Обследование

Основным клиническим симптомом субарахноидального кровоизлияния (САК) является внезапная сильнейшая голов­ная боль (по типу «удар в голову») с последующей иррадиаци­ей в шею («растекание кипятка вниз»). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания, АД чаше повышено. При нев­рологическом осмотре выявляется угнетение уровня сознания различной глубины, менингеальная симптоматика, очаговые симптомы: поражения корешков черепных нервов, полушар­ные и стволовые.

Больного с подозрением на разрыв аневризмы сосудов мозга госпитализируют в стационары, где имеются:

• нейрохирургическое отделение и специалисты, владею­щие навыками микрохирургии аневризм;

• отделение нейрореанимации;

• отделение лучевой диагностики, оснащенное сериографом для проведения церебральной ангиографии, лучше дигитальной субтракционной, аппаратурой для проведения КТ и(или) МРТ;

• операционная, оснащенная соответствующим оборудова­нием для микрохирургии артериальных аневризм голов­ного мозга (операционный микроскоп, микрохирургиче­ский инструментарий, съемные немагнитные клипсы).

После поступления больного в специализированный нейро­хирургический стационар при наличии клинической картины САК, помимо общеклинических исследований, необходимо провести детальный неврологический осмотр; оценить тяжесть состояния пациента по шкалам W. Hunt — R. Hess (Н—Н) или W. Hunt - Е. Kosnik (Н-К), WFNS.

Оценка тяжести состояния больных по шкале W. Hunt — R. Hess

Степень

Клиническая картина

I

Бессимптомное течение или слабая головная боль и лег­кая ригидность мышц затылка

II

Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы поражения черепных нервов

III

Оглушение, сонливость, спутанность сознания, умерен­ный неврологический дефицит

IV

Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность

V

Глубокая кома, децеребрационная ригидность; внешний вид умирающего

Примечание. При наличии серьезного общего заболевания (гипертониче­ская болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструк - тивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень.

Оценка тяжести состояния больных по модифицированной шкале W. Hunt — Е. Kosnik

Степень

Клиническая картина

0

Аневризма без разрыва, клиническая симптоматика от­сутствует

I

Бессимптомное течение или слабая головная боль и лег­кая ригидность мышц затылка

Фиксированный неврологический дефицит без острой менингеальной или мозговой реакции

II

Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы поражения черепных нервов

III

Оглушение, сонливость, спутанность сознания, умерен­ный неврологический дефицит

IV

Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность

V

Глубокая кома, децеребрационная ригидность, внешнийвид умирающего

Примечание. При наличии серьезного общего заболевания (гипертониче­ская болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструк - тивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень.

Оценка тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием по шкале WFNS Международной федерации неврологических хирургов

Степень

WFNS

Баллы по ШКГ

Выраженный очаговый неврологи­ческий дефицит*

0+

15

Отсутствует

I

15

»

II

13-14

»

III

13-14

Есть

IV

7-12

Есть или отсутствует

V

3-6

» » »

* Афазия и(или) гемипарез либо гемиплегия. + Аневризма без разрыва.


Следует осуществить КТ головного мозга в том случае, если:

- исследование не было выполнено на предыдущем этапе,

- с момента предыдущего исследования прошло более 1 сут,

- за время транспортировки отмечено ухудшение невро­логического статуса больного,

- качество ранее выполненных компьютерных томо­грамм низкое или их описание неполное.

С помощью КТ определяют локализацию и форму крово­излияния.

 

КТ-шкала внутрижелудочковых кровоизлияний Гпо D. A. Graebl

Число баллов*

Заполнение желудочковой системы кровью по данным КТ

 

Боковые желудочки**

1

Примесь крови или легкое кровоизлияние

2

Менее половины желудочка заполнено кровью

3

Более половины желудочка заполнено кровью

4

Желудочек полностью заполнен кровью и расши­рен

 

III и IV желудочки

1

Имеется кровь в желудочке, но его размеры нор­мальные

2

Желудочек полностью заполнен кровью и расши­рен

* — максимальное число баллов 12; ** — заполнение каждого бокового же­лудочка подсчитывают раздельно.

