- Родительская категория: Нейрореанимация
- Категория: Интенсивная терапия
Общие компоненты ИТ, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии, включают:
• приподнятое положение головы;
• устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа;
• борьбу с гипертермией;
• устранение двигательного возбуждения, судорог с помощью седативных препаратов и(или) миорелаксантов;
• поддержание адекватной оксигенации;
• устранение гиперкапнии;
• поддержание ЦПД 50—70 мм рт. ст.
В случае измерения ВЧД при помощи вентрикулярного катетера наиболее простым методом снижения внутричерепного давления (ВЧД) является регулируемый сброс ЦСЖ. Если при этом не удается нормализовать ВЧД, показана повторная КТ головного мозга. Если КТ не выявила показаний для хирургического вмешательства и сохраняется внутричерепная гипертензия, показано применение умеренной гипервентиляции (РаС02 30—35 мм рт. ст.), а при ее неэффективности — болюсное повторное введение гиперосмолярных растворов (если осмоляльность плазмы крови не превышает 320 мОсм/кг). При исключении показаний к хирургическому вмешательству и сохраняющейся внутричерепной гипертензии используют более «агрессивные» методы — лечебный барбитуровый наркоз, умеренную гипотермию под контролем ВЧД, Svj02 и РЬЮ2. При стойкой внутричерепной гипертензии, не поддающейся методам консервативной терапии, проводят декомпрессивную трепанацию черепа.
Следует подчеркнуть, что нарастание агрессивности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием риска возможных осложнений. Контрольная КТ проводится для исключения хирургической патологии (формирование отсроченных внутричерепных гематом, окклюзионной гидроцефалии и др.) и позволяет определить необходимость хирургического вмешательства.
Роль глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ. Использование глюкокортикоидов для снижения ВЧД не рекомендуется, поскольку они не улучшают исходы у больных с тяжелой ЧМТ.
Роль противосудорожной профилактической терапии. Различают раннюю (первые 7 сут) и позднюю (свыше 1 нед) посттравматическую эпилепсию.
В остром периоде ЧМТ назначают противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков.
К факторам риска относятся:
• контузионные очаги в коре большого мозга, вдавленные переломы черепа, внутричерепные гематомы;
• проникающая ЧМТ;
• развитие судорожного припадка в первые 24 ч после травмы.
Профилактическое использование фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии.
Миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам: они купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
Судороги должны быть обязательно купированы, и чем раньше, тем лучше. При неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию противосудорожных средств; купирование судорог следует начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии соответствующей формы препарата его вводят через желудочный зонд.
