнетения уровня бодрствования по ШКГ);

• острая субдуральная гематома толщиной 10 мм и более при смещении срединных структур 5 мм и более (неза­висимо от степени угнетения уровня бодрствования по ШКГ);

• субдуральная гематома толщиной менее 10 мм при сме­щении срединных структур менее 5 мм, если наблюдают­ся угнетение уровня бодрствования до комы, снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсут­ствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт. ст.;

• очаговые размозжения мозга, вызывающие прогресси­рующее ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или признаки масс-эффекта на КТ головного мозга;

• очаги ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур 5 мм и более и(или) имеются признаки сдавления базальных цистерн на КТ, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3 (при угнетении уровня бодрствования до комы);

• эпидуральные гематомы задней черепной ямки свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.

Мониторинг

Проведение рациональной ИТ должно основываться на мо­ниторинге жизненно важных функций. Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообраще­ния, дыхания и оксигенации. Оптимальным является непрерыв­ное измерение ВЧД, контроль оксигенации мозга тем или иным способом (измерение насыщения гемоглобина в луковице ярем­ной вены через ретроградно введенную канюлю, определение РbrO2 в веществе головного мозга), мониторинг АД (лучше — инвазивным способом), пульсоксиметрия, мониторинг содер­жания С02 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха, ЭКГ.

При возможности данный диагностический комплекс мо­жет быть расширен за счет УЗИ сосудов мозга, мониторинга системной гемодинамики и определения газового состава ар­териальной и венозной крови.

Желательно исследовать метаболизм пораженных и услов­но «интактных» отделов головного мозга при помощи ткане­вого микродиализа.

Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка

У пострадавшего с нарушениями сознания по ШКГ 8 бал­лов и менее (кома) следует интубировать трахею с целью обес­печения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Интубацию необходимо выполнять, не разгибая шейный отдел позвоночника назотрахеальным или оротрахеальным способом с сохранением оси позвоночника. При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируе­мую ИВЛ кислородо-воздушной смесью с содержанием 02 30— 50 %. При ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронно­сти пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД, подбором режимов вентиляции или введением коротко­действующих миорелаксантов и седативных средств. Основной задачей ИВЛ при ЧМТ является поддержание относительной нормокапнии (РаС02 33—40 мм рт. ст.) и достаточной цереб­ральной оксигенации (насыщение гемоглобина кислородом в оттекающей от мозга крови не менее 60 %). Для профилактики ишемии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре - и посток - сигенацией 100 % 02.

При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связан­ной с ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутриче­репной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избе­гать длительной гипервентиляции (РаС02 < 25 мм рт. ст. в те­чение первых 5 сут) и профилактической гипервентиляции (РаС02 < 35 мм рт. ст. в первые 24 ч после травмы) в связи с возможностью ухудшения церебральной перфузии в тот пери­од, когда имеется снижение объемного мозгового кровотока.

Кратковременная гипервентиляция может быть использо­вана в случае резкого ухудшения неврологического статуса или в течение более длительного времени, если внутричереп­ная гипертензия сохраняется несмотря на применение седации, релаксации, удаления ЦСЖ из желудочков мозга и при­менения гиперосмолярных растворов. При использовании гипервентиляции с РаС02 < 30 мм рт. ст. следует измерять на­сыщение гемоглобина 02 в луковице яремной вены и(или) оп­ределять РЬг02.

Коррекция гемодинамики у больных с черепно-мозговой травмой

Основной целью инфузионной терапии у больных с тяже­лой ЧМТ является обеспечение водного гомеостаза, умерен­ной гемодилюции и нормоволемии.

image188

Рис. 7.1. Динамика Pbr02 при изменении ЦПД.

Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание ЦПД на уровне 50—70 мм рт. ст.

На всех этапах оказания помощи следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипо - тензию (АДСИСТ < 90 мм рт. ст.). При отсутствии признаков ишемии головного мозга необходимо избегать увеличения ЦПД более 70 мм рт. ст. из-за риска развития ОРДС.

Для более точного определения ЦПД, необходимого для конкретного пациента, следует использовать методики оценки оксигенации и метаболизма мозга.

Например, если при ЦПД 50 мм рт. ст. (рис. 7.1; 7.2), нор­мальном Ра02 и РаС02 у больного имеется низкое Pbr02 (10 мм рт. ст.; см. рис. 7.1) и высокое отношение лактат/пиру - ват в интерстициальной жидкости мозга (Л/П 43; см. рис. 7.2), то перфузия мозга значительно снижена и окисление глюкозы происходит по анаэробному пути. В связи с этим не­обходимо корригировать церебральную перфузию и повышать уровень ЦПД. Постепенное увеличение ЦПД приводит к по­вышению Pbr022 и снижению отношения лактат/пируват (см. рис. 7.1; 7.2). Стабилизация церебральной оксигенации выше ишемического порога (Pbr02 более 15 мм рт. ст.), а также уменьшение отношения лактат/пируват практически до нор­мальных значений (отношение Л/П менее 30, гликолиз про­исходит преимущественно по аэробному пути) достигается при уровне ЦПД 70 мм рт. ст. (см. рис. 7.1; 7.2). Дальнейшее увеличение ЦПД не приводит к значимой динамике Pbr02 и снижению отношения лактат/пируват.

image190

Рис. 7.2. Динамика отношения лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга при изменении ЦПД.

