Основной целью нутритивной поддержки больных с внут­ричерепными кровоизлияниями является обеспечение орга­низма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластиче­ского материала (аминокислоты) для компенсации гипермета - болических и гиперкатаболических расстройств.

К дополнительным целям относят:

• предотвращение образования стрессовых язв желудочно - кишечного тракта;

• профилактику бактериальной транслокации из кишечника;

• иммунокоррекцию.

У всех пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, возникает синдром гиперкатаболизма — гиперметаболизма, который характеризу­ется дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм - катаболизм». Они выражаются в увеличении потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте энерго­потребности, развитии патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам. В результате у больных формируется выраженная белково-энергетическая недостаточность.

Основным показателем выраженности катаболической ре­акции является суточная экскреция азота с мочой:

• менее 5 г незначительный катаболизм;

• 5-10 г —умеренно выраженный катаболизм;

• более 10 г — выраженный катаболизм.

Основным принципом нутритивной поддержки больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критиче­ском состоянии, является обеспечение ранней нутритивной поддержки, соответствующей пластическим и энергетическим потребностям организма больного. Поступление питательных веществ в составе сбалансированных по калорийности и со­держанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилита­цию больных.

 

Показаниями к проведению нутритивной поддержки v боль­ных с ОЦН являются:

• уровень бодрствования менее 13 баллов по ШКГ:

• продленная ИВЛ более 24 ч;

• бульбарный синдром (нарушение глотания, не позво­ляющее адекватно питаться);

• качественные изменения сознания — психомоторное возбуждение, негативизм, "лобная" психика;

• вегетативное состояние; '

• рвота и тошнота как проявление церебральной недоста­точности при внутричерепной гипертензии, менингеаль - ном синдроме;

• выраженная астения, не позволяющая адекватно само­стоятельно питаться;

• неадекватное самостоятельное питание — менее 30 % от потребности в жидкости и белке;

• гипопротеинемия менее 60 г/л и(или) гипоальбуминемия менее 30 г/л.

Энергетические потребности больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, составляют 20—25 ккал/кг массы тела в сутки. Однако у части пациентов энергопотребность повышается и составляет 25—35 ккал/кг. Для точной оценки энергопотребности больных используют метод непрямой ка­лориметрии (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Прибор для не­прямой калориметрии.

image126

Данная методика основана на оценке потребления 02 и вы­деления СО-). После определения данных параметров за из­вестный отрезок времени проводят расчет реальной энергопотребности больного, а также респираторный коэффициент. Последний представляет собой отношение выделенного С02 к потребленному 02 и в норме составляет 0,75—0,85. По дина­мике данного показателя можно оценить, какой из субстратов (белки, жиры или углеводы) преимущественно используется организмом в данный момент для обеспечения энергией. При преимущественном расходе углеводов респираторный коэф­фициент повышается, а жиров, наоборот, снижается.

При отсутствии метаболографа энергетические потребно­сти пациентов рассчитывают по формулам. Основной из них является уравнение Харриса—Бенедикта:

Мужчины.

Энергопотребность (ккал/сут) =

= 66,5 + (13,8 х М) + (5 х Р) - (6,8 х В).

Женщины:

Энергопотребность (ккал/сут) =

= 655,1 + (9,6 х М) + (1,8 х Р) - (4,7 х В),

Где М — фактическая масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (г).

Например, у мужчины 40 лет с ростом 180 см и массой тела 80 кг расчетная энергопотребность составляет 66,5 + (13,8 х 80) + (5 х 180) — (6,8 х 40) = 1799 ккал/сут, а у женщины 40 лет с ростом 170 см и массой тела 70 кг расчетная энергопотребность составляет 655,1 + (9,6 х 70) + (1,8 х 170) -(4,7 х 40) = 1445 ккал/сут.

Следует учитывать, что в уравнение Харриса—Бенедикта при различных патологических состояниях необходимо вво­дить специальные коэффициенты: 1,2 —при небольших операциях; 1,6 — при сепсисе; 2,1 — при тяжелых ожогах.

Важно отметить, что расчет энергопотребности по форму­лам часто не отражает реальной ситуации, так как масса тела пациентов варьирует в зависимости от объема жидкости в организме, а во многих отделениях реанимации ее невозможно определить в принципе.

У больных с внутричерепными кровоизлияниями потреб­ность в белке составляет 1—2 г/кг. Для точного расчета анали­зируют баланс азота или концентрацию короткоживущих бел­ков в плазме крови (транстирретин, ретинолсвязывающий бе­лок). Считают, что 1 г выделенного азота соответствует распа­ду 6,25 г белка и 25 г мышечной массы. Необходимо стре­миться к достижению нулевого или положительного азотисто­го баланса.

Баланс азота (г/сут) = введенный белок (г) / 6,25 - — азот мочевины (г) — 4.

Азот мочевины (г/сут) = мочевина (ммоль/сут) х 0,033.

Например, при концентрации мочевины в суточной моче 467 ммоль/л и объеме суточного диуреза 2300 мл общее количество выделенной за сутки мочевины составляет 1074 ммоль. Соответст­венно общее количество выделенного азота составляет: 1074 х 0,033 = 35,4 г. Больному в составе энтерального и паренте­рального питания было введено 134 г белка, что при пересчете со­ставляет 134 / 6,25 = 21,4 г азота. Азотистый баланс больного состав­ляет: 21,4 г (введенный азот) —35,4 г (азот мочевины)—4 г (азот внепочечных потерь) = — 18 г азота, что соответствует распаду 450 г мышечной массы. Таким образом, у больного выраженный синдром гиперкатаболизма и объем вводимого белка недостаточен. Он может быть увеличен за счет назначения специальных высокобелковых сме­сей для энтерального питания или увеличения объема парентераль­ного питания.