КТ-шкала базальных субарахноидальных кровоизлияний [по С. М. Fischer]

Степень

Количество крови по данным КТ

I

Кровь в субарахноидальном пространстве не определя­ется

II

Диффузное кровоизлияние с толщиной сгустка* < 1 мм

III

Локализованный сгусток и(или) толщина сгустка* > 1 мм

IV

Внутримозговые или внутрижелудочковые свертки с диффузным САК или без него

*— толщина сгустка крови в субарахноидальных пространствах (межполушарная щель, островковая цистерна, охватывающая цистерна).

 Следует также:

• провести поясничную пункцию для верификации САК, если по данным КТ признаков кровоизлияния нет, одна­ко имеется клиническая картина САК (следует учиты­вать, что в редких случаях у пациентов может развивать­ся клиническая картина САК за счет роста купола или кровоизлияния в стенку аневризмы, при этом признаки САК на КТ и в анализах ЦСЖ отсутствуют);

• установить локализацию имеющихся артериальных анев­ризм головного мозга;

• осуществить МРТ головного мозга (в первые 24—48 ч после САК исследование малоинформативно). Наилуч­шие результаты могут быть получены спустя 4—7 сут по­сле САК, повторно через 10—20 сут. Исследование пока­зано пациентам с множественными аневризмами — для верификации источника САК, а также для обнаружения признаков давнего кровоизлияния у поступающих для обследования в отдаленном периоде САК;

• провести осмотр глазного дна, определить остроту и по­ля зрения;

• осуществить ЭЭГ с оценкой типа изменений электрической активности мозга; записать акустические стволовые ВП;

• выполнить транскраниальную и экстракраниальную доп - плерографию. Обязательным является вычисление ин­дексов Линдегаарда (отношение систолической скорости кровотока по СМА к систолической скорости кровотока по ВСА в экстракраниальном отделе).

Установление локализации артериальных аневризм головного мозга

Непосредственная визуализация аневризм возможна тремя лучевыми методами диагностики: дигитальной субтракционной ангиографией (ДСА), магнитно-резонансной ангиографией (МРА), компьютерной томографической ангиографией (КТА).

Дигитальная субтракционная ангиография

• Церебральная ДСА является «золотым стандартом» в ве­рификации ЦА аневризм.

• Исследование должно быть выполнено в объеме двух ка - ротидных и двух вертебральных бассейнов.

• Исследуют как интракраниальные, так и экстракрани­альные отделы магистральных артерий мозга.

• При планировании реконструктивных операций на сосу­дах дополнительно селективно исследуют бассейны наружных сонных артерий.

• ДСА выполняют в прямой, боковой, косой, а при необ­ходимости в других, нетипичных, проекциях.

• По специальным показаниям выполняют компрессион­ные пробы:

— при гигантских аневризмах — для точной визуализации шейки;

— в случае если передние мозговые артерии заполняются раздельно из правого и левого каротидных бассейнов и на ангиограммах отсутствует сосудистая патология, для выявления возможной аневризмы передней соединитель­ной артерии (ПСА) необходимо выполнить каротидную ангиографию в прямой проекции с компрессией проти­воположной внутренней сонной артерии (ВСА), чтобы добиться визуализации перетока через ПСА.

• Помимо выявления у пациента аневризм, оценивают ха­рактер ангиоспазма и особенности коллатерального кровооб­ращения.

• При планировании деконструктивных операций у пациен­тов с аневризмами необходимо провести окклюзионные тесты.

• Первичная ДСА выявляет артериальную аневризму го­ловного мозга в 50—80 % случаях всех нетравматических САК. При наличии у пациента типичной клинической карти­ны аневризматического САК, ангиографических признаков сосудистого спазма и отсутствии на ангиограммах аневризмы целесообразно через 3—4 нед после кровоизлияния провести повторное ангиографическое исследование, что позволяет вы­явить ранее не контрастированные аневризмы приблизитель­но еще у 3 % больных. Выполнение третьего ангиографиче - ского исследования через 5—6 мес после кровоизлияния по­зволяет дополнительно верифицировать аневризмы менее чем у 1 % больных.