Таким образом, данно­му пациенту необходимо поддерживать ЦПД в пределах 70— 80 мм рт. ст.

Для инфузионной терапии у пострадавших с тяжелой ЧМТ используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных рас­творов. Качественный и количественный состав инфузионной терапии определяют индивидуально. Объем вводимых препа­ратов должен быть достаточен для достижения целей терапии. Важно отметить, что при наличии методов мониторинга гемо­динамики объем инфузии необходимо рассчитывать, опираясь на показатели системной гемодинамики.

В первые 3—5 сут объем инфузионной терапии составляет около 30—50 мл/кг в сутки. В связи с риском снижения ос - моляльности плазмы крови и развития отека мозга гипоосмолярные растворы (например, 5 % раствор глюкозы) в терапии пациентов с ЧМТ не используют.

Использование дегидратационной терапии у пострадавших с ЧМТ не рекомендуется. Дегидратационная терапия не при­водит к уменьшению содержания воды в головном мозге и может сопровождаться гиповолемией и артериальной гипо - тензией, приводя к развитию гипоперфузии мозга. Установле­но, что предикторами плохого прогноза при тяжелой ЧМТ, помимо высокого ВЧД и низкого ЦПД, является отрицатель­ный водный баланс.

Необходимо контролировать осмоляльность (норма 285— 290 мОсм/кг) и содержание Na+ (норма 135—145 ммоль/л) в плазме крови. Низкие значения осмоляльности и Na+ плазмы крови следует немедленно корригировать в сторону повыше­ния до уровня нормальных значений.

Для одновременного снижения ВЧД и стабилизации пока­зателей центральной гемодинамики возможно использование метода «малообъемной реанимации». Для этого применяют гипертонические растворы NaCl в сочетании с коллоидными препаратами.

При недостаточной эффективности инфузионной тера­пии для повышения ЦПД используют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон и др.; табл. 7.1). Дозы допамина, при которых удается получить необходи­мый гипертензивный эффект, составляют 8—10 мкг/кг в 1 мин, адреналина 2—4 мкг/кг в 1 мин, норадреналина 0,2— 0,3 мкг/кг в 1 мин. Мезатон (фенилэфрин), как прави ло, применяют вместе с допамином и используют в дозах 0,2—0,5 мкг/кг в 1 мин. Все симпатомиметики могут инду­цировать полиурию (при условии купирования гиповолемии), что следует учитывать при расчете объема инфузионной терапии.

Симпатомиметики, используемые в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями

Лекарственные средства

АДср

CB

ОПСС

Рецепто­ры

Механизм действия

Допамин (0,5—2 мкг/кг в 1 мин)

<->

^

 

<->

D1, в1,в2

Расширение почеч­ных, брыжеечных и ве­нечных артерий

(3—10 мкг/кг в 1 мин)

^

^

^

А1, D1, в1,в2

Увеличение сократи­тельной способности миокарда, ЧСС и сер­дечного выброса. Не­значительная перифе­рическая вазодилатация

(11—20 мкг/кг в 1 мин)

^

^

^

А1, D1, в1,в2

 

Периферическая вазоконстрикция в сочета­нии с положительным ино - и хронотропным эффектами

Норадреналин (0,2—0,3 мкг/кг в 1 мин)

^

^

^

А1, в1

Периферическая вазоконстрикция в сочета­нии с увеличением сократительной способ­ности миокарда

Фенилэфрин (0,2—0,5 мкг/кг в 1 мин)

^

<->

^

А1

Периферическая вазоконстрикция

Добутамин (5—15 мкг/кг в 1 мин)

<->

<->

V

В1, не­много в2

Увеличение сократи­тельной способности миокарда в сочетании с незначительной вазодилатацией

Адреналин (2—10 мкг/кг в 1 мин)

T

T

T

А1, в1, в2

Периферическая вазоконстрикция, увеличе­ние сократимости миокарда

Примечание. АДср — среднее артериальное давление; СВ — сердечный вы­брос; ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление; рецепторы, на которые действует препарат:а1, в1,в2 — адренергические, D — дофаминергические; ЧСС — частота сердечных сокращений. Знаки: <-> — без изменений; ^ — повышено; v — снижено.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Нейрореанимация - Интенсивная терапия - Хирургическое лечение ЧМТ