Питание можно осуществлять как энтерально, так и парен­терально. Преимуществом энтерального питания перед парен­теральным является меньший риск развития гипергликемии и инфекционных осложнений. Для проведения энтерального питания устанавливают назо - или орогастральный зонд. При неэффективности гастрального варианта питания более 2 сут Устанавливают тонкокишечный зонд. В таких случаях для пи­тания больных используют специальные полуэлементные сме­си. При необходимости длительного энтерального зондового питания более 4 нед возможно наложение гастростомы.

Важно отметить, что раннее начало энтеральной нутритив­ной поддержки является надежной профилактикой возникно­вения стрессорных язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Стресс-язвы являются проявлением острой дисфункции ЦНС, проявляющейся в виде угнетения парасимпатических влия­ний, приводящего к гиперсекреции пепсина и желудочного сока. Риск возникновения стресс-язв особенно велик у паци­ентов с угнетением уровня бодрствования менее 9 баллов по ШКГ. Вероятность возникновения язв также повышается при сочетании острой церебральной недостаточности с дыхатель­ной недостаточностью, коагулопатией, использованием кор­тикостероидов.

Помимо раннего назначения энтерального питания, эф­фективным средством профилактики стресс-язв ЖКТ являет­ся использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Однако применение этих препаратов сопряжено с повышен­ным риском колонизации микроорганизмов в исходно сте­рильном желудке. В настоящее время, помимо блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов (ранитидин по 150 мг внутривенно 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки, фамотидин 40 мг 1 раз в сутки), используют ингибиторы протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в сутки).

При невозможности осуществления или недостаточности энтерального питания проводят частичное или полное парен­теральное питание. По современным представлениям, такое питание в обязательном порядке должно включать комбина­цию растворов глюкозы, аминокислот и жировую эмульсию. Важно знать, что для усвоения 1 г азота необходимо 150 не­белковых ккал. В настоящее время существуют специальные смеси «три в одном», в которых имеется комбинация всех этих компонентов в составе одного пакета (рис. 4.9).

Важной проблемой ИТ больных с острой церебральной не­достаточностью является коррекция уровня глюкозы в плазме крови.

Его повышение — гипергликемия — отмечается у большин­ства больных с ОЦН независимо от наличия предшествующе­го диабета. Этот феномен называют стрессовой гиперглике­мией. Многочисленные исследования показали, что стойкая гипергликемия в остром периоде острого церебрального по­вреждения напрямую связана с тяжестью состояния больного и указывает на неблагоприятный прогноз. Между тем сопо­ставление уровня глюкозы в межклеточной жидкости голов­ного мозга и периферических тканях указывает на саногенетическую природу стрессовой гипергликемии: при умеренной гипергликемии на периферии в головном мозге регистрирует­ся нормогликемическое состояние. Следовательно, коррекцию гипергликемии следует осуществлять с большой осторож­ностью, так как «агрессивная» инсулинотерапия может при­вести к гипогликемии и ухудшить состояние головного мозга.

image128

Рис. 4.9. Мешок трехсекционный со смесями для парентерального питания «три в одном». При разрыве разделительных перегородок все компоненты секций (аминокислоты, глюкоза, жировая эмульсия) перемешиваются, после чего их вводят пациенту.

Гипогликемия оказывает повреждающее действие главным образом на полушария головного мозга, приводя в летальных случаях к их некрозу. Ствол мозга при этом страдает в мень­шей степени. При гипогликемии снижается уровень АТФ и фосфокреатинина, мембраны утрачивают свои насосные ме­ханизмы, нейроны набухают и в какой-то момент теряют спо­собность к восстановлению формы, объема и функций. По своим последствиям гипогликемия превосходит диффузную гипоксию-ишемию. В связи с этим при неизвестном уровне гликемии и угнетенном сознании неизвестной этиологии сле­дует a priori назначать 20—40 мл 40 % раствора глюкозы болюсно внутривенно.

У больных с внутричерепными кровоизлияниями следует стремиться к поддержанию уровня гликемии не выше 10 ммоль/л. Содержание глюкозы в плазме крови 10 ммоль/л и выше оправдывает немедленное введение инсулина 4—8 ЕД подкожно с последующим мониторингом уровня гликемии 4—6 раз в день в течение 2—3 сут. При персистирующей гипергликемии более 8—10 ммоль используют постоянное внут­ривенное введение инсулина.

Инфузию инсулина начинают со скорости 2—4 ЕД/ч. В дальнейшем скорость и дозу вводимого инсулина подбира­ют индивидуально, ориентируясь на уровень гликемии. Для поддержания нормогликемии и максимально раннего отказа от применения инсулина следует ограничить экзогенное вве­дение глюкозы и использовать специальные смеси для энте­рального питания (тип «Диабет»).

У больных с сахарным диабетом типа 2 в острейшем пе­риоде внутричерепного кровоизлияния целесообразно сразу перейти на простой инсулин до стабилизации уровня глике­мии.

У пациентов с сахарным диабетом возврат от инсулинотерапии к предшествующей плановой терапии сахароснижаю­щими препаратами производят по мере стабилизации неврологического дефицита.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Нейрореанимация - Интенсивная терапия - Питание больных с внутричерепными кровоизлияниями