Магнитно-резонансная ангиография

• Современная МРА обеспечивает верификацию внутри­черепных артериальных аневризм с чувствительностью в пре­делах 74—100 % и специфичностью в пределах 76—100 % в сравнении с дигитальной субтракционной ангиографией.

• Чувствительность в обнаружении аневризм диаметром более 3 мм составляет 86 %, что сравнимо с результатами ДСА. Принято считать, что чувствительность МРА снижается при диаметре аневризмы менее 3—5 мм, однако данную точку зрения разделяют не все нейрорадиологи.

• Показанием к проведению МРА является скрининг па­циентов с высоким риском наличия артериальной аневризмы головного мозга и лиц, перенесших САК, у которых двукрат­ное ангиографическое исследование не выявило аневризмы.

• Современная трехмерная КТА (KT-3D-A) обладает чув­ствительностью в пределах 87,9—97 % и специфичностью 95— 100 %.

• Чувствительность KT-3D-A снижается при диаметре аневризмы менее 2 мм, однако данную точку зрения разделя­ют не все нейрорадиологи.

• Имеются сообщения о небольших сериях наблюдений пациентов с САК, у которых аневризмы при дигитальной суб - тракционной ангиографии не были выявлены, однако обнару­жены при КТА.

• В отличие от ДСА при КТА можно получать трехмерное изображение и определять взаиморасположение с близлежа­щими костными структурами, что особенно важно при откры­тых операциях на гигантских аневризмах и аневризмах труд­нодоступной локализации (параклиноидный и вертебробазилярный бассейны).

• В настоящее время показанием к проведению КТА яв­ляется скрининг пациентов с высоким риском наличия арте­риальной аневризмы головного мозга и лиц, перенесших САК, у которых двукратное ангиографическое исследование не выявило аневризмы, в случае если проведение МРА про­тивопоказано. Проведение КТА показано больным с разры­вами аневризм при наличии внутричерепной гематомы боль­шого объема, требующей экстренного удаления (при выявле­нии на КТА аневризмы ДСА таким больным можно не про­водить).

Хирургическое лечение

Основным методом лечения больных с артериальными аневризмами головного мозга является хирургический: анев­ризму выключают из кровотока путем клипирования ее шей­ки или эндовазально — с использованием отделяемых микро­спиралей. Операцию необходимо проводить как можно рань­ше — до развития повторного кровоизлияния или ишемических осложнений вследствие сосудистого спазма.

Мониторинг

Объем мониторинга, используемого у больных с нетравма­тическим САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, практически не отличается от такового у по­страдавших с ЧМТ. Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и


Оксигенации. Оптимальны непрерывное измерение ВЧД, кон­троль оксигенации мозга тем или иным способом (измерение насыщения гемоглобина в луковице яремной вены через ретроградно введенную канюлю, определение РЬЮ2), монито­ринг АД (лучше — инвазивным способом), пульсоксиметрия, определение газового состава артериальной и венозной крови^ мониторинг содержания С02 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха и ЭКГ. Необходимо ежедневно проводить транскра­ниальную допплерографию для оценки динамики мозгового кровотока и степени сосудистого спазма. Желательно исполь­зовать инвазивный мониторинг показателей системной гемо­динамики и определение метаболизма пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга при помощи тканевого микродиализа.

Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка

Больным с угнетением уровня бодрствования по ШКГ до 10 баллов и менее проводят интубацию трахеи и начинают вспомогательную ИВЛ. Показанием к ИВЛ служит не только дыхательная, но и церебральная недостаточность. Целью прр - ведения ИВЛ является поддержание относительной нормокапнии (РаС02 33—40 мм рт. ст.) и небольшой гипероксии (Ра02 130-150 мм рт. ст.).

Для профилактики ишемии мозга все манипуляции, свя­занные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопро­вождаться пре - и постоксигенацией 100 % 02. При необходимости проведения респираторной поддержки более 3 сут про­водят операцию трахеотомии.

Коррекция гемодинамики

У больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга при отсутствии признаков выраженной ишемии мозга проводят терапию, направленную на поддержание нормоволемии и ЦПД выше 60—70 мм рт. ст.

