Основной целью нутритивной поддержки больных с внут­ричерепными кровоизлияниями является обеспечение орга­низма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластиче­ского материала (аминокислоты) для компенсации гипермета - болических и гиперкатаболических расстройств.

К дополнительным целям относят:

• предотвращение образования стрессовых язв желудочно - кишечного тракта;

• профилактику бактериальной транслокации из кишечника;

• иммунокоррекцию.

У всех пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, возникает синдром гиперкатаболизма — гиперметаболизма, который характеризу­ется дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм - катаболизм». Они выражаются в увеличении потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте энерго­потребности, развитии патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам. В результате у больных формируется выраженная белково-энергетическая недостаточность.

Основным показателем выраженности катаболической ре­акции является суточная экскреция азота с мочой:

• менее 5 г незначительный катаболизм;

• 5-10 г —умеренно выраженный катаболизм;

• более 10 г — выраженный катаболизм.

Основным принципом нутритивной поддержки больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критиче­ском состоянии, является обеспечение ранней нутритивной поддержки, соответствующей пластическим и энергетическим потребностям организма больного. Поступление питательных веществ в составе сбалансированных по калорийности и со­держанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилита­цию больных.

 

Показаниями к проведению нутритивной поддержки v боль­ных с ОЦН являются:

• уровень бодрствования менее 13 баллов по ШКГ:

• продленная ИВЛ более 24 ч;

• бульбарный синдром (нарушение глотания, не позво­ляющее адекватно питаться);

• качественные изменения сознания — психомоторное возбуждение, негативизм, "лобная" психика;

• вегетативное состояние; '

• рвота и тошнота как проявление церебральной недоста­точности при внутричерепной гипертензии, менингеаль - ном синдроме;

• выраженная астения, не позволяющая адекватно само­стоятельно питаться;

• неадекватное самостоятельное питание — менее 30 % от потребности в жидкости и белке;

• гипопротеинемия менее 60 г/л и(или) гипоальбуминемия менее 30 г/л.

Энергетические потребности больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, составляют 20—25 ккал/кг массы тела в сутки. Однако у части пациентов энергопотребность повышается и составляет 25—35 ккал/кг. Для точной оценки энергопотребности больных используют метод непрямой ка­лориметрии (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Прибор для не­прямой калориметрии.

image126

Данная методика основана на оценке потребления 02 и вы­деления СО-). После определения данных параметров за из­вестный отрезок времени проводят расчет реальной энергопотребности больного, а также респираторный коэффициент. Последний представляет собой отношение выделенного С02 к потребленному 02 и в норме составляет 0,75—0,85. По дина­мике данного показателя можно оценить, какой из субстратов (белки, жиры или углеводы) преимущественно используется организмом в данный момент для обеспечения энергией. При преимущественном расходе углеводов респираторный коэф­фициент повышается, а жиров, наоборот, снижается.

При отсутствии метаболографа энергетические потребно­сти пациентов рассчитывают по формулам. Основной из них является уравнение Харриса—Бенедикта:

Мужчины.

Энергопотребность (ккал/сут) =

= 66,5 + (13,8 х М) + (5 х Р) - (6,8 х В).

Женщины:

Энергопотребность (ккал/сут) =

= 655,1 + (9,6 х М) + (1,8 х Р) - (4,7 х В),

Где М — фактическая масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (г).

Например, у мужчины 40 лет с ростом 180 см и массой тела 80 кг расчетная энергопотребность составляет 66,5 + (13,8 х 80) + (5 х 180) — (6,8 х 40) = 1799 ккал/сут, а у женщины 40 лет с ростом 170 см и массой тела 70 кг расчетная энергопотребность составляет 655,1 + (9,6 х 70) + (1,8 х 170) -(4,7 х 40) = 1445 ккал/сут.

Следует учитывать, что в уравнение Харриса—Бенедикта при различных патологических состояниях необходимо вво­дить специальные коэффициенты: 1,2 —при небольших операциях; 1,6 — при сепсисе; 2,1 — при тяжелых ожогах.

Важно отметить, что расчет энергопотребности по форму­лам часто не отражает реальной ситуации, так как масса тела пациентов варьирует в зависимости от объема жидкости в организме, а во многих отделениях реанимации ее невозможно определить в принципе.

У больных с внутричерепными кровоизлияниями потреб­ность в белке составляет 1—2 г/кг. Для точного расчета анали­зируют баланс азота или концентрацию короткоживущих бел­ков в плазме крови (транстирретин, ретинолсвязывающий бе­лок). Считают, что 1 г выделенного азота соответствует распа­ду 6,25 г белка и 25 г мышечной массы. Необходимо стре­миться к достижению нулевого или положительного азотисто­го баланса.

Баланс азота (г/сут) = введенный белок (г) / 6,25 - — азот мочевины (г) — 4.

Азот мочевины (г/сут) = мочевина (ммоль/сут) х 0,033.

Например, при концентрации мочевины в суточной моче 467 ммоль/л и объеме суточного диуреза 2300 мл общее количество выделенной за сутки мочевины составляет 1074 ммоль. Соответст­венно общее количество выделенного азота составляет: 1074 х 0,033 = 35,4 г. Больному в составе энтерального и паренте­рального питания было введено 134 г белка, что при пересчете со­ставляет 134 / 6,25 = 21,4 г азота. Азотистый баланс больного состав­ляет: 21,4 г (введенный азот) —35,4 г (азот мочевины)—4 г (азот внепочечных потерь) = — 18 г азота, что соответствует распаду 450 г мышечной массы. Таким образом, у больного выраженный синдром гиперкатаболизма и объем вводимого белка недостаточен. Он может быть увеличен за счет назначения специальных высокобелковых сме­сей для энтерального питания или увеличения объема парентераль­ного питания.