При наличии признаков ишемии мозга используют так на­зываемую ЗН-терапию (гипертензия, гиперволемия, гемодилюция), основной целью которой является улучшение мозго­вого кровотока и оксигенации головного мозга.

Улучшить кровоток можно, увеличивая давление и(или) просвет сосуда и(или) снижая вязкость крови.

Для получения эффекта от применения ЗН-терапии необ­ходимо, чтобы АДСИСТ было более 140—160 мм рт. ст. (при ис­ходной гипертензии — на 20 % выше «базового» для больного уровня), ЦВД — более 7—10 мм рт. ст., гематокрит — 25— 35 %. ЗН-терапия крайне опасна у больных с неклипированными артериальными аневризмами в связи с высоким риском повторного разрыва аневризмы.

Несмотря на отсутствие данных серьезных рандомизиро­ванных исследований, подтверждающих необходимость при­менения ЗН-терапии, большинство врачей в отделениях нейрореанимации активно используют как собственно терапию, так и ее компоненты.

Для достижения основных целей терапии необходима ком­бинация коллоидных и кристаллоидных растворов (соотноше­ние коллоиды/кристаллоиды колеблется от 1:3 до 1:1).

Назначение симпатомиметиков больным с ангиоспазмом должно быть тщательно аргументировано, так как нередки си­туации, когда инотропные (дофамин, добутамин) и вазоактивные (фенилэфрин) препараты используют в условиях некорригированной гиповолемии. У большинства больных удается поддерживать необходимые значения АД только за счет доста­точной волемической терапии без введения симпатомимети­ков.

При наличии артериальной гипотензии в условиях нормоволемии стартовым симпатомиметиком является дофамин. При периферической вазодилатации возможно использование норадреналина или мезатона (см. табл. 7.1).

До настоящего времени не установлено, с какого момента следует начинать ЗН-терапию. Доказано, что профилактиче­ское использование гиперволемии и гипертензии не сопровождается улучшением выживаемости больных, однако ЗН-терапия эффективна при лечении симптоматического вазоспазма.

Лечение внутричерепной гипертензии

Лечение внутричерепной гипертензии проводят по прин­ципам, используемым у пострадавших с тяжелой ЧМТ. При стойком повышении ВЧД проводят КТ головного мозга с це­лью исключения патологии, требующей хирургического вме­шательства.

Обеспечивают приподнятое положение головы, нормотермию, нормоксию и нормокапнию, купируют психомоторное возбуждение, применяют гиперосмолярные растворы (Гипер-ХАЕС, маннитол). В случае измерения ВЧД при помощи вентрикулярного катетера осуществляют контролируемый сброс ЦСЖ. При стойкой внутричерепной гипертензии, не поддаю­щейся методам консервативной терапии, проводят декомпрессивную трепанацию черепа. Если после выполнения деком - прессивной краниотомии внутричерепная гипертензия сохра­няется, используют барбитуровый наркоз и умеренную гипо­термию под контролем ВЧД, насыщения гемоглобина 02 в лу­ковице яремной вены и Pbr02.

Использование антагонистов кальция

Применение антагонистов кальция снижает риск плохого прогноза и вторичной ишемии у больных с ишемическим ангиоспазмом вследствие САК. Основным препаратом, используемым в ИТ больных с артериальными аневризмами головного мозга, является нимодипин (нимотоп). Нимодипин является селективным блокатором кальциевых каналов и действует преимущественно на сосуды головного мозга, вызывая их вазодилатацию и увеличивая перфузию ишемизированной ткани мозга. Препарат используют в дозировке 360 мг/сут per os (по 60 мг каждые 4 ч). При выраженном сосудистом спазме и(или) невозможности введения нимодипина per os используют парентеральный путь введения в виде продленной внутривенной инфузии. В первые 2 ч инфузию проводят со скоростью 15 мкг/кг в час. При отсутст­вии артериальной гипотензии скорость увеличивают до 30 мкг/кг в час.

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Нейрореанимация - Интенсивная терапия - Интенсивная терапия при разрывах аневризм головного мозга