Питание можно осуществлять как энтерально, так и парен­терально. Преимуществом энтерального питания перед парен­теральным является меньший риск развития гипергликемии и инфекционных осложнений. Для проведения энтерального питания устанавливают назо - или орогастральный зонд. При неэффективности гастрального варианта питания более 2 сут Устанавливают тонкокишечный зонд. В таких случаях для пи­тания больных используют специальные полуэлементные сме­си. При необходимости длительного энтерального зондового питания более 4 нед возможно наложение гастростомы.

Важно отметить, что раннее начало энтеральной нутритив­ной поддержки является надежной профилактикой возникно­вения стрессорных язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Стресс-язвы являются проявлением острой дисфункции ЦНС, проявляющейся в виде угнетения парасимпатических влия­ний, приводящего к гиперсекреции пепсина и желудочного сока. Риск возникновения стресс-язв особенно велик у паци­ентов с угнетением уровня бодрствования менее 9 баллов по ШКГ. Вероятность возникновения язв также повышается при сочетании острой церебральной недостаточности с дыхатель­ной недостаточностью, коагулопатией, использованием кор­тикостероидов.

Помимо раннего назначения энтерального питания, эф­фективным средством профилактики стресс-язв ЖКТ являет­ся использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Однако применение этих препаратов сопряжено с повышен­ным риском колонизации микроорганизмов в исходно сте­рильном желудке. В настоящее время, помимо блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов (ранитидин по 150 мг внутривенно 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки, фамотидин 40 мг 1 раз в сутки), используют ингибиторы протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в сутки).

При невозможности осуществления или недостаточности энтерального питания проводят частичное или полное парен­теральное питание. По современным представлениям, такое питание в обязательном порядке должно включать комбина­цию растворов глюкозы, аминокислот и жировую эмульсию. Важно знать, что для усвоения 1 г азота необходимо 150 не­белковых ккал. В настоящее время существуют специальные смеси «три в одном», в которых имеется комбинация всех этих компонентов в составе одного пакета (рис. 4.9).

Важной проблемой ИТ больных с острой церебральной не­достаточностью является коррекция уровня глюкозы в плазме крови.

Его повышение — гипергликемия — отмечается у большин­ства больных с ОЦН независимо от наличия предшествующе­го диабета. Этот феномен называют стрессовой гиперглике­мией. Многочисленные исследования показали, что стойкая гипергликемия в остром периоде острого церебрального по­вреждения напрямую связана с тяжестью состояния больного и указывает на неблагоприятный прогноз. Между тем сопо­ставление уровня глюкозы в межклеточной жидкости голов­ного мозга и периферических тканях указывает на саногенетическую природу стрессовой гипергликемии: при умеренной гипергликемии на периферии в головном мозге регистрирует­ся нормогликемическое состояние. Следовательно, коррекцию гипергликемии следует осуществлять с большой осторож­ностью, так как «агрессивная» инсулинотерапия может при­вести к гипогликемии и ухудшить состояние головного мозга.

image128

Рис. 4.9. Мешок трехсекционный со смесями для парентерального питания «три в одном». При разрыве разделительных перегородок все компоненты секций (аминокислоты, глюкоза, жировая эмульсия) перемешиваются, после чего их вводят пациенту.

Гипогликемия оказывает повреждающее действие главным образом на полушария головного мозга, приводя в летальных случаях к их некрозу. Ствол мозга при этом страдает в мень­шей степени. При гипогликемии снижается уровень АТФ и фосфокреатинина, мембраны утрачивают свои насосные ме­ханизмы, нейроны набухают и в какой-то момент теряют спо­собность к восстановлению формы, объема и функций. По своим последствиям гипогликемия превосходит диффузную гипоксию-ишемию. В связи с этим при неизвестном уровне гликемии и угнетенном сознании неизвестной этиологии сле­дует a priori назначать 20—40 мл 40 % раствора глюкозы болюсно внутривенно.

У больных с внутричерепными кровоизлияниями следует стремиться к поддержанию уровня гликемии не выше 10 ммоль/л. Содержание глюкозы в плазме крови 10 ммоль/л и выше оправдывает немедленное введение инсулина 4—8 ЕД подкожно с последующим мониторингом уровня гликемии 4—6 раз в день в течение 2—3 сут. При персистирующей гипергликемии более 8—10 ммоль используют постоянное внут­ривенное введение инсулина.

Инфузию инсулина начинают со скорости 2—4 ЕД/ч. В дальнейшем скорость и дозу вводимого инсулина подбира­ют индивидуально, ориентируясь на уровень гликемии. Для поддержания нормогликемии и максимально раннего отказа от применения инсулина следует ограничить экзогенное вве­дение глюкозы и использовать специальные смеси для энте­рального питания (тип «Диабет»).

У больных с сахарным диабетом типа 2 в острейшем пе­риоде внутричерепного кровоизлияния целесообразно сразу перейти на простой инсулин до стабилизации уровня глике­мии.

У пациентов с сахарным диабетом возврат от инсулинотерапии к предшествующей плановой терапии сахароснижаю­щими препаратами производят по мере стабилизации неврологического дефицита.

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Нейрореанимация - Интенсивная терапия - Питание больных с внутричерепными кровоизлияниями